应用加速康复外科理念的机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术

沃奇军，张大宏，祁小龙，刘锋，张琦，胡林义，寿佳沣

[浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院） 泌尿外科，浙江 杭州 310014]

前列腺癌发病率居美国男性恶性肿瘤之首，中国男性恶性肿瘤第6位[1]。根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的治疗金标准。2000年美国FDA批准daVinci手术系统应用于外科手术，2001年BINDER等[2]率先报道了机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP）。此后，近20年RARP在前列腺癌高发的欧美国家迅速普及，手术技术也不断发展，逐渐取代传统开放及腹腔镜的手术方式。加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年由丹麦外科医师KEHLET等[3]首次提出，黎介寿院士等于2007年引入我国[4-5]。ERAS采用有循证医学依据的围手术期处理的一系列优化措施，整合应用了麻醉学、疼痛管理、营养支持治疗、患者心理调整及外科手术学，强调多学科团队对围手术期患者的动态管理，以改善患者的临床结局。ERAS的核心内容是降低手术患者的生理及心理创伤应激，使之获得加速康复。它对传统围术期手术治疗模式进行了全新的优化，是外科医学领域的一项新理念和新实践。ERAS的实施不仅代表单一学科的发展，更体现了手术科室、麻醉科室和护理等团队的相互配合，是多学科协同发展的结果[6]，也是高标准医疗水平的重要体现。

泌尿外科领域的ERAS研究，主要集中于可能涉及肠管操作的膀胱癌根治术[6-9]。ERAS应用于RARP的研究较少，但仍显示ERAS有积极意义[10]。近20年来，微创理念的普及、腔镜技术的广泛应用、达芬奇机器人设备的引入和循证医学模式的建立等，均为国内RARP的ERAS研究带来了更多便利。本文旨在通过单中心回顾性研究，初步探讨将ERAS理念应用在RARP术的安全性和优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2014年9月1日－2018年3月31日符合以下标准的RARP共计490例患者的临床资料。年龄45～75岁，中位年龄71岁，体质指数（body mass index，BMI）19.2～35.7 kg/m2，中位数21.5 kg/m2。术前前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）3.18 ～ 29.12 ng/ml，平均 10.62 ng/ml。前列腺癌Gleason评分6分263例，7分182例，≥8分45例。术前TNM分期cT1c期20例，cT2a期150例，cT2b期193例，cT2c期127例。

2014年9月1日－2016年9月30日收治的260例前列腺癌患者围术期采用传统处理方案，纳入对照组。2016年10月1日－2018年3月31日收治的230例前列腺癌患者围术期采用ERAS处理方案，纳入ERAS组。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准实施，患者及家属均签署知情同意书。两组均符合以下标准：①年龄≤75岁；②无明确骨转移等远处转移；③无腹部和（或）盆腔手术、放疗史，如：经尿道前列腺激光、电切、粒子植入史和直肠癌根治术等（前列腺穿刺活检术除外）；④无新辅助化疗史；⑤术前血生化：白蛋白＞35 g/L。ERAS组的排除标准：①糖尿病；②胃排空障碍疾病（如：胃食道返流、胃排空延迟等）；③严重的心肺疾病。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 RARP术式

取截石位，消毒铺巾后留置导尿。使用四臂daVinci Si手术系统（美国Intuitive Surgical公司），观察镜置于脐下缘，经腹腔建立操作通道。经脐正中韧带做横向腹膜切口，并呈倒U形在双侧延伸切开至输精管水平。暴露显示Retzius间隙，切开盆筋膜，离断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体，离断膀胱颈，分离显露双侧输精管和精囊，提起双侧精囊，切开Denonvilier筋膜，分离前列腺后壁直至前列腺尖部。Hemlock夹闭前列腺双侧血管蒂。分离前列腺前表面及两侧直至尖部。3-0双针法顺逆结合12点位置吻合膀胱和尿道。

1.3 ERAS干预措施

1.3.1 对照组 围术期给予传统处理方案。术前常规宣教（如：告知手术费用等）；术前12 h禁食，6 h禁饮；灌肠、导泻，常规肠道准备（口服2盒恒康正清等）；术中无常规保温措施；无限制补液。术后留置导尿管10～14 d；术后不常规雾化吸入；术后常规禁饮食至肛门排气；术后禁止早期下床活动（常规卧床＞1 d）。不常规使用止痛药、止吐药及预防下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）。

1.3.2 ERAS组 围术期给予ERAS处理方案。术前ERAS理念宣教；营养评估及支持；术前6 h禁食、4 h禁饮；不行肠道准备；术中常规保温（联合中央空调、输液加热装置和保温毯等维持患者体温36℃）；术中、术后控制性输液（目标导向输液等）；术后留置导尿管4～7 d；术后常规雾化吸入≥3 d（博利康尼针+吸入用布地奈德混悬液），每日两次，早期恢复饮食（术后4 h流质）；早期床旁活动（术后6 h床旁活动）；预防性使用止痛药（缝皮前切口皮下注射罗哌卡因针，术后氟比洛芬酯注射液100 mg静脉推注，每日两次≥3 d等）、止吐药及预防DVT（低分子肝素钙注射液、弹力袜等）。

1.4 观察指标

1.4.1 一般临床指标 住院天数、首次肛门排气时间、首次排便时间、术中失血量、输血率和30 d再入院率。

1.4.2 术后疼痛指标 使用数字疼痛分级（numerical rating scale，NRS）对两组术后2、6、24、48和72 h的疼痛进行量化评分。评分标准：用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。疼痛程度分级标准为：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～6：分中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4.3 手术并发症指标 再手术率、死亡率、直肠损伤、闭孔神经损伤、吻合口瘘、吻合口狭窄、肠粘连、肠梗阻、肺炎、肺栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）和DVT等。

1.5 出院患者疗效评价

随访3～39个月，随诊方式包括：门诊随诊和电话随诊。患者回家24～72 h内进行电话随访及指导，术后7～10 d来我院门诊进行回访，后每隔1～3个月随访等。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间数据比较采用成组t检验；计数资料以例（%）表示，两组间数据比较采用χ2检验（Pearson χ2等）。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后临床指标比较

两组患者均顺利完成手术。ERAS组首次肛门排气时间、首次排便时间、住院天数和无并发症住院天数明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后疼痛评分比较

ERAS组在术后各时段（术后2、6、24、48和72 h）的NRS疼痛评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

两组均未发生死亡、直肠损伤、闭孔神经损伤、吻合口瘘和真性尿失禁等并发症。对照组总并发症要高于ERAS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组患者术后临床指标比较（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups after operation （±s）

表2 两组患者术后临床指标比较（±s）Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups after operation （±s）

注：†为t值

组别 住院天数/d 首次肛门排气时间/h 首次排便时间/h 术中失血量/ml 输血 例（%） 30 d再入院 例（%）ERAS组（n=230） 9.2±3.7 16.3±15.5 33.6±27.5 165.5±135.6 2（0.9） 2（0.9）对照组（n=260） 13.4±4.5 24.5±30.4 48.7±35.2 155.1±150.3 3（1.2） 4（1.5）t/χ2值 11.20† 3.69† 5.24† 0.80† 1.90 6.78 P值 0.000 0.000 0.000 0.424 0.890 0.795

表3 两组患者术后NRS疼痛评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of NRS pain score between the two groups after operation （score，±s）

表3 两组患者术后NRS疼痛评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of NRS pain score between the two groups after operation （score，±s）

组别 术后2 h 术后6 h 术后24 h 术后48 h 术后72 h ERAS组（n=230） 2.8±0.7 2.3±0.4 1.8±0.3 1.2±0.5 0.5±0.3对照组（n=260） 3.5±0.5 3.2±0.6 2.1±0.7 1.5±0.8 0.7±0.2 t值 -12.84 -19.27 -6.03 -4.90 -8.77 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组患者术后并发症发生率比较 例Table 4 Comparisons of postoperative complications between the two groups n

3 讨论

浙江省人民医院2014年9月引入美国daVinci Si（美国Intuitive Surgical公司）手术系统后，常规开展了RARP、达芬奇辅助腹腔镜膀胱癌根治术（robotassisted radical cystectomy，RARC）和达芬奇辅助腹腔镜肾部分切除术（robot partial nephrectomy，RPN）等各类共计1 268例机器人手术（数据截止至2018年7月13日）。2016年10月本院又引入ERAS理念，并将该理念及相关改进措施应用于RARP等泌尿外科各类机器人辅助和（或）腹腔镜手术。降低手术患者的生理及心理创伤应激是ERAS核心内容，笔者在术前、术中和术后3个阶段均加入了相应的ERAS措施，最大程度降低患者围术期肠道应激、疼痛应激（伤口区域疼痛和尿道疼痛等）、血栓应激和呼吸道应激等，加快术后康复。本研究对490例行RARP术患者的治疗情况进行回顾性的对比分析，探讨ERAS理念在RARP中的应用价值，以期推动中国泌尿外科ERAS模式的发展。

传统观点认为，前列腺癌根治术前必须行清洁灌肠等肠道准备，其依据包括：前列腺器官位置较深，和直肠位置比邻，术区暴露和手术视野较差，可能引起肠管损伤，肠腔内细菌播散至盆腔、腹腔。达芬奇放大倍数高，术中视野清晰，可有效减少器官显示不清引起的直肠误损伤 。MAHAJNA等[11]研究结果也证实，机械性胃肠道准备不会减少肠道中的细菌。本研究中，ERAS组虽均未行肠道准备，但ERAS组和对照组共计490例均未发生直肠等肠管副损伤。这显示传统的术前清洁灌肠模式受到挑战。

本研究发现，ERAS组患者术后首次肛门排气时间、首次排便时间均早于对照组，显示ERAS模式可减轻患者的胃肠道应激反应。为了促进肠道功能地及早恢复，笔者采取了多种ERAS措施，如：围术期避免或减少使用阿片类镇痛药、以促进胃肠功能恢复；麻醉前3 h口服葡萄糖液300 ml，以及术后早期恢复口服流质饮食等，减轻了患者饥饿、口渴和焦虑感，减少了术后胰岛素抵抗；早期指导患者下床活动；围术期的控制性补液，术中与麻醉师协调，密切观察生命体征，遵循生理需要量＋术前液体丧失量＋液体再分布量＋麻醉后血管扩张来补充平衡晶体液，或进行目标导向液体治疗，避免过量液体输入，减少了肠道水肿。本研究仍以口服瓶装输液用的糖水或糖盐水为主，没有采用制式口服能量饮品。对于能量饮品的选择模式化，是今后研究中可以改进和细化的。

减少疼痛刺激是ERAS的重要理念，本研究发现，ERAS措施可有效减轻患者疼痛情况。围术期疼痛的原因是多方面的，包括：皮肤切口区域的疼痛、伤口拆线时的疼痛、留置引流管（导尿管、伤口引流管等）物理刺激尿道和腹壁引起的疼痛不适。因此，需尽量减少切口长度以及缩小疼痛区域来预防性止痛，减少引流管的留置时间。本研究中，常规在全身麻醉生效后留置导尿；借助术前B超和MRI等预估前列腺标本的体积，选取合适的一次性制式标本袋；在术中最大程度地缩短腹壁切口长度；在腹壁伤口缝合前，皮下注射长效局麻药物罗哌卡因阻滞，氟比洛芬酯50 mg静脉推注进行预防性镇痛；术后镇痛仍以非甾体类消炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS）为基础用药，如氟比洛芬酯，尽量减少阿片类药物的应用，以减少呼吸抑制、恶心呕吐和肠麻痹等不良反应发生；采用快速吸收免拆线（4-0快吸收微乔线等）缝合表面皮肤，术后2周左右可自行脱落。ERAS组患者常规于术后3 d左右拔除盆腔引流管，缓解了引流管刺激肠管的不适，降低肠道应激反应也有效地减轻了患者疼痛应激反应。

值得注意的是，本研究中对照组发生1例急性PTE，虽和研究组相比无统计学差异，但也要引起足够重视。ERAS理念非常关注和鼓励患者围术期使用弹力袜、抗凝药物，早期下床活动，最重要的目的就是为了避免和减少DVT和继发PTE。DVT是引起PTE的主要血栓来源，PTE常为DVT的合并症。PTE作为常见的3大致死性心血管疾病之一[12]，一旦发生，如果诊治不及时，极其凶险。因此，预防非常重要。我院术前常规行PTE评分，根据评分高低和风险等级，采取相应的防治策略。

本研究中，ERAS组患者住院天数明显低于对照组，提示ERAS干预措施减轻了患者的各类应激反应，促进患者术后康复。另外，从医疗经济学的角度考虑，应用ERAS理念施行前列腺癌手术，在保证医疗安全和质量的前提下，有效地加快了医院的病床周转，提高了医院单病床的使用效率，也为降低医疗总费用提供可能性，这符合单病种收费、临床路径的医改大方向。

需要特别强调的是，作为探索性研究，ERAS施行中一定要把握适应证和执行标准，临床实践中不可一概而论，更不可机械、教条地照搬国内外各大ERAS理念及措施，践行ERAS需坚持个体化原则，需和麻醉科等兄弟科室一起稳妥推进。一般认为，术前行全量放疗的患者或者新辅助放化疗的患者以及严重糖尿病患者，术后吻合口瘘风险增加，进入快速康复路径要慎重。本院目前掌握的适应症包括：年龄一般小于75岁，无糖尿病和严重的心肺疾病，无胃肠道排空延迟等。

不可忽视的是，RARP手术技巧的改进是患者预后的关键环节之一。两组采用了类似的手术技巧，在手术特异性并发症方面并无统计学差异。在精准解剖、不影响肿瘤根治和尿控效果的情况下，保留相关结构以及解剖复位是RARP手术的努力方向，更是ERAS理念的重要环节。

本研究不足之处：仅为单中心、回顾性研究，随访周期不长，需纳入更多医疗机构和病例做研究。此外，还可针对ERAS理念配合改良的RARP术，在性功能和尿控率的提高方面做相应研究。

综上所述，ERAS模式下的RARP安全可行，缩短了住院天数，能够促进患者早日康复，减轻患者术后的疼痛反应，改善了患者的围术期就诊体验。值得临床推广应用。