个性化延续护理模式对社区脑卒中恢复期患者的效果分析

杨娟 陈丽（通讯作者）朱琴

（上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心 上海 200052）

脑卒中（stroke）是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，又称为“中风”、“脑血管意外”。近年来随着我国人口老龄化进程的加速，脑卒中的发病率呈明显上升趋势，我国居民发病率为120-180/10万[1]。由于脑卒中具有发病率高、复发率高、致残率高、病死率高等特点[2]。脑卒中成为威胁人们生命和健康的常见慢性疾病之一[3]。由于我国医疗资源有限，多数患者急性期在医院治疗后，待病情平稳后便开始出院居家照护。以致家庭成为脑卒中患者最主要也是最重要的康复场所，家庭成员也成为了最主要的照顾者和康复支持者，脑卒中患者出院后，由于部分病人及家属忽视康复治疗，缺乏康复知识和技能，让患者未能得到专业的康复治疗，致使患者错过最佳康复时机，导致患者致残、致畸，这给家庭及社会带来了一定的经济负担和精神负担[4-5]。因此脑卒中的康复治疗及预后，便成了社会广泛关注。社区在脑卒中幸存者二级预防中有着重要的作用，特别是在脑卒中防治过程中，由于多数二、三级医院只承担一个急性期的治疗任务，大量重要的二级预防任务，就交由社区承担。本研究通过为社区脑卒中患者在常规随访的基础上提供个性化的延续护理模式干预，来改善脑卒中恢复期患者的日常生活能力以此提高生活质量。

1.资料与方法

1.1 一般资料

抽取2017年1-12月我社区辖区范围内脑卒中急性期出院后居家照护患者72例，作为研究对象，所有患者满足《中国血管疾病防治指南》中的相关诊断标准，并由MRI和（或）CT检测确诊。纳入标准：①长期居住于本辖区内（6个月以上长期居住）。②患者年龄≤79岁。③发病时间≤6个月。排除标准：①既往患者有精神病史；②存在影响脑部功能的慢性疾病如帕金森病、多系统变性或阿尔海默病等；③合并心、肺或肾病等重要系统严重功能衰竭的患者；④近期正在参与类似随访干预研究患者。⑤不配合患者。按照随机数字方法将患者分为观察组（n=36）与对照组（n=36）。观察组36例，男20例，女16例；年龄为62～79岁，平均年龄为（71.8±3.21）岁。对照组36例，男性18例，女性18例；年龄为63～78岁，平均年龄为（72.1±3.42）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规护理，电话随访。随访内容为脑卒中康复锻炼宣教、定期血压检测、饮食指导、心理健康指导、并发症预防知识的宣教。

1.2.2 观察组观察组除了给予常规电话随访外，再给予为期6个月的1对X的个性化延续护理干预，具体方法和内容如下：①成立延续护理团队：共12名成员，其中家庭医生2名、康复师2名、中医医生1名、营养师1名、心理咨询师1名（兼）、社区护士5名。②人员培训：小组人员经过康复技能、护理技能、中医知识、营养和心理辅导等知识培训。③团队负责人对脑卒中患者进行建档分组：对每名患者建立健康档案，并给予1对X（1名护士、1名康复师、1名家庭医生、1名中医医生、1名营养师、1名心理咨询师）的管理，社区护士担任组长。④评估制定护理方案：护士和康复师通过定期（1个月、第3个月、第6个月）上门评估，小组讨论，制定延续护理方案。⑤随访管理：护士通过定期上门随访管理（前三个月每2周1次，后三个月每月1次），对脑卒中患者按计划指导督促患者康复训练；教会患者及家属居家护理的方法和技巧；对患者进行血压检测指导、饮食指导、心理健康指导、并发症预防知识的宣教。每次随访时间20～30分钟，并做好记录。

1.3 观察指标

采用日常生活能力（ADL）评定，Barthel指数量表，该量表是目前应用最广泛的评价卒中后患者生活自理能力的量表[6]，共10项内容，根据是否需要帮助及帮助的程度，分为0、5、10、15四个等级，总分100分，得分越高表示自理能力越强。比较两组患者护理后生活质量。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

观察组患者干预后1个月、3个月、6个月的日常生活能力评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表。

表 两组患者日常生活能力评分比较（±s，分）

表 两组患者日常生活能力评分比较（±s，分）

组别例数干预前干预后干预后干预后1个月3个月6个月观察组3634.26±1.0240.22±6.2158.61±8.1166.23±10.11对照组3634.32±1.0438.11±6.3851.26±8.9255.82±9.81 t-0.292.212.343.02 P-＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

3.讨论

脑卒中的愈后治疗是一个漫长的过程，许多患者需要长期住院护理甚至终身家庭护理康复，而目前我国的护理模式，住院护理和居家护理没有很好的衔接，致使脑卒中患者出院很难得到较好的护理、康复指导及随访管理。近年来随着社区护理的发展，脑卒中患者的管理必成为社区慢性病管理的重要工作之一。个性化延续护理模式可为社区居家护理和康复提供上门指导及管理，可以增加脑卒中患者及家属康复护理知识，提高脑卒中患者的生活自理能力，改善患者生活质量，促进护患关系的和谐发展，值得在社区脑卒中患者延续护理中推广。