护理流程再造在老年髋部骨折救治绿色通道中的实施及效果评价

周丹 雷海清 熊荣艳 韦黎利 蒋琼

随着人口老龄化进程的加速，人口老龄化已经成为我国极为严峻的社会问题。预计到2025年，我国60岁以上老人将达到3亿；2030年，我国60岁以上老人将接近1/4。因为老年人骨量流失严重、骨密度下降、骨脆性增加，受轻微外力撞击即可诱发骨折，而其中以髋部骨折最为常见。预计到2050年，亚洲老年人群中髋部骨折发生率将增加7.6倍，全世界髋部骨折的老年病人将达到630万［1，2］。积极有效的手术是髋部骨折的主要治疗方式，但由于老年病人身体机能衰退，且大多合并多种慢性疾病，术前需要大量检查，等待时间较长，导致围手术期手术风险增加，严重影响了手术效果及预后［3］。本研究对护理流程的实施进行再造，通过优化护理流程及制定标准化护理干预路径、降低并发症、缩短老年髋部骨折病人等待检查和手术的时间，为老年髋部骨折病人提供快速、有效的绿色救治通道。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②影像学检测显示明确髋部骨折证据；③出院后随访时间超过12个月。排除标准：①病理性骨折、双侧骨折及多发伤病人；②自主意识欠佳或神志不清；③手术切口感染或皮肤破溃者。

二、一般资料

回顾性分析2016年1月至2017年6月我院创伤中心收治的60岁以上髋部骨折（排除病理性骨折、双侧骨折及多发伤）并获得12个月随访的128例病人的临床资料，男52例，女76例。

按护理流程分为再造后护理流程组（观察组）和常规护理流程组（对照组）。观察组64例，其中男27例，女37例，年龄为（76.9±7.5）岁（69～84岁），合并基础疾病58例。对照组64例，其中男25例，女39例，年龄为（77.5±8.2）岁（69～85岁），合并基础疾病57例。

两组病人性别、年龄、合并基础疾病、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性（表1）。

三、护理流程

对照组采用常规护理流程。病人接诊后按照常规诊治流程进行检查，办理入院手续，进入病房后根据医嘱完善专科检查，排除手术禁忌后安排手术（手术等待时间＞48 h）。

观察组采用再造后护理流程，具体措施如下：

表1 两组病人一般资料比较

1.急诊快速流程 设立总指挥，成立创伤总值班，急诊、急诊骨科、手术室与病房管理一体化，通讯一体化［4］。设置1名高年资和1名低年资分诊护士。病人进入急诊区域后，分诊护士迅速评估伤情。确认髋部骨折后，医生开具入院证明，在入院证上加盖“绿色通道”章，并在第一时间通知病房护士准备接待新入院病人，安排专人负责将病人送至科室并与病房护士做好交接。

2.病房快速流程 病房护士接到急诊电话后，立即通知医生，并准备好暂空床。病人到达病房后，责任护士与急诊护士进行床旁交接后，医生立即查看病人，根据病人情况开具检查项目，检查单上标注“绿色通道”标识，纳入快速预约通道，快速送检。

3.早期干预流程 责任护士与急诊护士进行床旁交接后，快速对病人进行营养、压力性损伤、疼痛、静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）等评估，必要时立即进行镇痛等处理。与康复师共同评估病人，将髋部骨折知识及功能锻炼的必要性告知病人及家属，取得配合；由康复师全程指导病人进行早期的踝泵、肺功能、VTE预防等练习。将营养评估量表提交营养科，请营养科根据病人情况制定个性化营养指导方案。

4.围术期管理流程 诊治团队在病人入院8 h内成立，由内科医师、骨科医师、麻醉科医师组成。根据病人体格检查、既往基础病史以及辅助检查进行美国麻醉医师协会（ASA）分级评估（ASA分级Ⅲ级者48 h内进行手术，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级者24～36 h完成手术［5］）。术前1 d，责任护士与巡回护士共同随访病人，了解术中体位管理等，做好指导及辅助练习。

5.术后管理流程 病人麻醉清醒后，即由责任护士及康复师共同对病人进行评估，并制定康复计划。每天按计划路径对病人进行指导辅助，循序渐进，尽早指导病人下床活动，减少并发症。

6.延续护理管理流程 成立专人负责的院内-院后闭环管理团队，对老年髋部骨折绿色通道病人实行入院-围术期-出院后至完全回归家庭整个治疗、康复周期的闭环管理及指导，建立相关数据库，对病人的功能恢复、回归社会情况进行追踪及数据整合。

四、观察指标

记录病人的手术等待时间、术后首次下床活动时间和住院时间。

采用Harris髋关节功能评分量表对出院时及术后6、12个月的病人髋关节功能康复情况进行评估。满分100分，90～100分为优，80～89分为较好，70～79分为良，＜70分为差。

五、统计学方法

采用SPSS 19.0（IBM公司，美国）统计学软件对数据进行统计学分析，当计量资料满足正态性及方差齐性时采用均数±标准差±s）表示，比较采用t检验；手术等待时间不符合正态分布，数据以中位数表示，比较采用秩和检验；计数资料采用例数进行描述，用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、两组手术等待时间、术后首次下床活动时间和住院时间比较

观察组与对照组的手术等待时间中位数分别44.3 h和137.6 h，观察组比对照组的手术等待时间明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.001）；观察组术后首次下床活动时间为（2.24±0.48）d，与对照组的（3.51±0.31）d比较，明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.001）；观察组住院时间为（12.78±1.51）d，明显短于对照组的（15.25±1.31）d，差异具有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

二、两组髋关节功能评分比较

出院时，两组间Harris髋关节功能评分比较，差异无统计学意义（P=0.827）；术后6个月，观察组Harris髋关节功能评分为（71.82±6.79）分，与对照组的（58.13±7.61）分比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；术后12个月，观察组Harris髋关节功能评分为（79.18±7.21）分，明显优于对照组的（63.67±8.79）分，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

讨 论

近年来，老年髋部骨折发生率逐年增长，处理不当会极大增加老年髋部骨折病人的并发症和病死率。我们通过建立老年髋部骨折救治绿色通道，采取全方位、多学科联合协作的方式，在24 h内为病人制定出个体化治疗方案，在48 h内为能耐受手术的老年病人实施手术。对病人实行入院-围术期-出院后至完全回归家庭整个治疗、康复周期的闭环管理及指导。与传统救治模式相比，极大缩短了老年病人手术等待时间及卧床时间；尽早下床进行康复锻炼，提高了病人晚年生活质量，降低并发症发生率及病死率，有利于老年病人回归家庭和社会。

表2 两组病人手术等待时间、术后首次下床活动时间和住院时间比较

表3 两组病人各时间点Harris髋关节功能评分比较（±s，分）

表3 两组病人各时间点Harris髋关节功能评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数64 64--出院时51.62±5.47 51.42±5.21 0.221 0.827术后6个月71.82±6.79 58.13±7.61 8.419＜0.001术后12个月79.18±7.21 63.67±8.79 10.965＜0.001

在老年髋部骨折救治绿色通道中，以护理为主导，通过优护再造急诊、病房、手术室之间的护理流程，分别通过优化交接、送检、早期的围术期评估及干预，减少无效等待时间，以最快的速度保证病人在院内获得救治，减少并发症，利于病人康复。本文表2结果显示，观察组手术等待时间和住院时间均显著短于对照组（P均＜0.001）。表明护理流程再造可显著缩短手术等待时间及住院时间，使病人得到早期诊治，与国外研究结果一致［6⁃8］。Khan等［9］对52项研究中的291 413例老年髋部骨折病人进行系统分析发现，早期手术（48 h内）可以缩短住院时间；本研究结果显示，观察组手术等待时间中位数为44.3 h与上述结果相一致。

在老年髋部骨折救治绿色通道中，护理流程再造可以提高病人康复效果。快速康复方案是一种提倡早期、自主、互动式的院内－家庭持续式的康复方案［10］。实施专科护理，病人从入院至出院接受全程、全方位、个体化及专业化的照护，可提高康复效果。本研究中，观察组术后首次下床活动时间明显短于对照组（P＜0.001），且观察组出院后12个月髋关节康复状况显著优于对照组（P＜0.001）。说明鼓励病人术后早期下床活动，并指导病人出院后在家进行康复训练并定期复查，康复效果得到了显著提高。

综上所述，对于老年髋部骨折病人，优化老年髋部骨折绿色救治通道护理流程，简化一系列手续，采用多学科合作模式，对能耐受手术的病人争取早期（48 h内）手术，能减少病人术前等待时间和缩短住院时间，有利于病人早期下床功能锻炼及髋关节功能恢复。本研究属于回顾性病例对照研究，且样本量较少，可能存在统计学偏倚，最终的结论有待后期大样本的随机对照研究来进一步验证。