肺癌患者放疗后心电图异常情况及其影响因素分析

陈柯 陈兆军

肺癌是临床上较为常见的胸部恶性肿瘤，放射治疗可通过放射线照射抑制肺癌肿瘤细胞的生长及增殖，达到控制疾病进展、延长生存期、提高患者生存率的目的，是临床上肺癌治疗的重要手段之一[1-2]。其中调强放疗以其定位准确、肿瘤区照射剂量分布均匀、对邻近正常器官或组织照射剂量小等优势获得临床工作者的一致好评，应用较为广泛[3-4]，但由于肺癌解剖部位的特殊性，患者行放疗时心脏不可能完全限制在剂量-体积范围内，难免会受到照射，导致患者心脏出现放射性损伤。心脏是人体重要的血液循环中枢，一旦发生损伤，严重者可危及患者生命，影响患者治疗效果及生活质量[5]。为此，本研究监测肺癌患者放疗前后心电图异常情况，并对可能引起患者心电图异常的因素进行分析，以期为临床设计合理放疗计划、减少放射性心脏损伤提供理论参考，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年4月至2017年5月于杭州师范大学附属医院行调强放疗的肺癌患者93例，其中男 58 例，女 35 例；年龄 37～78（56.39±15.27）岁；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期33例，Ⅲ～Ⅳ期60例；病理类型：鳞状上皮细胞癌38例，腺癌50例，其他5例。纳入标准：符合肺癌病理、组织学诊断标准；病灶位于左肺；所有患者均进行调强放射治疗。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；合并严重精神疾病者。该研究经本院伦理道德委员会批准，且患者及其家属知悉研究具体内容并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均行调强放射治疗，根据患者临床分期及病理类型不同分别采用单纯调强放疗、同步放化疗或序贯放化疗治疗。（1）单纯调强放疗：放疗前采用西门子螺旋CT对患者行全胸部连续扫描定位，层厚4mm。根据影像学结果确定放疗范围和体积，肿瘤体积（GTV）为临床和影像学检查所能确定的肿瘤范围，包括原发肿瘤（GTV-P）和局部淋巴结（GTV-N），勾画患者肿瘤照射靶区，GTV-P在肿瘤窗勾画，GTV-N在纵隔窗勾画。临床靶体积（CTV）为 GTV 外放 5～8mm，计划靶体积（PTV）根据患者摆位误差及患者呼吸幅度决定。然后行调强放射治疗，2Gy/次，5次/周，总放射剂量为50～60Gy；（2）同步放化疗：患者行放射治疗的同时给予紫杉醇联合铂类化疗治疗，化疗方案参照WHO推荐标准，21d为一个治疗周期，放疗期间完成2个周期的同步化疗；（3）序贯放化疗：首先对患者进行4个周期的化疗，方案同（2），化疗结束后行调强放射治疗。记录患者20Gy以上剂量照射的心脏体积所占比 V20、V30、V40、V50 以及 V60。

1.3 观察指标 于治疗开始前及治疗结束后监测患者24h动态心电图，统计患者窦性心律失常（包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏及病态窦房结综合征）、偶发房（室）性心律失常、频发房（室）性心律失常、传导阻滞、ST-T段改变等心电图异常的发生情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；影响因素分析采用logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调强放疗前后患者心电图异常发生率分析 见表1。

由表1可见，患者治疗后窦性心律失常发生率与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），偶发房（室）性心律失常、频发房（室）性心律失常、传导阻滞、ST-T段改变及心电图异常总发生率均高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2 调强放疗患者心电图异常情况与临床资料的logistic单因素分析 见表2。

由表2可见，对可能引起调强放疗患者心电图异常的临床单因素进行分析，结果显示，性别、化疗史是影响患者心电图异常的因素（均P＜0.05）。

2.3 调强放疗患者心电图异常情况与放疗参数的logistic单因素分析 见表3。

由表3可见，对引起调强放疗患者心电图异常的放疗参数进行单因素分析，结果显示，V20、V30、V40、V50是影响患者心电图异常的因素（均P＜0.05）。

2.4 影响调强放疗患者心电图异常情况的logistic多因素分析 见表4。

由表4可见，以调强放疗患者心电图异常情况为因变量，以单因素分析中具有统计学意义的因素为自变量，进行logistic多因素回归分析，结果显示，性别、V40是影响患者心电图异常的主要因素（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，放疗在胸部恶性肿瘤的治疗中发挥着越来越重要的作用，尤其是对于胸部肿瘤晚期患者，放疗是其治疗的主要手段之一[6-7]，三维适形放疗由于具有可保持照射野方向与靶区形状一致、对正常组织损伤小等特点被广泛应用于胸部肿瘤的治疗中。然而，由于心脏位于纵隔中，周围邻近肺组织，肺癌患者进行放射治疗时，心脏难免要受到照射，容易造成心脏损伤。以往，人们普遍认为心脏是抗辐射较强的器官，因而在放射治疗中较少注意对心脏的防护，但自20世纪90年代开始，当放疗引起的心脏毒副反应甚至超过其带来的益处时，放射性心脏损伤才引起了临床工作者的关注[8-9]，强调在放疗计划的定制中，不仅要考虑放疗的疗效，还要考虑患者心脏耐受度。

表2 调强放疗患者心电图异常情况与临床资料的logistic单因素分析

表3 调强放疗患者心电图异常情况与放疗参数的logistic单因素分析

表4 影响调强放疗患者心电图异常情况的logistic多因素分析

心电图是监测患者心脏传导异常及心肌缺血的敏感指标之一[10]，心电图异常是放射性心脏损伤最常见的表现。当患者出现不同程度的心脏损伤时，除心电图异常外，反映心脏受损的心肌酶学指标也会出现异常。目前，心肌酶学指标（如心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）因其高度的敏感度和特异度，已成为临床上诊断心肌损伤的重要标志物。陶涛等[11]在胸部肿瘤调强放疗后动态心电图异常的临床分析中指出，接受常规放疗的胸部肿瘤患者治疗结束后心电图异常发生率高达90.0%，明显高于接受调强放疗的65.1%，表明调强放疗在减少胸部肿瘤患者心脏损伤方面占有较大的优势。本研究针对调强放疗肺癌患者进行研究，结果显示，患者治疗后心电图异常发生率为60.22%，明显高于治疗前（13.98%），表明放射治疗可对患者心脏造成损伤。究其原因为：放射线照射可破坏患者冠状动脉内皮细胞，诱发患者冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉血管闭塞，引起心肌缺血、缺氧、坏死、炎症等一系列病理变化，引发患者心肌电紊乱[12-13]，出现心律失常、传导阻滞、ST-T段改变等心电图异常表现。

肺癌患者贫血、肺功能障碍、病灶转移等可导致患者心、肺功能低下，使患者心脏对放射线照射的耐受性降低，从而出现心电图异常的情况，为此笔者对可能影响患者心电图异常的因素进行了分析，结果显示，性别、V40是影响患者心电图异常的主要因素，与Edmunds等[14]在食管癌研究中的结果相似，多数学者认为，心脏属于“串并联”器官，心脏损伤既与接受照射的剂量有关，也与受照射的体积有关[15-17]。有研究指出，当心脏受照剂量＜40Gy时极少引起心脏损伤，当心脏照射剂量＞40Gy时，心脏损伤发生率逐渐增加[18]。本研究多因素分析显示V40是心电图异常的主要因素，即照射剂量为40Gy、心脏受照体积均值≥23.5%时，心电图异常的发生率明显增加，提示心电图异常可能与调强放射治疗的剂量-体积密切相关，与王祎等[18]报道的放射性心脏损伤与照射剂量-体积有关基本一致。而仅有V40是主要因素，可能与本研究患者采用调强放疗有关，调强放疗采用多角度射野技术，高剂量照射时照射线均落在靶区而非心脏，心脏受照体积较小，因此V50、V60对心脏无明显损伤；而女性由于生理原因，可能较男性对调强放疗剂量的耐受性低，因此更容易出现心脏损伤。

为降低患者放射性心脏损伤的发生率，提出以下建议：（1）尽可能减少患者放疗过程中心脏受到照射的剂量及体积，可考虑采用更先进的逆向调强放疗[19]；（2）针对女性患者应当加强防护，尽量减少受照剂量；（3）肺癌放疗患者治疗过程中定期复查心电图及其他相关检查，若发现心脏损伤应立即终止放疗，并给予心肌营养药物、扩血管药物及激素治疗等。

综上所述，放疗可对肺癌患者心脏造成损伤，其中性别、V40是影响患者心电图异常的主要因素，临床上可通过减少患者心脏受照剂量及体积、加强防护、定期检查并辅以治疗等措施降低患者心电图异常的发生率。本研究已证明放疗对肺癌患者的心脏具有一定损伤，然而并未对患者的心肌酶学指标进行检测，密切监测心肌酶学指标水平，及时诊断和发现心肌损伤是否对放疗亦具有指导意义，这有待于进一步研究。