不同手术入路在甲状腺切除术中效果对比

对于外科甲状腺疾病的治疗中，以手术切除为主要治疗原则[1-2]。常规的开放式手术治疗虽然能够达到完整的手术切除，但由于手术的创伤性较大，患者的预后效果较差。腹腔镜手术在甲状腺切除术中的应用逐渐增多，并具有创伤性小、并发症少、术后恢复快等优点，逐步在临床上推行[3]。而甲状腺切除术患者以女性居多，对术后的美容效果要求较高，在保证手术切除效果的同时，如何减少手术瘢痕大小，提高患者的美容学要求，也是临床医师需要考虑的问题[4]。在腔镜手术中根据手术入路的不同分为多种形式，且不同的手术入路对患者手术效果的影响已成为临床关注的重点，能否通过改变患者手术入路方式以改善患者的美容学效果尚无足够的临床证据[5-6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年7月—2018年7月在我院进行甲状腺切除术的90例患者为研究对象，纳入标准[7-8]：（1）患者经诊断确诊为甲状腺疾病；（2）患者具有甲状腺切除术的手术指征，能够耐受本研究的手术治疗方式；（3）患者签署知情同意书，研究方案经医院伦理学委员会批准。排除标准：（1）患者有凝血功能障碍、肝肾功能不全等手术禁忌证；（2）患者术后出现严重的并发症，转入其他科室治疗的患者；（3）有甲状腺手术史的患者。上述患者按手术入路方式不同分为全乳晕组和胸乳组，每组患者各45例。两组患者一般资料比较差异不具统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法

全乳晕组患者采用腹腔镜下全乳晕入路手术切除，具体方法为：患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，在患者的左右侧乳晕处采用注水针进行穿刺至胸骨，然后注入去甲肾上腺素1 mg加入到250 mL生理盐水中，在左侧乳晕1点、10点处分别做长度为1.5 cm观察孔置入10 mm Trocar，0.5 cm的弧形切口，在右侧乳晕1点处作长度为0.5 cm切口，分别为主、副操作孔，分别置入5 mm Trocar。然后分别置入腔镜、超声刀、抓钳，并建立气腹，压力10～12 mmHg。然后沿患者颈前肌群浅面游离皮瓣至胸锁乳突肌外缘及甲状软骨下缘，然后纵形切开颈白线，游离颈前肌群、甲状腺前方的间隙，采用超声刀行甲状腺切除，术中注意保护患者的甲状旁腺、喉返神经。然后以生理盐水冲洗创面，无明显出血后，退镜留置引流导管，然后缝合各切口。

胸乳组患者采用腹腔镜下胸乳入路手术切除，具体方法为：患者取仰卧位，行气管插管全身麻醉，在患者的双侧乳晕分别做1.0 cm的弧形切口，分别为观察孔和副操作孔，在双侧乳晕连接中点做1.0 cm弧形切口，为主操作孔，上述三个切口分别置入腔镜、超声刀和抓钳。建立气腹，压力10～12 mmHg。然后沿患者颈前肌群浅面游离皮瓣至胸锁乳突肌外缘及甲状软骨下缘，然后纵形切开颈白线，游离颈前肌群、甲状腺前方的间隙，采用超声刀行甲状腺切除，术中注意保护患者的甲状旁腺、喉返神经。然后以生理盐水冲洗创面，无明显出血后，退镜留置引流导管，然后缝合各切口。

表1 两组患者基线资料比较

1.3 评价方法

对两组患者的手术进行情况包括切口长度、手术时间、术中失血量、术后住院时间等进行统计对比。并对两组患者术后的并发症进行记录比较。采用生活质量问卷调查表对两组患者的心理功能、躯体功能、社交功能、日常活动等评分比较，每项功能满分100分，得分越高说明患组者的生活质量越好。于出院时对两组患者的护理满意度进行统计对比，满意度分为非常满意、满意、一般和不满意四个等级，总满意度=（非常满意+满意+一般）×100%。

1.4 统计学方法

数据处理借助SPSS22.0完成，计数、计量资料分别采用[n（%）]、（±s）表示，组间分别采用χ2检验、t检验，当P＜0.05时可判断组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术进行情况比较

两组患者在切口长度、手术时间、术中失血量、术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者并发症发生率比较

全乳晕组并发症发生率为8.89%（4/45），胸乳组并发症发生率为15.56%（7/45） （P＞0.05），见表3。

2.3 两组患者生活质量评分比较

全乳晕组生活质量各项评分均高于胸乳组患者，见表4。

2.4 两组患者满意度比较

全乳晕组总满意度为93.33%（42/45），高于胸乳组的总满意度77.78%（35/45） （P＜0.05），见表5。

3 讨论

随着微创手术的普遍推广，腔镜下甲状腺切除术的应用逐渐增多，可显著改善传统手术的不足[9]。近些年腔镜下微创甲状腺切除术临床认可度不断提高，促进了手术入路方式的发展，包括完全乳晕入路、胸乳入路、胸骨切迹入路、颈部入路、腋窝入路、锁骨下入路、口腔前庭入路、胸腋入路等[10]。上述各种手术入路中，胸骨切迹入路、颈部入路手术体现在操作空间狭小，暴露较差，术后瘢痕明显；而腋窝入路、锁骨下入路虽然切口较小且隐蔽，但操作较复杂，手术切除效果难以保证，在双侧切除术受限制明显[11]。以完全乳晕入路、胸乳入路两组手术入路方式应用最多。对于这两组入路形式间效果的比较也是当前临床关注的重点[12]。

表2 两组患者手术进行情况比较（±s）

表2 两组患者手术进行情况比较（±s）

全乳晕组 45 1.98±0.64 58.98±10.29 20.34±5.46 5.97±1.78胸乳组 45 2.18±0.75 55.19±10.24 18.98±5.13 5.56±1.85 t值 - 1.361 1.751 1.218 1.071 P值 - 0.177 0.083 0.227 0.287

表3 两组患者并发症发生率比较[例（%）]

表4 两组患者生活质量评分比较（±s）

表4 两组患者生活质量评分比较（±s）

注：与术前比较，＊P＜0.05

全乳晕组 45 59.11±9.89 82.44±9.78＊ 60.35±9.56 87.61±9.67＊ 61.63±9.32 85.14±9.32＊ 58.78±9.86 82.97±9.50＊胸乳组 45 60.09±9.78 75.46±9.48＊ 59.12±10.61 81.05±9.83＊ 60.45±9.34 76.45±9.26＊ 57.56±9.52 75.67±9.41＊t值 - 0.473 3.438 0.578 3.191 0.600 4.437 0.499 3.662 P值 - 0.638 0.001 0.565 0.002 0.550 0.000 0.619 0.000

表5 两组患者护理满意度对比[例（%）]

在本研究中，对比了全乳晕入路、胸乳入路的手术效果。在手术进行情况及安全性比较中，两组患者在切口长度、手术时间、术中失血量、术后住院时间、并发症发生率等比较无差异。但是在患者术后的生活质量、患者满意度比较中，全乳晕入路组患者均优于胸乳入路组患者。这是因为胸乳入路组患者在手术过程中受到解剖学因素的影响，即患者的胸骨区皮下组织较致密，术后易出现手术切口处的瘢痕挛缩或增生，切口处瘢痕疙瘩较为明显，并可能出现术口处的痛痒感，对患者尤其是年轻女性患者术后恢复效果的影响较大，并且增生、挛缩的术口瘢痕难以满足患者的美容要求[13]。因此，对于此类患者术后的生活质量心理功能、躯体功能、社交功能、日常活动及手术满意度均较为一般。而完全乳晕手术入路患者，由于手术过程中的切口均隐蔽在患者乳晕处，患者手术切口瘢痕增生挛缩现象不明显，美容学效果较为满意。对于女性患者而言，由于乳房皮肤松弛度高，乳晕较大，对术口瘢痕的隐蔽性更好。并且可通过牵拉增加Trocar间的距离，减少手术器械间的碰撞，手术操作简便，保证了手术切除效果，且具有更佳的手术满意度。在当前的甲状腺切除术中，完全乳晕入路具有最好的美容效果，且手术的安全性和效果也有保障。但在手术入路选择中，应结合患者自身情况合理选择，切不可为了追求美容效果而忽视手术效果，并增加手术风险。

综上所述，与胸乳入路腔镜下甲状腺切除术相比，经全乳晕入路手术能够获得更好的手术效果，患者术后美容效果得到改善。