臂丛神经阻滞在肩关节结核手术中的作用

刘涛 罗太君 陈玢 曹晓曼 刘伟

作者单位：101149 首都医科大学附属北京胸科医院麻醉科

肩关节结核比较少见，其发生率低，占全身骨关节结核的1.7%，但位居上肢三大关节结核的第2位[1-2]。肩关节结核的早期临床症状轻微或不典型，多数患者在出现肩关节功能障碍，甚至影响生活质量后才就诊，导致延误诊断及治疗[3-4]。目前，肩关节结核临床治疗包括保守治疗(抗结核药物治疗)和外科手术治疗，但临床上关于肩关节结核手术治疗报道较少，针对于肩关节结核麻醉管理的研究更少。本研究拟探讨肌间沟臂丛神经阻滞在肩关节结核手术中的应用，及其对患者血流动力学、镇痛药用量和术后疼痛的影响，为临床应用提供支持。

资料和方法

1.患者选择：选择2014年10月至2018年10月于首都医科大学附属北京胸科医院择期行肩关节结核病灶清除术治疗的42例患者，其中男23例，女19例；年龄22～91岁，平均 (53.4±16.9)岁；体质量50～90 kg，平均(64.4±12.6) kg。按照随机数字表法将患者分为A组(23例，采用肌间沟臂丛阻滞+全身麻醉)和B组(19例，采用单纯全身麻醉)，其中A组有1例患者肩因关节结核并发颈淋巴结结核未能行臂丛神经阻滞，1例患者因阻滞效果不好予以剔除，最终纳入21例；两组患者一般临床情况比较差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情确认书。

2.麻醉方法：患者入室，常规监测，建立静脉通道。行桡动脉穿刺，监测有创动脉血压；以脑电双频指数(BIS值)[脑电图仪，Covidien(柯惠医疗)，美国]监测患者麻醉深度。

A组行肌间沟臂丛神经阻滞：患者去枕仰卧，头偏向对侧。常规消毒后，采用Philips公司CX50型彩色多普勒超声诊断仪线阵探头引导下用神经刺激针(Pajunk公司，德国)将局部麻醉药物0.5%的30 ml罗哌卡因 (AstraZeneca AB公司，瑞典)注入前中斜角肌间沟中包绕神经干。在检查患者患侧肢体疼痛感以明确肌间沟臂丛神经阻滞效果后行全麻诱导，阻滞效果不理想者剔除本研究。

两组均行全麻诱导，方法为：长托宁1 mg，力月西0.05 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.02 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，当BIS值在45～55时两组患者均插入喉罩。术中BIS一直维持在45～55，根据BIS值调整丙泊酚TCI泵血浆靶控输注，再根据患者的血压调整镇痛药(阿片类药)瑞芬太尼的输注速度，根据患者基础血压间断给予肌松药顺式阿曲库铵，使患者的平均动脉压(MAP)维持在60～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。术中输注乳酸林格液补充生理需要量，以6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液补充失血量。术中采用泵入瑞芬太尼镇痛，仅于手术结束前0.5 h时静脉追加舒芬太尼(0.1 μg/kg)，以缓解停用瑞芬太尼后的急性疼痛。患者手术结束后，使用电子输液泵(100 ml规格，驼人医疗器械)泵入静脉镇痛药配方(舒芬太尼1.2 μg/ml+盐酸昂丹司琼注射液80 μg/ml)。

3.观察指标：记录患者手术切皮前、切皮时血流动力学，监测心率(HR)、MAP值；术中在BIS指导下调控输注丙泊酚的血浆浓度，同时记录患者术中瑞芬太尼及降压药盐酸尼卡地平的应用情况。使用数字等级评定量表(numerical rating scale，NRS)进行疼痛评分，记录患者术后6、24 h 的NRS评分结果及镇痛泵药物的输注量。

表1 两组患者临床资料比较

注A组采用肌间沟臂丛神经阻滞+全身麻醉，B组采用全身麻醉；“ASA分级”为美国麻醉医师协会(ASA)分级，Ⅰ级为体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，围手术期死亡率为0.06%～0.08%;Ⅱ级为除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全，围手术期死亡率0.27%～0.40%;Ⅰ、Ⅱ级患者麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳

表2 两组患者手术切皮前后MAP、HR及降压药使用情况

注1 mm Hg=0.133 kPa；MAP为平均动脉压，HR为心率

表3 两组患者阿片类药物用药剂量及术后疼痛评分比较

结 果

1.血流动力学监测：A组和B组患者手术切皮前HR、MAP值差异无统计学意义；A组患者术中降压药的使用率、切皮时HR、MAP值均明显低于B组 (P值均<0.05)，见表2； A组患者手术切皮前后HR、MAP差异均无统计学意义 (P值均>0.05)，而B组患者手术切皮前HR、MAP值明显低于手术切皮时的HR、MAP值，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

2.阿片类药物用药量及术后疼痛评分： A组患者术中输注瑞芬太尼的总量、术后6 h疼痛NRS评分结果、术后6 h及24 h镇痛泵用药量均明显低于B组患者(P值均<0.05)，见表3。

讨 论

临床上将肩关节结核分为滑膜型及骨型，单纯滑膜型结核可经血循环途径感染并逐渐蔓延至肱骨大小结节及肱二头肌肌腱，甚至腋窝、上臂软组织；骨型结核病变大多自肱骨头部开始，向上侵袭肩关节[2]。肩关节结核晚期常累及骨质及滑膜，导致肩关节结核手术范围较广，单一臂丛神经阻滞难以耐受，患者通常采用全身麻醉。但多年的临床实践证明，臂丛神经阻滞对降低患者围术期疼痛、避免术中血压波动、减少术中手术部分血液渗出和阿片类药物用量，以及降低阿片类药物引起的不良反应、促进患者恢复有重要作用，但相关研究报道很少。为进一步明确臂丛神经阻滞在肩关节结核手术中的作用以及应用的必要性，本研究对该方法进行了初步探讨，为临床应用提供了支持依据。

在外科手术中，血压升高会增加手术切口的渗血，影响手术视野，而肩关节手术中无法用止血带创造清晰的手术视野，为减少术中出血，临床上往往通过控制性降压的方法减少术野渗血。研究表明，在肩关节手术中全麻联合肌间沟神经阻滞可减少术中血压波动和短效降压药物的应用[5]。本研究发现臂丛神经阻滞联合全身麻醉的患者在切皮时、术中各时间段血压波动幅度均较单纯全麻组小，而且都稳定在控制水平，减少了术中降压药物的使用及伤口渗血，为手术提供了较为清晰的视野。

研究表明，阿片类药物常见的不良反应将延迟术后患者正常进食、早期下地活动，影响肩关节术后患者进行功能锻炼[6]。而大量临床应用中发现，镇痛剂瑞芬太尼可增加术后阿片类药物的用量，诱发术后痛觉过敏，导致患者术后并发症(如恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒、呼吸抑制、头晕、意识障碍)发生率高，严重影响患者日后的生存质量[7]。故手术中减少阿片类药物的使用量对降低并发症、患者早日康复有重要作用。研究表明，肩关节手术患者行肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，术中所需芬太尼及恢复阶段所需吗啡量明显少于全身麻醉者，且术后4 h时疼痛评分也较低[8]。本研究通过需求的阿片类药物(舒芬太尼和瑞芬太尼)用量来探讨臂丛神经阻滞对围术期镇痛效果，结果显示全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞，明显减少了患者术中瑞芬太尼的用量，与曲智俊[9]研究结果相似。此外，有学者证实，术中逐渐减少瑞芬太尼的用量能预防瑞芬太尼痛觉过敏 (remifentanil-induced hyperalgesia，RIH)，对于患者术后早期恢复具有重要的意义[10-11]。但也有文献表明，瑞芬太尼确实能引起一定程度的痛觉过敏，但不认为其达到了需要预防的临床意义水平，因此建议使用最小有效剂量的瑞芬太尼作为一级预防策略[12]。

研究表明，全身麻醉前先采用臂丛神经阻滞可以提前阻断伤害性刺激向中枢的传入，防止或抑制中枢敏化和外周敏化，并维持长时间的镇痛[13]。全身麻醉联合肌间沟神经阻滞下肩关节镜手术的研究也表明，在术后6 h和12 h时患者尚未感到疼痛[14-15]。本研究结果显示，使用NRS进行疼痛评分，全身麻醉联合肌间沟神经阻滞患者术后6 h和24 h的NRS评分、自控镇痛泵药物的使用量均明显少于单纯全身麻醉组。提示臂丛神经阻滞减轻了患者术后的疼痛感，有利于患者早期肩关节功能锻炼，促进关节功能恢复。

本研究采用相同麻醉深度下行外科手术，忽视了患者个体化差异，可能对研究结果产生一定的影响。此外，本研究纳入患者较少，术后随访数据代表性较局限，且带有主观性判断因素，可能导致研究结果偏倚，希望扩大样本量后进一步研究。

综上所述，对于肩关节结核手术，全身麻醉联合肌间沟臂丛神经阻滞可减少血压波动及麻醉性镇痛药用量，利于外科医生手术操作，还可降低阿片类药物常见的不良反应，对患者手术质量及术后康复有一定意义。