5例连续血液净化治疗中并发高血压患儿的护理体会

张书雅 祝融（通讯作者） 杨瑶 王英

（成都市妇女儿童中心医院小儿肾脏内科 四川 成都 610091）

连续性血液净化治疗时血流动力学稳定，能连续清除体内多余的容量、溶质、大量的中小分子、炎症介质，并能纠正水、电解质紊乱及炎症性介质内环境紊乱，已成为危重症患儿救治的有效方法[1]。目前广泛应用于肾功能不全、急慢性肾功能衰竭的病人。临床进行连续血液净化的患儿病情较重，病程发展较快，儿童是一个特殊的群体，治疗过程中，当血压升高时，由于患儿年龄较小、其表达能力较差、不配合治疗、治疗时间较长等因素，可能导致心脑血管意外的发生，造成血液净化治疗的中断，严重者可引发高血压脑病，甚至危及患儿生命。有研究[1-5]表明，引起连续性血液净化患儿血压升高的因素包括水钠潴留、神经、体液的因素、细胞内游离钙的增加、血容量增加、交感神经系统兴奋、降压药物被清除等。因此，在血液净化治疗的过程中，观察其血压变化规律，提出有效的护理措施，是保障患者生命的重要环节。本研究通过收集2016年6月-2016年12月我科血液净化室5例在连续床旁血液净化治疗中并发高血压的患儿，考虑高血压的影响因素，针对5例患儿的临床表现，对高血压患儿连续性血液净化治疗的护理体会总结如下。

1.临床资料

5例并发高血压的患儿中，最大年龄13岁，最小年龄7岁，男3名，女2名，体重25～56kg，平均体重34.28±12.08kg；选用金宝CRRT机，根据体重选择F100或F60的管路；模式均为CVVHDF，平均每次治疗时间为8.12±1.54小时，血流量为3-5ml/kg。5例高血压患儿均有水钠储溜、心包积液的表现，体重增加超过干体重的10%。上机前收缩压波动在100～135mmHg，舒张压为70～105mmHg，上机后均出现血压升高，平均血压波动在135～165/95～125mmHg，连续血液净化治疗时并发高血压的临床症状，见表。

表 连续血液净化治疗时并发高血压的临床症状

2.结果

5名患儿平均血压控制在100～135/70～105mmHg，连续性血液净化治疗顺利进行，患儿均好转出院。

3.护理

3.1 治疗前的护理评估

进行连续血液净化之前，应评估患儿的生命体征，了解患儿全身水肿情况及24小时的出入量和体重，并评估近24小时动态血压监测情况。高血压的最主要治疗手段是口服药物治疗，高血压患儿服药种类较多，有些患儿平时血压较难控制，需要服2种以上降压药物，才能将血压控制在正常范围内。在连续血液净化的治疗过程中，由于治疗时间长，体内降压药物被透出，就能引起高血压反跳的现象。因此，上机前应充分了解患儿血压和用药情况。

3.2 治疗中的监护

3.2.1 一般护理 连续血液净化的患儿执行特级护理，单间收治，治疗过程中保证周围环境安静、舒适，床铺清洁整洁。当患儿自诉头痛，出现恶心、呕吐的症状时，立即通知医生，采取头高足低位，头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，观察呕吐物的性质和量，根据患儿头痛的性质进行疼痛评分，嘱其绝对安静休息，尽量减少变换姿势的次数，分散患儿注意力[2]。同时因为患儿舒适度的改变，要固定好留置导管，保证血管通路的通畅，观察留置导管处有无渗血，导管安置是否妥当，有无扭曲或折叠，患儿年龄较小者，配合度不高者，需用床档加以保护，以防坠床。此外连续血液净化治疗时，参与体外循环血容量较多，若在血液净化的过程中发生高血压危象，表现为剧烈头痛，伴有恶心呕吐，烦躁不安，心悸、多汗、口干等。护理人员应立即报告医生，给予有效降压药物，并增加测血压的频次。

3.2.2 生命体征的监护 在连续血液净化过程中护士要密切观察患儿生命体征的变化，使用心电监护仪，每小时测量生命体征1次，准确记录出入量，尤其要注意观察患儿的面色、心率、血压的变化及血流量、末梢循环情况，发现异常及时报告医生处理。患儿年龄小，往往对不良反应敏感度较低，不能做到出现不适时及时告知医护人员，应经常询问患儿有无头痛、头晕和恶心等不适。因此护理人员要有高度的责任心，及早发现一些不良反应的早期征象[3]，及时处理。如果患儿高血压危象症状明显，精神紧张可适当遵医嘱应用镇静剂，提前结束血液净化治疗，本次研究中5例患儿未发生上述情况。

3.2.3 用药护理 在连续血液净化过程中发生的高血压原因较为复杂，本次研究中有3例患儿出现血压升高，收缩压达到148～151mmHg，2例患儿收缩压分别为155mmHg、159mmHg，轻度高血压者遵医嘱口服卡托普利，中度2例患儿给予卡托普利和硝苯地平片。卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），为血液净化过程中常用的首选降压药，服药以后观察患儿有无咳嗽，治疗的过程中监测电解质情况，血钾有无升高[4]。硝苯地平片为钙拮抗剂，本品口服后吸收迅速，服用以后要观察患儿有无出现心动过速、面部发红、头痛等副作用。对于顽固高血压者，口服降压药效果差的患儿可用硝普钠静脉泵入，硝普钠是一种速效和短时间作用的血管扩张剂。在输注的过程中遮光保护，选择较粗、不影响肢体活动的血管，护理人员加强巡视，确保微量泵正常工作，观察患儿是否发生神色变化，包括面色惨白、头晕、出冷汗症状等，一旦出现上述症状，则需立即通知医生，降低泵入速度或停止泵入，并严密守候患儿。同时严密监控患儿血压水平，在泵入30min内，每隔5～10分钟对患儿进行一次血压监测，以查看血压下降是否合理，以后每30min对患儿进行一次血压监测，预防血压下降速度过快而出现低血压。本文5例患儿通过药物控制，血压均有所下降。

3.2.4 控制水钠摄入量 这5例患儿其肾脏功能减弱，尿肌酐为208～319umol/24h，几乎不能排尿或24小时尿量明显减少，因此，患儿通过饮食、输液等进入体内的液体，，都存留在体内没有排出，导致全身水肿。当血液净化初期，透析不够充分，超滤还不足时，体内水分潴留过多，血容量增加，而没有相应增加超滤量，几乎不可避免地发生了高血压。护理人员准确记录每小时出入液量及超滤量[5]，根据病情维持体液平衡，儿童每小时脱水量为3～5ml/kg，连续脱水可迅速有效的排除患儿体内的细胞外液，对血压的控制力更好，所以对出现明显水肿、少尿以及体重明显增加者要给予加强每小时超滤的脱水量。并且治疗过程中要提高连续血液净化的质量，每小时检查CRRT机的工作状态，严密观察动静脉压力、跨膜压，判断机器运转的状态，并及时给予相应的处理。

3.2.5 饮食指导

连续性血液净化病人多存在营养不良[3]，病人连续血液净化过程中会丢失大量蛋白质、氨基酸、维生素和微量元素，护理人员要掌握患儿每天的进水量和进食量，而且要控制好每一餐的进水和进食量。要根据患儿的体重、透析的时间以及个人口味的喜好，确定个体化的饮食标准。同时告知患儿家长日常的盐摄入量应为3～5g，严格控制液体的摄入量。养成良好的饮食习惯，避免暴饮暴食，注意饮食结构，减少胆固醇的摄入量，多食用高膳食纤维的食物。本文是否有患儿出现营养不良，建议在此处予以说明。

3.2.6 心理护理 对患儿及家属讲解情绪因素对血压水平的影响，使患儿注意保持情绪的稳定。由于进行床旁血液净化治疗的患儿病情较重，并发症多，病情复杂变化快，连续血液净化时的不舒适感，治疗时间比较长，长期保持一个体位，治疗过程中没有家长的陪伴等，这些往往会使患儿产生恐惧、紧张、焦虑情绪，导致交感神经兴奋，外周血管收缩等而引发高血压。护理人员工作要格外专心致志，需具备专业的技术和熟练的操作技能，用温柔的言语来缓解患儿恐惧、紧张的心理，努力成为他们的朋友，争取患儿的信任和配合。

4.小结

连续血液净化时血压升高有很多原因，只有护理人员工作中细心观察，发现问题及时报告，遵医嘱对症处理，并采取有效的护理措施，才能避免不良事件的发生，保证血液净化治疗顺利进行，保障患儿生命安全，达到预期治疗目的。