胫骨高位截骨术治疗膝内翻骨关节炎的研究进展

张杭，何森

近年来，胫骨高位截骨术（High tibial osteotomy，HTO）已广泛用于治疗有症状的膝内翻骨关节炎患者。1958年Jackson 等报道了HTO 作为治疗内翻膝关节单间室骨关节炎的一种选择，后经过Coventry等人的不断努力，使用HTO治疗因下肢力线不良引起的关节炎的观念逐渐深入人心。HTO的治疗原理是通过截骨矫形把下肢力线从发生炎症和磨损的膝关节内侧间室转移到相对正常的外侧间室，以减轻内侧间室负荷、使已磨损的软骨和受损伤的半月板有条件得以自我修复，进而达到缓解疼痛、延缓膝关节置换时间以及恢复患者高水平的活动［1］。HTO的手术方式包括内侧开放楔形截骨术（Medial opening wedge high tibial osteotomy，MOWHTO）、外侧闭合楔形截骨术（Lateral closing wedge high tibial osteotomy，LCWHTO）以及圆顶弧形截骨术。研究表明HTO 具有理想的短期和中期疗效，但同时具有一定的局限性［2］；常见并发症包括神经血管损伤、筋膜间室综合征、胫骨外侧皮质断裂、延迟愈合或不愈合、矫正不足、过度矫正或畸形复发等。同当前的单髁关节置换（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）和全膝关节置换（Total knee arthroplasty，TKA）相比，HTO的病例选择更加严格。HTO获得成功的关键首先是严格地选择患者、全面的病史和体格检查、精确的术前计划，同时需要有熟练的手术技术作为保障。

1 HTO的适应证和禁忌证

HTO 的适应证包括：年龄＜65岁（女性＜60岁）；膝关节活动度基本正常；屈曲畸形＜10°；胫骨内翻畸形＞5°；内侧胫骨近端角（Medial proximal tibial angle，MPTA）＜85°；外侧软骨和半月板功能正常［3］。该手术的其他适应证包括：在关节保留手术中使用HTO，以减轻软骨修复部位负荷，即微骨折、软骨细胞移植（Autologous chondrocyte implantation，ACI），骨软骨自体移植或同种异体移植，并通过改变矢状面斜度解决交叉韧带功能不全的问题。

HTO 的禁忌证包括：内侧间室严重骨关节炎（Osteoarthritis，OA）（Ahlback Ⅲ级或更高）、重度髌股关节或外侧间室关节炎、三间室关节炎、炎症性关节炎（如类风湿性关节炎）、年龄＞65岁和运动受限（膝关节活动度＜120°，屈曲挛缩＞5°）的显著症状性软骨损伤、大面积胫骨和股骨关节面裸露（＞15 mm×15 mm）以及长期吸烟者［4］。年龄方面禁忌证并非绝对，如果患者年龄＞65岁应综合评估其膝关节炎程度以及功能障碍程度。

Hinterwimmer［4］及Bonasia 等［5］认为术前胫骨内翻角（Tibial bone varus angle，TBVA）＞5°（图1）、术后胫股关节线倾斜度接近0°、术后5 周外翻≥8°、年龄＜50岁、术前膝关节评分良好、内侧关节炎（Ahlback 0级）均是预后良好因素。

Fig.1 Standard anteroposterior view of knee joint图1 膝关节正位像

2 病史及体格检查

术前应详细地评估患者既往史和现病史。既往史包括是否有膝关节创伤性损伤和内侧关节炎隐袭发作病史，是否合并术区切口瘢痕状态。现病史包括评估患者当前的活动水平、期望值和身体健康状况，充分考虑疼痛的位置和特点；任何怀疑患有膝关节内翻的患者均应进行双下肢负重X线片来客观评估冠状位力线；术者应检查同侧的髋关节功能是否良好，如髋关节合并病变需行手术治疗，为消除髋关节疾病引起的膝关节反射性疼痛，髋关节手术应先于HTO。

通过步态分析可以测量行走过程中膝关节受力的分布，内收力矩的峰值预示着内侧间室承受负荷的大小。Lee 等［6］认为下肢检查应先确认是否存在下肢力线不良，并对侧向负荷作出评价、分析术前步态内收力矩。如患者存在高内收力矩，即在步态周期中存在明显的侧向负荷，则预示术后效果较差，这些患者应过度矫正下肢力线。术者根据患者行走时的内收力矩情况来决定术中矫正的程度，还可以帮助患者术后进行步态训练。

术前的影像学检查是进行精确术前计划的基础，包括双下肢负重全长X线片、膝关节负重正侧位X线片、髌骨轴位X线片、屈膝30°Tunnel位X线片和屈膝45°Rosenburg位X线片。内侧间室关节炎的严重程度和磨损情况可以通过正侧位X线片评估，髌骨高度可以在侧位片测量Insall-Salvati、Blackbume-Peel 或Caton-Desehamps 指数进行评估［7］，而双下肢负重全长X线片可以评估下肢力线和肢体长度。磁共振成像（MRI）可以评估软组织病理学，如韧带损伤、半月板撕裂、骨软骨缺损或软骨下骨水肿。

3 术前计划

术者在下肢全长像上测量机械轴（从股骨头中心至踝关节中心的线）、解剖轴（从梨状窝至膝关节中心的线和穿过胫骨长轴的线）和负重轴线（从股骨头中心至踝关节中心的线），确定矫正截骨的位置、方向和严重程度，但是应注意软组织的张力、关节线的倾斜以及上肢躯干的偏移均会影响运动中股胫关节面的应力分布。测量冠状面上的畸形程度有助于明确截骨的位置并判断是否需要使用特殊器械。

根据承重轴线测量法，将胫骨平台由内到外从0～100%进行等分以确定机械轴与膝关节相交的适宜位点，股骨头中心和距骨顶中心与此点连线的夹角即截骨所需矫正的角度［8］。在计算截骨角度时应特别注意关节内骨缺损的问题。对于由侧副韧带松弛引起的成角畸形和股胫关节分离的距离应在截骨时减去，每毫米减1°，防止过度矫正。当内侧副韧带松弛合并内侧间室过度负重时，在X 线片上难以发现，一旦术后负重移向对侧间室会出现下肢力线矫枉过正。有些胫骨近端内翻畸形的患者可能同时合并有股骨远端关节面外翻畸形，股骨远端关节面倾斜会影响截骨矫形的角度。MOWHTO 的合页顶点位于胫骨近端干骺端外侧皮质上胫腓关节近侧缘水平，大约在外侧平台软骨下硬化区下方1.5 cm左右。术者将患肢的机械轴调整到膝关节胫骨平台外侧62%～66%的区域，通过截骨的角度来确定最终的截骨量。如HTO术后力线通过最佳区域，软骨破坏则不再进展。Dugdale 等［8］认为截骨术后力线通过冠状面上胫骨平台外侧62%～66%的区域即Fujisawa点（图2），该点通常对应胫骨平台外侧嵴的外侧斜坡以及3°～5°的股骨胫骨机械外翻角。

Fig.2 Standard anteroposterior view of knee joint图2 膝关节正位像

4 手术技术

4.1 外侧闭合楔形截骨术 Coventry 在上世纪60年代帮助推广了LCWHTO［9］，其优点是矫正的程度大、初始稳定性较好、允许立即承重、较低的畸形愈合和不愈合率、胫骨后倾角度（Posterior tibial angle，PTA）增加和发生髌骨低位的风险较低［9］。缺点是LCWHTO 需要同时进行腓骨截骨或上胫腓关节分离、截骨后解剖结构的改变，如矫形角度大时可能使得以后的TKA 变得复杂，另外发生腓总神经损伤的风险较高（发生率为3.3%～11.9%）。

手术采用沿胫骨结节外侧边缘的垂直线和平行于膝关节远侧1 cm的水平线形成倒置的前外侧“L”形切口。术者将腓总神经自近端腓骨茎突至远端2～2.5 cm 处解剖，穿过腓骨颈并保护。LCWHTO 需要首先解决腓骨的限制。通常采用的方法有3 种，包括内侧1/3腓骨头切除、游离上胫腓关节和腓骨远端10 cm腓骨干截骨。术者截骨最好自关节线下方15 mm 胫骨结节上方处开始，从胫骨近端骨膜下剥离胫前肌显露胫骨上端。如截骨线距关节面较近可能导致胫骨平台骨折。术者行LCWHTO 时截骨方向应指向胫骨内侧并且需要平行于膝关节线，同时保持胫骨内侧皮质和骨膜作为铰链。Rossi 等［10］建议去除比术前计划小2～3 mm的楔形骨块，以避免因近端与远端骨节段重叠而导致过度矫正。

4.2 内侧开放楔形截骨术 近年来，由于钢板材料和固定技术的创新，骨移植物选择更广泛以及手术易于暴露操作，MOWHTO变得更为流行。对于膝关节单间室关节炎，通过MOWHTO能很好地矫正下肢不良力线［11］。优点是能够校正两个平面（冠状和矢状）的力线、不需要行腓骨截骨、不损伤胫腓骨关节面、腓总神经损伤的风险小、没有缩短下肢、单个切口而不需要分离肌肉、没有骨缺损、更容易转换为TKA，并且手术过程中能够调整矫正角度。缺点是可能需要植骨、有延迟愈合或骨不连的风险，以及MOWHTO之后内侧侧副韧带变得稍微紧张。此外，还可能出现PTA 增加、髌骨高度（Tibial height，PH）降低和髌股关节腔压力增高的情况。McNamara等［12］提出，为了避免髌骨低位、髌股关节间室压力增加以及未来TKA 复杂化，如需要超过12.5 mm 的矫正，宜同时进行胫骨结节截骨术。髌骨低位的病因可归因于PTA 的变化和随后的胫骨平移，表现为髌韧带的相对缩短或胫股关节线相对于静态髌骨位置的增高。Han 等［13］研究了18例新鲜冷冻人尸体膝关节，发现一个可以避免胫骨外侧皮质断裂的安全区域，该区域位于腓骨头顶端至腓骨头圆周线之间。因此截骨时必须注意保留胫骨外侧皮质作为铰链，同时切开内侧和后内侧皮质的2/3，使用薄骨凿逐渐打开截骨处，最后使用校准的骨凿实现所需的矫正。

PTA 过度增加会导致冠状面矫正失败，为了使PTA和PH保持在正常范围内，术中可通过调整骨凿的楔入方向来控制，避免医源性PTA 增加。Reising等［14］认为导航系统的使用不能提高内翻性OA 患者MOWHTO 的精确度，但其有助于避免矫正过度或不足。

4.3 圆顶弧形截骨术 当所需的矫正角度超过20°时，可能需要圆顶弧形截骨。通常在胫骨结节水平附近进行倒“U”形截骨。优点是保持了髌骨的高度、允许胫骨结节向前平移、减小了髌股关节的压力，即使截骨角度大时也不会增加关节面的倾斜。理论上，圆顶弧形截骨的力线矫正角度是不受限的，而LCWHTO的矫正角度则受到骨量的限制。此外，该术式在矫正力线的同时增加了内侧副韧带的张力，且保持胫骨结节与关节面之间的相对关系不变。其主要缺点是一部分患者难以接受需要使用外固定架，而且经皮克氏针可能会损伤腓总神经或其分支。Chiang等［15］认为圆顶弧形截骨术虽然可以避免髌骨低位，但将来行TKA 翻修术会增加术中困难以及术后感染率。

5 固定方法

5.1 Puddu 钢板及TomoFix 钢板 带间隙垫块的固定钢板，即Puddu板和Aescula 板是小而薄型的植入物，软组织损伤较小并且固定方便。然而，这些钢板刚性大、生物力学强度差、不能提供足够的稳定性、促进成骨作用差且截骨间隙较大需植骨。采用Puddu 钢板和Aescula 钢板固定可能会出现延迟愈合、骨不愈合、固定不良和PTA 增加，术后需要较长时间（至少6周）持续非负重［16］。

锁定加压截骨板固定器，即TomoFix 钢板是基于锁定加压板（LCP）的概念，具有牢固固定的优点，允许患者术后早期膝关节功能锻炼，维持了髌股关节正常的生物力学环境。8个锁定螺栓是用于刚性固定的所需最小数量的螺钉，其中4 个位于截骨位置近端，另4 个位于截骨位置的远端。术者首先固定近端骨段，然后将拉力螺钉插入截骨处下方的第一个远侧孔中，通过侧向铰链处加压来增加固定稳定性。在剩下的3个螺栓中插入单皮质螺钉。鉴于TomoFix锁定钢板的原理，不需要钢板与胫骨完全贴敷、不需要弯板，简化了手术操作步骤。其近排螺钉位于Gerdy 结节水平，离关节面较远，这样避免了螺钉穿入关节，同时保留了髂胫束等关节囊周围软组织的完整性。

TomoFix 钢板在固定牢固性和允许早期负重方面优于带间隙垫块的固定钢板。Kim 等［17］研究了Puddu钢板和TomoFix钢板的构造刚度和固定强度，发现两者均能够在超过2 500 N的载荷下保持矫正，并且均能提供足够的稳定性，以便在单肢姿势或行走期间保持成人膝关节的轴向压缩负荷；然而，当胫骨外侧皮质骨折时，TomoFix钢板在抗压缩和抗扭转方面较Puddu钢板具有更好的稳定性。

5.2 HTO 后植骨与骨愈合 LCWHTO 由于截骨处去除楔形骨块后截骨两断端闭合，无骨缺损、不需要植骨以及骨不愈合率低（约0～5.7%）。MOWHTO由于内侧截骨撑开后存在楔形骨缺损，并且随着撑开角度越大、骨缺损容积越大，潜在不愈合可能性增高。目前对于截骨区域是否需要植骨存在争议。El-Assal 等［18］认为尽管常规植骨作为MOWHTO 手术的一部分，但即使截骨间隙达到14 mm 也无需植骨，这样可缩短手术时间并避免植骨引发的并发症。Siboni 等［19］认为肥胖和胫骨初始外侧皮质骨折是MOWHTO不稳定和矫正角度过大的危险因素，因此建议在矫正角度＞10°的情况下，可以考虑进行自体骨或骨替代物移植。而Türkmen等［20］研究中发现26例膝关节截骨间隙为10～12.5 mm和8例膝关节截骨间隙为＞12.5 mm 术后均愈合良好，认为骨愈合过程需要理想的生物和机械稳定环境，在保证精确截骨矫正畸形以及固定强度足够的前提下，术中不植骨也可取得满意预后。综上所述，笔者建议术中矫形撑开角度较大时，为避免骨不愈合需要植骨；MOWHTO截骨处在有坚强内固定的情况下，可以采取植骨或者不植骨。但是以下情况需要考虑植骨：矫正内翻畸形过大（超过12°）或撑开距离过大（超过14 mm）；存在“合页”处骨折，特别是TakeuchiⅡ型骨折［根据骨折与近端胫腓关节（Promximal tibial fibular joint，PTFJ）的相互关系，将骨折分为三种类型：Ⅰ型为稳定型，Ⅱ、Ⅲ型为不稳定型］；某些高危人群如合并肥胖、吸烟、高龄以及其他一些影响骨愈合的情况。

5.3 HTO 与植骨相关填充物 良好的骨移植填充材料从生物学活性和结构上可分为以下几种：自体髂骨、新鲜冷冻或冷冻干燥同种异体骨、脱钙骨、人工骨材料。人工骨材料包括珊瑚状的羟基磷灰石（HAP）、磷酸三钙（β-TCP）等。许多术者喜欢用自体髂骨或骨替代物填充截骨间隙以增强关节稳定性并加速其愈合。

自体髂骨骨移植被认为是存在骨不连风险的吸烟和肥胖患者的良好选择。与同种异体骨和其他骨替代物如磷酸钙陶瓷间隔物相比，自体髂骨的临床结果良好、并发症少；由于其良好的骨传导性、骨诱导性和成骨性等优点，自体髂骨被认为是最成功的骨填充材料。然而，取髂骨会增加包括取骨区疼痛、周围皮肤感觉异常、切口感染、骨折、增加手术创伤、增加手术时间和术中出血量等风险［21］。

同种异体骨移植材料具有骨组织的完整性结构、机械稳定性、生物学活性、骨诱导能力和低免疫性以及与宿主骨有较强的愈合能力等优点，由于其随时可用性、取材方便而无需额外的手术切口，可以避免发生自体髂骨潜在的并发症。缺点是具有感染病毒的风险。

脱钙骨易于匹配骨缺损处形状和大小，具有良好骨传导和骨诱导的特性，但是缺乏骨支撑作用。HAP、β-TCP 等人工骨具有促进成骨特性同时又有一定的机械支撑能力、生物相容性好、可降解等特性，是较为理想的植骨材料，但有软组织刺激和感染等缺点。Saragaglia 等［22］在MOWHTO 中应用β-TCP植骨和钢板固定结果发现截骨处骨愈合良好，与自体髂骨植骨相比更有优势，无并发症、组织相容性好，便于截骨失败后行TKA，长期随访优良率为74%。Rolvien 等［23］研究认为β-TCP 可以作为自体髂骨移植物的替代材料，在治疗胫骨平台凹陷性骨折方面有效、安全、具有良好的骨传导性；组织学分析表明在β-TCP移植物周围有新骨长入，但未观察到β-TCP的完全再吸收。

6 并发症

全面的病史和体格检查、精确的患者选择和术前计划、使用适当的固定技术和康复治疗方案有助于获得长期的良好结果。据报道，HTO 的并发症发生率在7%～55%［24］，9%的MOWHTO 最终需要行翻修术。与任何手术一样，均有学习曲线，术者丰富的手术经验可以降低并发症发生率，几年内并发症发生率从15%降至8%［25］。MOWHTO并发症包括胫骨外侧平台骨折、内侧副韧带损伤、钢板断裂、钢板刺激（发生率高达40%）、矫正角度丢失和骨不连；而LCWHTO 的并发症包括腓总神经损伤、腓骨截骨处骨不连、内侧胫骨皮质骨折和筋膜间室综合征。

外侧皮质断裂被认为是MOWHTO 固定失败的重要危险因素，特别是TakeuchiⅡ型、Ⅲ型（不稳定型）骨折可导致矫正角度的丢失、截骨处延迟愈合。由于MOWHTO 操作的失误导致在撑开的过程中外侧铰链骨折，造成Ⅰ型骨折的原因是截骨线过深；导致Ⅱ型骨折的原因是截骨线过低；导致Ⅲ型骨折的原因是截骨深度不够。Nakamura 等［26］认为安全铰链位置基本位于上胫腓联合的中间部位，此部位的骨质结构和周围软组织的附着决定了该部位较其他部位有较好的稳定性，不容易发生截骨过程中的骨折，避免截骨矫正角度的丢失和截骨失败的发生。

PTA 对于维持膝关节稳定性、屈伸活动度及半月板等均有重要影响，PTA 的改变会引起膝关节稳定性和屈曲活动度改变。MOWHTO 会增大PTA、LCWHTO 会减小PTA，过度的后倾对HTO 的长期效果有害，特别是当前交叉韧带功能不全时可能会造成胫骨向前半脱位，并且会使以后转换TKA 时手术困难［27］。赵允等［27］研究发现，MOWHTO 联合调整PTA治疗屈曲受限型膝内翻OA，可有效改善膝关节屈曲角度，获得良好早期疗效。

HTO 对髌骨的影响是多方面的，会改变髌骨的高度、Q 角和胫骨结节的位置。由于HTO 手术方式的不同，髌骨的高度变化也不同。理论上弧形截骨和胫骨结节下截骨对胫骨结节的位置没有影响，MOWHTO 会使胫骨结节下移，而LCWHTO 会使胫骨结节上移，此外髌韧带的长短也会由于瘢痕形成和制动等因素发生变化。

7 HTO的生存率

良好的长期结果与正确的患者选择、手术技术、坚强的固定及术后密切康复指导有关。已发现LCWHTO的5年生存率为95%，15年生存率为60%。MOWHTO的10年生存率优于LCWHTO［28］。好的临床结果与一些术后因素有关，包括无屈曲挛缩、外翻解剖角度为10°以及可能伴随的髌股关节减压手术。Coventry 等［9］认为如果HTO 能达到至少8°外翻的过度矫正，则75%的患者行TKA 可以延迟10年。Khoshbin 等［3］对2 671例在转换为TKA 之前接受过HTO 的患者进行了研究，发现某些因素降低了HTO生存率，包括高龄、女性、韧带损伤和既往有半月板切除病史，该研究发现HTO 的10年生存率平均为67%。

8 HTO术后临床疗效比较

8.1 MOWHTO 与LCWHTO 总体而言，MOWHTO和LCWHTO 治疗内翻畸形的临床结果相似［28-29］。Duivenvoorden等［28］对412例荷兰患者的长期随访结果显示，MOWHTO 的10年生存率优于LCWHTO（90%vs.75%），但MOWHTO 并发症发生率更高（包括钢板拆除率71%），而LCWHTO 为48%；LCWHTO组腓总神经感觉麻痹率为4%；MOWHTO 组髂嵴取骨区持续疼痛发生率为9.8%。在一项随访6年的随机对照试验中，Duivenvoorden 等［29］研究未发现MOWHTO 与LCWHTO 患者在临床结果和放射学评分方面存在显著差异，但发现MOWHTO 容易导致PTA 增加、矫正过度和髌骨低位风险升高，而LCWHTO转换为TKA的翻修率较高。

虽然这两种技术均有良好的矫正准确性，但同样存在对畸形的矫正不足问题。Nerhus等［30］的一项对比研究发现，即使规范的MOWHTO也能使PTA增加1°，而LCWHTO 将其减少了2.5°；在该研究中，MOWHTO 的下肢长度平均增加了3.1 mm，而LCWHTO的平均长度减少了5.7 mm。

8.2 HTO 与UKA 一些研究已经证实，UKA 和HTO的临床结果具有可比性：两者的10年生存率没有差异，两种手术之间的显著差异是HTO可能适用于具有高运动要求的患者。此外，HTO 术后恢复的确要考虑到骨愈合时间，通常在术后几周内膝关节更加疼痛。一般认为，高龄、运动功能要求较低、膝关节屈伸功能良好以及下肢力线不良能够预期矫正的患者倾向于行UKA；而对于年轻、膝关节稳定性良好、运动功能要求较高、膝关节屈伸功能良好以及髌股关节及外侧间室关节软骨无明显退变的患者倾向于行HTO；对于年龄55～65岁、膝关节内翻＜10°、膝关节屈伸功能良好、髌股关节及外侧间室关节软骨正常或轻度退变的非肥胖患者，UKA或HTO均适合。根据患者的年龄、体质量指数、OA 等级和患者活动水平，仔细考虑每位患者的治疗方案。Cao等［31］的一项荟萃分析共纳入了10 项研究，发现与HTO 患者相比，UKA 患者的翻修率更低、并发症更少、术后疼痛更少，然而HTO 患者获得了更多的膝关节活动度，在膝关节功能评分和手术结果之间没有观察到显著差异，认为UKA 为OA 提供了安全有效的替代方案。Smith 等［32］从基于年龄分层-成本效益方面将UKA与HTO比较得出，HTO在年龄＜60岁的患者可能是最具成本效益的选择，而UKA在60岁及以上的患者中更好。

8.3 HTO 及随后的TKA 任何HTO 手术方式都会改变膝关节区域的基本解剖结构，从而可能使随后的TKA 手术时间和手术操作步骤增加，出现术后膝关节僵硬并发症［33］。然而，在中长期随访中，初次TKA 与HTO 之后行TKA 翻修术的临床结果没有明显差异。Han 等［33］系统评价表明，MOWHTO 和LCWHTO后行TKA的临床结果相似，包括翻修率在内的临床和放射学评分结果未显示出统计学差异；然而，LCWHTO 后行TKA 翻修较MOWHTO 组有更多的手术技术问题，包括股四头肌重建、侧方韧带组织松解和胫骨结节截骨的发生率更高。Niinimäki等［34］分析了一项基于注册的1 036例HTO后行TKA的病例对照研究，研究者在Kaplan-Meier 分析中发现，HTO后行TKA患者5年生存率为95.3%、10年为91.8%、15年为88.4%；低于未接受HTO 治疗的TKA患者（分别为97.2%、94.5%和90.6%）。尽管HTO后行TKA 患者翻修率略高，但是与初次TKA 相比，前者的临床效果满意。

总之，HTO的适应人群为年轻、具有高运动强度要求、术前膝关节屈伸功能及稳定性好、且内侧间室OA 程度较轻（Ahlback 0～Ⅱ级）的患者。排除病例选择的因素，术前膝关节状况、术后力线角度矫正的准确程度是术后最终疗效的决定因素。术前设计依靠标准的X 线片和步态分析，未来可以借助计算机辅助导航促使HTO 力线角度矫正更加准确。选择合适的术式、使用坚强的内固定和术后早期功能锻炼有助于获得良好的长期结果，从而达到缓解疼痛、改善功能、延缓TKA，满足患者高水平活动需求的目的。