高龄患者骨折下肢手术临床麻醉方法的研究进展

刘朝晖

[摘要]对于高龄患者来说，其骨质脆弱性增加、体质力下降，易增加其骨折风险。而由于高龄患者机体功能的减退，导致其术中麻醉不耐受，进而引起较多并发症。而在术中选择高效、安全的麻醉方式十分重要，能够促进手术顺利实施，同时降低患者术后并发症的发生。本文就高龄患者骨折下肢手术临床麻醉方法的研究进展进行综述。

[关键词]高龄;骨折下肢手术;临床麻醉方法;研究进展

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（c）-0020-03

[Abstract] For elderly patients， the increased bone vulnerability and physical strength are likely to increase their fracture risk. However， due to the decline of the body function of elderly patients， the intraoperative anesthesia is intolerant， which leads to more complications. It is very important to choose an effective and safe anesthesia method during surgery， which can promote the smooth implementation of the operation and reduce the postoperative complications. This avticle reviewed the research progress of clinical anesthesia methods for lower limb surgery in elderly patients.

[Key words] Advanced age; Lower extremity surgery; Clinical anesthesia method; Research progress

骨折下肢手术为临床常见的手术，常应用于高龄患者中，主要用于治疗股骨骨折、截肢、股骨头置换、胫腓骨骨折、全髋置换等疾病中[1]。近年来，随着我国人口呈现老龄化趋势，骨科下肢手术在临床中不断增加，而老年患者均为较为特殊的群体，其机体出现衰退，因此，术中如何选择安全有效的麻醉方式成为临床广泛讨论的话题[2]。本文对高龄患者骨折下肢手术临床麻醉方法的研究进展进行综述。

1高龄患者病理生理变化特点

1.1心血管系统的改变

老年患者随着自身年龄增长，其自身心脏结构易发生变化，但是上述变化均为正常改变，有部分变化为病理性改变，病理性改变主意包括多种，如心脏传导系统改变、冠脉血管、心肌细胞以及心脏瓣膜改变等，其中冠脉血管和心肌改变主要是人体血管壁膜呈纤维化增厚，并且人体血管弹性呈现下降趋势，自身脉压差增加，其自身后负荷增加，导致左心室壁肥厚情况发生[3]。老年患者的心脏易随着自身年龄增长发生收缩力减弱和顺應性变差情况，其易发生每博输出量下降情况。老年人自身心血管系统其反射性保护调节功能易发生损伤，从而引起低血压情况发生，而低血压情况易导致人体机体自身条件能力呈现下降趋势，当老年患者处于应激情况下时，对低血容量和自身低血压代偿反应较差，通过麻醉药物作用下，其血压水平易发生血压剧降情况，引起血压骤升和低血压情况发生[4]。

1.2呼吸系统的改变

随着年龄的增长，中老年人支气管黏膜萎缩，纤毛上皮细胞和纤毛运动减退，使排除异物功能减退，肺泡发生蛋白变性，肺泡壁变薄，肺泡弹性减退，肺间质发生纤维化改变，肺顺应性减退，由于动脉硬化、肺动脉也可发生粥样硬化及肺小动脉血栓形成，肺表面活性物质减少，肺血流量减少，呼吸肌群的肌力也减退，胸廓顺应性降低，由于上述改变，导致老年人的肺通气、换气功能减退，弥散能力降低[5]。

1.3中枢神经系统的改变

神经系统是机体的主要调节系统，包括中枢神经系统和周围神经系统，其功能是调节内外环境的稳定[6]。大脑皮质是中枢神经最高级的部分，在其控制和调节下，中枢神经系统和周围神经系统共同协调，完成机体的整体活动，从而使机体成为一个完整的统一体。①脑合成神经递质的能力下降：神经元能制造和释放神经递质，并通过轴突形成化学传递[7]。由于老年人脑合成多种神经递质的能力下降，递质间出现不平衡，引起神经系统的衰老。②黑质-纹状体多巴胺减少：脑内多巴胺主要由黑质产生，沿黑质-纹状体投射系统分布，在纹状体储存，其中以尾状核含量最多[8]。目前认为，黑质-纹状体多巴胺递质系统与帕金森病的相关性很大。老年人脑的黑质-纹状体多巴胺减少，导致肌肉运动障碍、运动缓慢和运动震颤麻痹等。

1.4泌尿系统的改变

肾的主要功能是生成尿液、排泄代谢终产物以及进入机体过剩的物质和异物，并调节水、电解质、酸碱平衡，对维持机体内环境的稳定起着重要作用[9]。肾也是重要的内分泌器官，如分泌肾素、促红细胞生成素等，同时肾对调节血压、促进红细胞生成十分重要[10]。①肾小球滤过率下降：由于老年人肾血管硬化，肾小球数量减少，同时心排血量减少，致使肾血流量减少，肾小球滤过率降低。②肾小管功能减退：肾的浓缩、稀释功能随着年龄的增长而逐渐下降。老年人昼夜排尿规律紊乱，夜尿增多，尿渗透压随年龄增长而下降[11]。

2区域麻醉

2.1硬膜外麻醉

麻醉方式：临床医生选择患者脊柱L2～L3间隙部位进行麻醉，并给予患者林格氏液和聚明胶肽进行静脉滴注治疗，选择患者平卧位，在患者头侧位实施置管操作，并对患者麻醉情况进行观察，准备好罗呱卡因和利多卡因混合液，有利于随时为患者进行麻醉维持[12]。除此之外，还需根据患者手术情况给予其对症治疗，如输血和吸氧等。

2.2腰硬联合麻醉

麻醉方式：以患者脊柱L2～L3的间隙部位作为麻醉位置，之后选择25G腰穿针实施腰麻穿刺，并根据患者手术情况，给予其适当的布比卡因和葡萄糖的混合液，行缓慢注射，从而使麻醉的安全性得到保证[13]。在实施手术时，医护人员应对患者临床表现和各项生命体征进行密切观察，若患者需进行麻醉维持，则给予其罗呱卡因和利多卡因混合液，于导管内注入[14]。

2.3蛛网膜下腔阻滞

该麻醉方式术中所需麻醉药物剂量较小，但能够实现完全麻醉的目的。其能够降低患者麻醉药物中毒概率，同时能够降低全脊麻和阻滞不全等并发症的发生率[15]。研究显示，在该种麻醉方式下，能够避免对呼吸循环的抑制和全麻麻醉药的影响，具有较高的安全性，但由于高龄患者伴有韧带钙化和骨质增生现象，给临床穿刺增加了难度，临床上应根据患者具体情况合理选择穿刺方式，由此减少对高龄患者的骨髂伤害[16]。

2.4神经干阻滞/神经丛阻滞

神经及神经丛阻滞神经阻滞也称传导阻滞或传导麻醉，是将局麻药物注射至神经干旁，暂时地阻滞神经的传导功能，达到手术无痛的方法[17]。颈神经丛阻滞颈浅神经主要支配头颈以及胸肩的后部，如披肩状;深丛主要支配侧面及前面的区域。臂神经丛阻滞臂神经丛由C4～C8及T1～T2脊神经的前支组成，这些神经是支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉的混合神经[18]。该种麻醉方式使用麻醉药物剂量较大，因此临床在用药中应预防麻醉药物中毒现象。

3局部浸润麻醉

该麻醉主要优势在于能够使患者意识处于清醒状态，局部浸润麻醉是指沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢[19]。先在手术切口线一端进针，注药后形成皮丘。在第1个皮丘边缘再进针，注药形成第2个皮丘，形成皮丘带，可切开皮肤和皮下组织[20]。

4全身麻醉

该种麻醉方式应用于高龄患者骨折下肢手术中，效果十分理想，其能够使患者手术期间的通气量和供氧量得到保证，同时还能对患者术中各项指标进行完善监测，有利于实施手术管理[21]。该种麻醉方式需进行全麻诱导，即气管插管处理，术中给予患者丙泊酚和七氟烷进行维持麻醉，具有诸多优势，如操作简便、安全性高、麻醉效果好等[22]。但由于对患者实施气管插管处理时需对患者进行拔管操作和麻醉诱导，易导致患者发生应激反应，进而导致其血流动力学发生改变;且对于合并心脑血管疾病患者来说，具有较高的麻醉风险[23]。除此之外，由于高龄患者由于年龄的增长而出现机体功能退化和衰退现象，对其实施全麻处理后易导致其出现一系列并发症，以呼吸系统疾病较为常见，进而导致其置管时间延长，对患者术后康复进程造成严重影响[24]。

5复合麻醉

复合麻醉应用于高龄骨科下肢手术患者中效果十分显著[25]。吸入麻醉和静脉麻醉复合具有较好的可控性和灵活性，因此，需根据老年患者具体情况合理选择麻醉方式[26]。

6小结

随着我国老年人群的不断增多，高龄骨折下肢手术患者随之升高，骨折下肢手术是临床常用的手术方式，但临床上对于该手术的麻醉方式选择存在争议。采用硬膜外麻醉效果不佳，其具有起效时间慢、用药剂量大和阻滞完善时间长等不足之处，因此逐渐被临床淘汰。

腰硬联合麻醉为临床新型的麻醉方式，具有较为显著的麻醉效果，将其应用于高龄骨折下肢手术患者中，能够取得满意的麻醉效果。该麻醉方式与单独硬膜外麻醉相比较，能够有效减少用药剂量和加快药物起效时间，能够对人体神经和肌肉起到迅速和完全阻滞的作用，且术中维持麻醉药物使用剂量较低，能够防止对患者呼吸系统和循环系统造成损害，进而有效提高手术安全性。因此，将其应用于骨折下肢手术中，能够充分考虑老年人的特殊性，进而使麻醉的安全性和有效性得到提高，保证手术顺利的实施，且对保障患者的生命安全也具有重要意义。

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（收稿日期：2018-09-05  本文编辑：闫  佩）