电针足三里、悬钟治疗卒中偏瘫弛缓性足下垂疗效观察

王亚楠,王学新,王鹏,杨琪,王艳雪



电针足三里、悬钟治疗卒中偏瘫弛缓性足下垂疗效观察

王亚楠1,王学新2,王鹏3,杨琪1,王艳雪1

(1.潍坊医学院,潍坊 261053;2.烟台毓璜顶医院,烟台 264000;3.滨州医学院,烟台 264003)

观察电针足三里、悬钟治疗卒中偏瘫弛缓性足下垂的治疗效果。将60例患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组给予神经发育疗法治疗加电针足三里、悬钟穴,对照组仅给予神经发育疗法治疗。治疗前后进行踝关节主动关节活动度测量、Fugl-Meyer下肢运动功能评定、胫前肌表面肌电信号检测以及10 m最大步行速度测试。治疗后两组患者踝关节主动关节活动度、Fugl-Meyer下肢运动功能评分、胫前肌表面肌电信号以及10 m最大步行速度较治疗前有统计学差异(＜0.05),治疗组改善效果较对照组更加显著(＜0.05)。电针足三里、悬钟结合神经发育疗法治疗卒中偏瘫弛缓性足下垂有较好临床效果。

电针;康复;中风后遗症;卒中;足下垂;穴,足三里;穴,悬钟;简式Fugl-Meyer评定量表;踝关节主动关节活动度;胫前肌表面肌电信号;10 m最大步行速度测试

卒中偏瘫弛缓性足下垂是临床常见的卒中后遗症,患者因患侧肢体肌力差,在行走中足背伸无力,致廓清障碍,不能实现正常步态行走[1],存在很大跌倒风险。现今传统中医康复与现代康复技术结合是康复治疗临床常用方案,导师多年来使用电针足三里、悬钟与神经发育疗法技术结合治疗偏瘫弛缓性足下垂[2],获得较好疗效,为进一步验证临床实效,本研究拟通过现代康复评定技术手段,以细化确证其疗效的可靠性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017年7月至2018年4月青岛大学附属烟台毓璜顶医院康复医学科及神经内科收治的卒中偏瘫弛缓性足下垂患者60例,依据入院先后顺序将患者按照随机数字法分为治疗组和对照组,每组30例。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫部位、卒中类型比较差异无统计学意义(＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

依据第四届全国脑血管疾病学术会议制定的诊断标准。经颅脑CT或MRI检查确诊。

1.3 纳入标准

①符合卒中诊断,单侧弛缓性足下垂由卒中引起;②首次患病;③发病时间在1个月以内;④偏瘫侧足下垂踝关节不能进行背伸,肌力2级;⑤胫前肌表面肌电信号检测＜10mV;⑥自愿签定知情同意书并能够完成评定及治疗周期。

1.4 排除标准

①临床生命体征不平稳,伴严重心肺功能、肝肾功能损伤者;②下肢疼痛较重或伴发膝骨关节疾病等影响肢体运动者;③近期服用过镇静药物或者肌肉松弛剂者;④痉挛期偏瘫患者Ashworth分级2级;⑤明显认知功能障碍,简易精神状态评分＜24分者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予康复医学科护理常规及临床药物治疗,包括营养神经、改善循环、控制血压等基础病和其他并发病,采用神经发育疗法包括Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等技术,具体包括牵拉,即治疗师一手掌按压偏瘫侧小腿,另一手置偏瘫侧足跖底前部保持踝关节背屈,腓侧用力大于胫侧;按摩,即治疗师循序按摩偏瘫侧小腿外侧肌肉,由慢到快,由轻到重;刷擦,以手指端对偏瘫侧小腿外侧皮肤快速刷擦,使足部出现反射性足背伸;按压,即用双手拇指对患者第2至第5跖趾关节背侧及趾伸肌腱进行按压,促进反射性足背伸;叩击,即治疗师用指端轻叩击偏瘫侧足部第2至第5跖趾关节背侧部位趾伸肌腱,促使反射性背伸;牵张,即治疗师以适当力度快速按压第2至第5跖趾关节背侧,压向足底并在足跖屈后立即松手,使足踝产生反射性背伸。每日治疗30 min,每周5次,共治疗6周。

2.2 治疗组

在对照组基础上加电针治疗。取患侧足三里、悬钟穴,用毫针针刺,得气后,接上海华谊牌低频电子脉冲仪,采用疏密波,频率为10～20 Hz,电流强度以胫前肌局部肌肉产生收缩且可耐受为度,每次治疗30 min。每周一至五治疗5次,共治疗6周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

由同一测评者在治疗前及治疗6周后进行评定。

3.1.1 Fugl-Meyer下肢运动功能评定

简式Fugl-Meyer评定量表下肢运动功能评定[3],共包含7大项17小项,每项设0、1、2不同等级得分,得分与下肢运动功能正相关。

3.1.2 踝关节主动关节活动度(AROM)测量

嘱患者仰卧位,膝关节屈曲,足踝中立位,以腓骨纵轴线与足外缘第5跖骨延长线交叉处为轴心,以腓骨纵轴为移动臂,测量夹角度数,正常活动角度为0～20°,AROM值与踝关节背屈能力正相关[4]。

3.1.3 胫前肌表面肌电信号(sEMG)检测

使用AM1000 A神经功能重建系统采集患者峰值肌电。患者取仰卧位,下肢屈髋屈膝,足踝中立位,两电极顺胫骨前肌纤维纵轴方向,正极贴于远心端悬钟穴前,负极贴于胫前肌的近心端足三里穴位置,参照电极置于正负极中间,放置前用乙醇擦除油脂。测试前使患者放松并提前熟悉实验过程,使肌电信号保持在基线附近(＜10mV)[5-6],患者在保持屈髋屈膝的同时尽全力进行足踝关节背伸,记录测试的胫骨前肌收缩的最大肌电信号[7-8],反复3次,取其平均值。

3.1.4 10 m最大步行速度测试(10 mMWS)

在标有起止线的10 m区间,嘱患者在避免跌倒前提下行走,可允许在一人少量辅助或使用拐杖辅助情况下,以最大速度走完全程,用秒表记录所需时间,精确至0.1 s,测试3次分别计时,取平均值为其MWS值。若患者在一人少量辅助或使用拐杖辅助下不能实现行走,则MWS值为0。

3.2 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用两独立样本检验,组内比较采用配对样本检验;计数资料采用卡方检验。以＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

两组患者治疗前踝关节主动关节活动度(AROM)、Fugl-Meyer下肢运动功能评分、胫前肌表面肌电信号(sEMG)以及10 m最大步行速度比较差异无统计学意义(＞0.05)。两组患者治疗后Fugl-Meyer下肢运动功能评分、踝关节AROM、胫前肌sEMG较治疗前均有较明显提高(＜0.05),患者足踝背伸水平均有改善;两组治疗后各项指标比较差异均有统计学意义(＜0.05),治疗组改善更显著。详见表2。

表2 两组治疗前后各项评分、测试比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)＜0.05;与对照组比较2)＜0.05

4 讨论

卒中恢复的早中期,根据肢体肌张力表现,分为弛缓型和痉挛型偏瘫[9],弛缓型偏瘫的治疗重点为增强患者肢体肌张力、诱发肢体主动运动以及加强功能训练。近年来,国内外针对卒中偏瘫足下垂对患者步行功能的影响及治疗方法已有众多研究。现代医学的神经发育疗法理论技术在康复治疗中的作用已经得到临床证实并被普遍认可。使用中医传统疗法治疗卒中偏瘫等症状已有两千多年的历史,《黄帝内经》中所说“偏风”“风痱”等即指偏瘫,此后的两千余年时间里,中医临床中使用许多内治法和外治法含针灸疗法、推拿疗法等在临床中治疗中风偏瘫等各类残疾及后遗症并发症。中风偏瘫恢复期患者多气血亏虚[10],据《素问·痿论》:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”故治痿独取阳明,当选取阳明经论治[11],阳明经多气多血,用针刺可以调补气血。目前针对卒中后偏瘫足下垂,中医传统疗法以针刺、穴位按压等方法,取穴以足三阳经为主,主要分布在小腿及足部穴位。电针与康复训练相结合的治疗方案临床应用广泛,但穴位选择还有较多差异。

随着中医康复尤其是针灸学的发展,国际上对针灸的研究集中在针灸的疗效以及穴位是否存在特异性的问题。从针灸循证医学系统评价效果来看,针灸临床有百余种疗效可靠的病种[12],西方许多国家也开始接受中医,给予立法认可中医针灸,纳入医疗保险。在针灸特异性上,脑功能成像是国内外研究的热点,国内外多数研究发现针刺与更多的激活区或更广的负激活区相关,初步明确了穴位存在的特异性。在国内针灸治疗卒中效果得到肯定,而临床选穴、穴位作用规律、组方规律、针灸推拿手法、功法等方面,直接关系到临床疗效的关键性问题,目前有待于进一步系统研究。

关于选穴,《标幽赋》有言“头风头痛,刺申脉与金门;眼痒眼痛,泻光明与地五。中风环跳而宜刺,虚损天枢而可取。”“肩井、曲池甄权刺臂痛而复射;悬钟、环跳,华佗刺躄足而立行。”优选穴位在针刺中更显效力。名老中医吕景山在学术继承“施今墨对药”基础上创立“针灸对穴”之说,亦有对穴取穴及单穴取穴治疗疾病的大量经验研究[13]。针刺治疗卒中后肢体运动障碍效果虽显著,但临床配穴多且重复[14],选取对穴少而精,便于临床应用,笔者经过大量查阅文献,统计分析足三里和悬钟穴治疗偏瘫足下垂的使用频次很高,再结合解剖学、运动医学等现代理论,该对穴在足背伸关键肌群处,本研究将精选优选“足三里、悬钟”对穴,观察其对卒中偏瘫弛缓性足下垂的具体治疗效果。现代医学认为临床选穴不同因穴位所处位置的肌肉与支配神经不同所致。足三里穴所在经络经过胫骨前肌,悬钟穴所在经络经过腓骨长短肌[15],在治疗中可针对性地诱发和促进踝关节背伸。就传统医学理论来说,卒中属中医学“中风”范畴,基本病机为阴阳失调,气血逆乱,病位在心脑,与肝肾密切相关。卒中偏瘫弛缓性足下垂从病机来说属气血亏虚,阴阳失调,足三里穴有较好的调补阴阳、补中益气、通经活络、扶正祛邪效果。悬钟为八脉交会穴中的髓会。髓,骨髓也,骨之精,此指肾气,调补肾气益于卒中患者的恢复及肢体运动功能的增强。该对穴对卒中偏瘫弛缓性足下垂治疗应有较好疗效。故本研究精选优选穴位,对电针足三里-悬钟的治疗效果进行观察,以电针该对穴对卒中所致的偏瘫弛缓性足下垂的作用效果做临床观察,为临床选穴的精准化及其特异性做进一步研究。

本研究结果显示,电针足三里-悬钟对穴结合神经发育疗法方案对卒中偏瘫弛缓性足下垂有较好的治疗效果[16],患者踝关节背伸肌力及行走功能得到明显增强。传统针灸与现代电针的临床应用为现代康复提供了较好的疗效,本研究精简选穴为临床治疗的精准化做出进一步研究。目前卒中后功能障碍的评定以量表多见,主观性较强,而表面肌电、三维步态分析、步行设备等为评估治疗效果提供了依据,但当前研究仍不足。如何量化肌力指标,如何在临床中精准规范治疗方法仍需深入研究。

[1] 励建安,孟殿怀.步态分析的临床应用[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(7):500-503.

[2] 王学新,林发亮,褚文政,等.电针与康复训练手法治疗脑卒中足下垂疗效差异表面肌电分析[J].中国实用医药,2014,9(2):223-224.

[3] 孟殿怀,伊文超,顾昭华,等.功能性电刺激辅助步行设备对脑卒中足下垂患者步态时空参数的影响[J].中国康复医学杂志,2013,28(10):923-928.

[4] Knutson JS, Hansen K, Nagy J,. Contralaterally controlled neuromuscular electrical stimulation for recovery of ankle dorsiflexion: a pilot randomized controlled trial in patients with chronic post-stroke hemiplegia[J]., 2013,92(8): 656-665.

[5] 陈建,李硕,闫成龙.表面肌电生物反馈结合本体感觉神经肌肉促进技术治疗脑卒中患者足下垂的临床观察[J].中国康复医学杂志,2016,31(8):899-902.

[6] 陈曦,王强,张永祥,等.不同次数的功能性电刺激治疗对脑卒中偏瘫患者下肢功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2015,37(6):421-423.

[7] Moon HI, Pyun SB, Tae WS,. Neural substrates of lower extremity motor, balance, and gait function after supratentorial stroke using voxel-based lesion symptom mapping[J]., 2016,58(7):723-731.

[8] Pilkar R, Yarossi M, Nolan KJ. EMG of the tibialis anterior demonstrates a training effect after utilization of a foot drop stimulator[J]., 2014,35 (2):299-305.

[9] 孙远征,姚启凤.拮抗针法配合康复治疗脑梗死后上肢痉挛性偏瘫的临床观察[J].针灸临床杂志,2013, 29(5):36-38.

[10] 陈泽斌,段妍君,袁芳,等.针刺预处理对脑缺血再灌注大鼠中枢下丘脑室旁核ACTH样蛋白表达的影响[J].中国中医药科技,2005,12(6):329-331,327.

[11] 梁莉娜,张亚军,刘永宏.针刺足三阴经配合低频脉冲电疗对脑卒中早期足下垂内翻的疗效观察[J].陕西中医,2016,37(8):1072-1073.

[12] 高树中,杨骏.针灸治疗学[M].北京:中国中医药出版社,2016:25-165.

[13] 吕玉娥,吕运权,吕运东.吕景山对穴[M].北京:人民军医出版社,2011:704-707.

[14] 于洋.针灸推拿联合中医药治疗98例脑卒中偏瘫的临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(38):54, 56.

[15] 毛雅君,励建安,李冰,等.兔骨骼肌运动点与运动终板的形态学研究及临床意义[J].中国康复医学杂志, 2011,26(11):1014-1019.

[16] 姚利民.针刺配合康复治疗对脑卒中早期患者功能恢复的影响[J].中国康复医学杂志,2007,22(4):360- 361.

Observations on the Efficacy of Electroacupuncture at Points Zusanli (ST36) and Xuanzhong (GB39) for Flaccid Foot Drop in Hemiplegic Stroke

-1,-2,3,1,-1.

1.,261053,; 2.,264000,; 3.,264003,

To investigate the efficacy of electroacupuncture at points Zusanli (ST36) and Xuanzhong (GB39) for flaccid foot drop in hemiplegic stroke.Sixty patients were allocated to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group received neurodevelopmental therapy plus electroacupuncture at points Zusanli and Xuanzhong and the control group, neurodevelopmental therapy alone. Active ankle range of motion was measured, lower limb motor function was assessed using the Fugl-Meyer Assessment, surface EMG signals from tibialis anterior muscles were detected and maximum 10m walking speed was measured before and after treatment.There were statistically significant pre-/post-treatment differences in active ankle range of motion, Fugl-Meyer assessed lower limb motor function, surface EMG signals from tibialis anterior muscles and maximum 10m walking speed in the two groups of patients (＜0.05). The improving effect was more marked in the treatment group than in the control group (＜0.05).Electroacupuncture at points Zusanli and Xuanzhong plus neurodevelopmental therapy has clinically a better therapeutic effect on flaccid foot drop in hemiplegic stroke.

Electroacupuncture; Rehabilitation; Poststroke syndrome; Cerebral stroke; Foot drop; Point Zusanli (ST36); Point Xuanzhong (GB39); Simplified Fugl-Meyer Assessment; Active ankle range of motion; Surface EMG signals from tibialis anterior muscles; Maximum 10m walking speed measurement

1005-0957(2019)04-0409-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.04.0409

2018-08-20

王亚楠(1991—),女,2016级硕士生,Email:wangyanalucky@163.com