郭承伟教授治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变验案

杨 颖 郭承伟

中心性渗出性脉络膜视网膜病变（简称“中渗”），是发生于黄斑部的孤立的渗出性脉络膜视网膜病灶，伴有新生血管及出血，最终可导致瘢痕形成的一种疾病。中渗又称为青壮年出血性黄斑病变，多见于20～40岁青壮年，多单眼发病；病情反复，病程缠绵难愈，易导致中心视力永久性损伤，预后不佳。中渗的病因包括结核、弓形体病、组织胞浆菌病、莱姆病和病毒感染等[1]。在祖国医学中无此病名称。《目经大成·视惑论》曰：“此目人看无病，但自视物色颠倒紊乱，失却本来面目，如视正为邪，……视大为小”。《证治准绳·视直如曲症》又曰：“视直物如曲弓弦。界尺之类视之皆如钩”。类似于现代中医学的“视瞻有色”“视瞻昏渺”范畴。

目前，西医对于中渗的治疗方法多样：1）视网膜激光光凝：通过光的热效应对视网膜进行光凝，抑制新生血管因子的生成，改善网膜缺血缺氧状况以达到治疗目的；2）光动力疗法（PDT）：是应用光化学作用的光激活光敏剂以治疗疾病，选择性地破坏异常血管；3）经瞳孔温热疗法（TTT）：运用半导体激光的大光斑，长时间近红外光照射经瞳孔将热能输送至眼底异常血管组织以达到治疗目的；4）抗血管内皮生长因子（抗-VEGF）：抑制新生血管生成；5）手术治疗：如玻璃体切割术、黄斑下脉络膜新生血管膜摘除术及黄斑转位术等[2]。这些治疗方法虽有一定疗效，但也存在确定：一是禁忌证多，且易造成眼局部创伤；二是价格昂贵，手术治疗难度大，且容易引起并发症；三是术后效果往往有较大差异，大部分患者难以接受长时间的反复治疗，不便于大范围使用，效果也因人而异，甚至不尽人意。所以从中医角度探索本病的病因病机，并总结出治疗本病的中医思路和方法尤为重要。

郭承伟教授，山东中医药大学附属医院眼科主任，博士生导师，全国及山东省优秀中医人才，中华中医药学会眼科专业委员会委员，山东省中医眼科学会副主任委员，山东省中西医结合眼科专业委员会副主任委员，美国、澳大利亚高级访问学者。主持多项科研课题，获得山东省科技进步等奖4项；主编、副主编著作7部，发表学术论文50余篇，从事眼科医疗工作近30年。作为国家级优秀中医人才，熟读经典，汲取名医大家的学术精髓，造就了学贯中西的学术成就。郭承伟教授认为中渗的病因病机当从经络学说中的络脉理论着手去认识，气、血、痰、瘀、火、水、虚等病因均可引起络脉的瘀（郁）闭，或者络脉的空虚，即所谓的络脉阻滞和络虚不畅两个方面[3]，并采取全身辨证和局部辨证相结合，随证加减来施治。本文就郭承伟教授的络论治疾病理论入手进行总结，以达到为中渗以及各类眼底疾病提供治疗新思路的目的。

1 案例分析

患者刘某某，男，41岁，因右眼视物模糊1 d，于2017-12-21初次来院就诊。既往高血压病史1年。伴头痛头晕，失眠多梦，工作压力大，胁肋胀痛，时有口渴，舌红苔黄腻，脉弦，小便不利，大便失调。眼部检查：右眼视力0.12（矫正），左眼视力0.8（矫正），右眼前节正常，晶体透明；眼底：视盘界清，色可，网膜血管走行正常，黄斑区可见灰黄色病灶及片状出血，中心凹反光消失。左眼无异常。光学相干断层扫描（OCT）示：右眼黄斑区神经上皮层浆液性脱离及出血性色素上皮层脱离，水肿高度430 μm（图1）。荧光素眼底血管造影（FFA）：可见造影晚期黄斑区出现荧光遮蔽（图2）。眼底照相：右眼黄斑区水肿、渗出、片状出血（图 3）。诊断：中医诊断：视瞻昏渺（右）证型：肝郁气滞，血瘀水停；西医诊断：中心性渗出性脉络膜视网膜病变（右）。治疗：柴胡疏肝散+五苓散加减，疏肝解郁、活血利水、清热凉血；整方如下：猪苓 15 g、白术15 g、茯苓15 g、泽兰15 g、柴胡15 g、陈皮12 g、枳壳9 g、川芎12 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、连翘15 g、黄芩12 g、生地黄12 g、甘草6 g，水煎服，早晚各200 ml温服，日一剂。

图1 初诊光学相干断层扫描结果(右眼黄斑区神经上皮层浆液性脱离及出血性色素上皮层脱离,水肿高度430 μm)

图2 初诊荧光素眼底血管造影结果(造影晚期黄斑区出现荧光遮蔽)

图3 初诊眼底照相结果(右眼黄斑区水肿、渗出、片状出血)

二诊：2017-12-29右眼视物模糊较前改善；头晕，胁肋胀痛，小便不利减轻，舌红苔白，脉沉弦。眼科检查：右眼视力0.15（矫正），眼底：黄斑区可见黄白色渗出，片状出血。OCT：黄斑区色素上皮、神经上皮脱离，水肿高度347 μm（图4），较初诊明显减轻。眼底照片：黄斑区黄白色渗出及出血减少（图5）。在前方基础上加醋山甲6 g、牡蛎30 g、夏枯草15 g，软坚散结；车前子15 g，利水消肿；桃仁10 g、牛膝30 g，活血利水。

图4 二诊OCT检测结果(黄斑区色素上皮、神经上皮脱离,水肿高度 347 μm)

图5 二诊眼底照片结果(黄斑区黄白色渗出,出血减少)

三诊：2018-02-01自述右眼视物较前清晰，偶有头晕、头胀，纳可眠差，舌红苔黄，脉细。眼科检查：右眼视力 0.2（矫正），右眼底：黄斑区渗出、出血较前减轻。OCT：黄斑区色素上皮、神经上皮脱离，水肿较二审减轻，水肿高度292 μm（图6）。治疗予以天麻钩藤饮加减，平肝潜阳、滋阴疏肝、利水消肿；方药组成：天麻15 g、钩藤15 g、石决明15 g、槲寄生15 g、鳖甲6 g、白芍20 g、黄芩6 g、半夏9 g、车前子12 g、酸枣仁20 g、枸杞子20 g、杜仲15 g、香附6 g、柴胡12 g、甘草6 g。水煎服，早晚各200 ml温服，日一剂。

图6 三诊OCT检测结果(黄斑区色素上皮、神经上皮脱离,水肿较前减轻,水肿高度292 μm)

四诊：2018-03-05自述右眼视物模糊、变形减轻，头晕，偶有胁肋胀痛，纳可，眠一般。眼科检查：右眼视力 0.4（矫正），眼底：黄斑区渗出、出血较前明显吸收，中心反光消失。OCT：黄斑区色素上皮隆起水肿高度209 μm（图7）。眼底照相：黄斑区出血、渗出基本吸收（图8）。治疗：中药前方+柴胡疏肝散加减，平肝潜阳、疏肝解郁；方药组成：天麻15 g、钩藤20 g、枸杞子20 g、川芎12 g、丹参15 g、黄芪30 g、石决明15 g、生地黄15 g、川牛膝15 g、知母20 g、鳖甲6 g、车前子12 g、香附9 g、半夏9 g、柴胡12 g、炒白芍20 g、黄芩9 g、炙甘草6 g、酸枣仁30 g；水煎服，早晚各200 ml温服，日一剂。

图7 四诊OCT检测结果(黄斑区色素上皮隆起水肿高度 209 μm)

图8 四诊眼底照片结果(黄斑区出血、渗出基本吸收)

五诊：2018-04-09自述右眼视物模糊变形较前明显减轻，偶有心烦。眼科检查：右眼视力0.6（矫正），眼底：黄斑区出血渗出基本吸收，中心反光（+）。OCT：黄斑区水肿基本消失，色素上皮层及感光细胞层结构模糊，连续性改变（图 9）。治疗：中药前方去香附，加竹叶15 g，清心除烦。

图9 五诊OCT检测结果(黄斑区水肿基本消失,色素上皮层及感光细胞层结构模糊,连续性改变)

2 讨论

中医学认为，目为宗脉之所聚，其中脉络极为纤细幽深，《中藏经》曰：“目中大络六，中络八，外有旁支细络，未知其数，通畅血气往来以滋于目”。黄斑区脉道细微属络脉、孙络分支。因其纤细幽深，气血运行缓慢，无论邪热中络，气血亏虚脉络失养，还是气机阻滞，亦或是痰、瘀等病理产物留滞，都可引起局部出血渗出等病变，因此其病因病机大致可概括为气、血、痰、瘀、热、虚几个方面[4]。络气阻滞，邪壅脉道，留而为瘀；瘀血阻络，血不循常道而溢于脉外则出血；津液运行受阻，则津停而为饮，所谓“血不利则为水”[5]。因此，清·唐宗海《血证论》指出：“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而此出者……，是为瘀血，故以消瘀为第二法；止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法……，去血既多，阴无有不虚者矣……，故又以补虚为收功之法，四者乃通治血证之大纲。”。并提出了治血四法，即止血、消瘀、宁血、补血。

郭教授认为，在出血疾病早期宜凉血止血，即所谓急则治其标，疾病发展瘀滞渐重，因此宜活血化瘀、软坚散结为主，后期气血皆虚，因此要宁血补虚、补气以行血，所谓气为血之帅，气行则血行，缓则治其标。根据中渗的病因病机，以及该患者的全身和眼底局部表现，郭教授在该病的治疗上根据络脉理论和《血证论》的治血四法来确立治疗原则即早期清热凉血止血、利水消肿兼滋补肝肾；病情稳固为祛其瘀血活血、利水、软坚散结；病情后期以滋补肝肾为主以治其本。患者首诊，郭教授选用的是柴胡疏肝散+五苓散加减，柴胡疏肝散一方散源自《景岳全书》《证治准绳》《张氏医通》《医医偶遇》等多本中医古典文献，组方在按照张仲景的四逆散基础上，去枳实加枳壳、陈皮、川芎、香附而成。此方以柴胡、芍药疏肝解郁为君，香附、陈皮、枳壳疏肝理气为臣，白芍、川芎柔肝和血为佐药，甘草和中缓急，是疏肝解郁之要方。柴胡疏肝散广泛运用于各种疾病，如肝胆疾病、脾胃疾病、心血管疾病、抑郁症、失眠以及妇科疾病等。五脏学说中肝开窍于目，目为肝之外候，肝经又与目系相连，因此肝的病理表现可通过目表现出来。肝郁气滞之时，肝血不能上荣目窍，使目失所养，肝脉瘀滞则目中玄府郁闭，从而发为各种眼病，因此在临床上柴胡疏肝散也在眼科疾病中有着广泛的使用。五苓散在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中均有记载。该方原为治疗太阳经腑同病之蓄水证而设，以水蓄膀胱、气化不利为基本病机，治疗重在化气行水、水行气化则阳气宣通。但在临床上无论有无表证，只要是膀胱气化失常、水饮内停、小便不利者，即可选用。五苓散方中取泽泻利水渗湿为君药，茯苓、猪苓淡渗利湿，白术甘温健脾利湿为臣药，桂枝辛甘、通阳化气为佐使；诸药合用，共奏通阳化气行水之功。该患者就诊时除了眼科主症之外尚有头痛头晕，失眠多梦，精神压力大，胁肋胀痛，时有口渴，舌红苔黄腻，脉弦，小便不利等兼夹症状，因此以柴胡疏肝散+五苓散为基础，参照出血早期宜“止血”之法，加入疏肝理气、活血化瘀、清热凉血止血的药物。

该患者发病1 d前来就诊，眼底照片显示眼底有灰黄色病灶，周边可见片状出血，发病时间短，出血较多，故而急则治其标，清热凉血止血，又因OCT显示黄斑区水肿明显，因此组方中生地黄、黄连、连翘、黄芩、牡丹皮、赤芍凉血止血，猪苓、白术、黄芪、茯苓、泽兰利水消肿。兼见头晕、头痛、胁肋胀痛，故加柴胡、川芎、菟丝子、枸杞子滋阴疏肝行气；随着病程的发展，眼底出血减少、色暗红、黄白色渗出，此为离经之血，“旧血不去，而新血不生”，故治疗上软坚散结、活血利水，组方中加入醋山甲、牡蛎、夏枯草软坚散结，车前子、桃仁、牛膝活血利水。随着出血渗出的逐渐吸收，水肿逐渐减轻，因此缓则治其本，再结合患者舌苔、脉象，以及头痛、头晕、失眠等全身辨证，组方以天麻钩藤饮加减，平肝潜阳、补气活血、滋补肝肾，兼以利水消肿、清心除烦。

而郭教授在治疗本案例过程中通过中医辨证论治的思路，将眼底病变局部辨证与全身辨证相结合来确定治法治则，早期疏肝解郁、清热凉血、利水消肿，用药上注重疏肝药物如柴胡、川芎，凉血止血药物如牡丹皮、赤芍，利水药物如猪苓、茯苓、泽兰的使用；恢复期软坚散结、活血利水，加入醋山甲、牡蛎、夏枯草等药物使瘀滞消散，更利于出血水肿的吸收；后期根据患者整体与局部改变调整为平肝潜阳、补气活血、滋补肝肾，加入枸杞子、生地黄、川牛膝、白芍等治肝肾之根本。

郭教授在治疗本病过程中根据疾病的不同阶段及眼底和全身表现调整处方，随症加减，既体现了同一疾病不同时期的治疗原则，也体现了整体与局部辨证相结合的治疗思路。最终抑制了脉络膜新生血管（CNV）的生长，减少了黄斑区瘢痕的形成，使出血、渗出、水肿吸收，不但挽救了患者的视力，全身症状亦得到改善，而且通过随访，患者也并未出现病情反复的情况，极大地体现了中医治病求本、辨证论治的优势。