凝血相关指标对慢性阻塞性肺疾病急性加重期继发肺动脉高压的意义

康俊辉

(襄阳市第一人民医院检验科,湖北襄阳 441000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)发病机制尚不明确，多认为与气道炎性反应密切相关，其病死率较高[1]。临床上AECOPD多出现凝血功能障碍，增加肺血管微血栓栓塞发生风险，促使肺动脉高压(PH)出现，加重病情[2-3]。PH为AECOPD的一种严重并发症，被认为是该疾病发展至肺源性心脏病的重要步骤，与患者预后密切相关[4]。因此，早期诊治PH对AECOPD预后改善至关重要。AECOPD合并PH患者的长期慢性缺氧状态会导致代偿性骨髓红细胞过度增生，致使血液黏度增大，伴血管内皮损伤，最终凝血系统、纤溶系统失衡，表现出高凝、血栓前状态。关于AECOPD合并PH患者凝血或纤溶系统的指标变化已受到临床研究者的高度关注。本研究主要分析了AECOPD患者凝血相关指标的变化及其与PH的关系，旨在为疾病临床诊治、预后改善提供重要参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015年1月至2017年1月收治的AECOPD患者124例(AECOPD组)为研究对象，男75例，女49例；年龄52～86岁，平均(70.00±2.61)岁。另外，选取选取同期体检健康者50例作为对照组，男30例，女20例；年龄52～80，平均(70.03±3.75)岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)均符合AECOPD相关诊断标准[5]，且经临床症状、X线胸片、肺功能等综合检查确诊；(2)近期(1个月内)无抗凝药物干预史；(3)均配合完成相关检查；(4)相关资料完整。排除标准：(1)肝肾功能严重障碍；(2)恶性肿瘤、原发性PH；(3)血栓栓塞性疾病等患者；(4)血液病等可能影响机体凝血功能相关疾病；(5)合并严重呼吸衰竭者；(6)相关资料不全者。

1.3方法

1.3.1凝血相关指标测定 AECOPD患者入院第2天，对照组人群体检当日均空腹抽取肘静脉血5 mL，置入含有3.8%枸缘酸钠0.2 mL的抗凝试管中混合均匀，以3 000 r/min转速离心，离心10 min，血浆分离后保存在冰箱中待测，120 min内完成。通过自动血凝仪测定凝血4项指标——凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)；经由免疫比浊法测定血浆D-二聚体水平。正常参考值：PT 11～14 s；TT 12～16 s；APTT 25～37 s；FIB 2～4 g/L；D-二聚体<200 μg/L。

1.3.2肺动脉收缩压(PASP)测定 AECOPD患者入院第2天通过超声心动图检测，根据检查结果将患者分为正常组(PASP≤30 mm Hg)、轻度(PASP为>30～50 mm Hg)、中度(PASP为>50～70 mm Hg)及重度PH(PASP>70 mm Hg)组，对各组凝血相关指标分析，并观察统计各组预后(病死率)。

2 结 果

2.1AECOPD凝血相关指标情况 AECOPD组APTT较对照组延长，FIB、D-二聚体水平较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组PT、TT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组凝血相关指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2根据PASP测定及分组 124例AECOPD患者中肺动脉压力正常40例(正常组)，轻度PH有30例(轻度PH组)，中度PH有29例(中度PH组)，重度PH有25例(重度PH组)。4组患者性别、年龄、病程相匹配，有可比性，见表2。

2.3PH不同程度患者凝血相关指标情况 AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，而FIB、D-二聚体水平比较差异有统计学意义(P<0.05)；中度、重度PH组患者FIB、D-二聚体水平均高于正常组和轻度PH组(P<0.05)；重度PH组患者D-二聚体水平高于中度PH组(P<0.05)。见表3。

2.4PH不同程度患者预后情况 AECOPD合并不同程度PH患者病死率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；中度、重度PH组病死率高于正常组(P<0.05)；重度PH组病死率高于轻度PH组(P<0.05)。见表4。

表2 4组AECOPD患者基线资料比较

表3 AECOPD合并不同程度PH患者凝血相关指标比较

注：与正常组比较,*P<0.05；与轻度PH组比较,#P<0.05；与中度PH组比较,△P<0.05

表4 AECOPD合并不同程度PH患者预后比较[n(%)]

注：与正常组比较,*P<0.05；与轻度PH组比较,#P<0.05

3 讨 论

AECOPD发病急且进展快，患者多需长时间卧床，致使静脉回流异常，增加静脉血栓栓塞发生风险。同时AECOPD气道炎性反应、肺功能降低等导致机体长时间缺氧，致使红细胞计数上升，血液黏度增加，加上感染的影响[6-7]，易损伤血管内皮细胞，造成凝血、纤溶系统异常，进而导致机体高凝，进一步促进肺血栓栓塞发生，导致患者死亡[8-9]。为此，加强AECOPD患者凝血功能监测至关重要。

临床常通过凝血四项指标评价机体凝血功能，其中PT主要用于反映外源性凝血功能，FIB缺乏时PT延长，而血液高凝、血栓形成时PT缩短；TT指的是FIB转变成纤维蛋白所需时间，能反映血浆FIB水平及肝素样物质水平，血浆FIB水平上升、肝素样物质减少时TT缩短，反之则延长，通常大于3 s为TT延长；APTT能反映内源性凝血功能，血液高凝、血栓形成时APTT缩短；FIB主要由肝脏分泌而成，血浆中其水平相比其他凝血蛋白高，在凝血过程中发挥重要作用。另外，D-二聚体反映凝血、纤溶系统功能的敏感度高，主要由交联纤维蛋白(纤溶酶作用)产生，被认为是评价血液高凝、血栓形成的重要标志性指标之一。

本研究显示，相较于健康人群，AECOPD患者APTT延长，FIB、D-二聚体水平升高，与陈昌枝等[10]的研究结果相符，而PT、TT比较无明显差异，与谭江峡[11]的研究结果不相符，这可能与AECOPD患者严重程度不同、检测水平不同等有关。但在FIB、D-二聚体方面的结果一致，提示FIB、D-二聚体比PT、TT在反映机体凝血状态方面的敏感度更高。因此，笔者推断AECOPD患者可能存在血液高凝，这可能与AECOPD患者长时间卧床、长期缺氧、感染等致使血液黏度增加、清除血浆凝血因子能力减弱、纤溶酶增加等有关。

有研究发现，AECOPD并发PH主要由疾病血栓前状态致使肺微小动脉血栓形成引起[12]，表现为D-二聚体水平明显上升，血气指标异常。本研究显示，AECOPD合并不同程度PH患者PT、TT、APTT比较无明显差异，而在FIB、D-二聚体水平方面差异明显，与金丛等[13]研究结果相符。提示PT、TT、APTT难以反映AECOPD患者的血栓前状态，而中、重度PH患者FIB、D-二聚体水平明显高于健康人群和轻度PH患者，可见FIB、D-二聚体可用于反映机体血栓前状态，AECOPD合并PH患者可能处于血液高凝状态。分析其原因：AECOPD合并HP后机体凝血酶水平进一步增高，从而激活机体凝血系统，进而导致机体高凝，促肺小动脉血栓形成[14]，FIB、D-二聚体水平异常升高。另外，本研究还发现，合并PH是导致AECOPD患者死亡的高危因素。相较于肺动脉压正常患者，合并中、重度PH患者病死率明显更高，而且重度PH患者病死率比轻度PH高，与万自芬等[15]的研究结果基本相符。

4 结 论

AECOPD患者多出现血栓前状态，而PH是导致患者死亡的主要原因之一。因此，加强FIB、D-二聚体等相关凝血指标检测对AECOPD及其合并PH的诊断、治疗及预后评估有重要意义。