超声引导下神经阻滞对全膝关节置换术后患者镇痛效果分析

虞 斌

作者单位：558000 贵州 都匀，黔南州中医医院麻醉科

全膝关节置换术是膝关节炎、膝关节功能不全等疾病的主要治疗方法，然而却存在术后剧烈疼痛等弊端，严重影响了患者的早期功能恢复及生活质量，传统多采用静脉滴注、硬膜外泵入等方式予以镇痛，但却存在麻醉药物扩散情况掌握不准、误伤神经血管等局限性［1］。近年来，随着超声的不断发展，部分研究学者鉴于其具有清晰分辨神经、肌肉、血管等组织的功能，将其应用于了麻醉药物的注射引导，以期在目标神经周围精准注射局部麻醉药物，同时观察局部麻醉药物的扩散情况，取得了较好的临床疗效［2－3］。但有关超声引导下神经阻滞镇痛与传统镇痛优劣分析的研究较少，为此，笔者于本研究中将两者进行了对比，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共60例，均为2017年2月至2018年2月黔南州中医医院收治的行单侧全膝关节置换术治疗的患者，按照随机数表法将其随机分为观察组（30例）与对照组 （30例），其中观察组男性18例、女性12例，年龄42～71岁 ［ （58.32±7.34） 岁］，体重指数 （23.02±0.51） kg／m2； 对照组男性19例、女性11例，年龄45～69岁 ［（56.91±6.78） 岁］，体重指数 （23.08 ±0.47） kg／m2。 两组患者性别、年龄、体重指数等一般资料对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性 （表1）。本研究经黔南州中医医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）行单侧全膝关节置换术治疗者；（2）对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

（1）麻醉药物过敏者；（2）穿刺部位感染者；（3）凝血功能异常者；（4）不能配合治疗者。

2 方法

2.1 治疗方法

予以患者建立静脉通道、吸氧、心电监护等常规术前准备后，由同一组麻醉医师对其进行腰硬联合麻醉［4］；麻醉成功后由同一组医师行全膝关节置换术，术中均不再使用镇痛药物。术后，观察组患者取仰卧位，肢体外展并外旋15°后，采用高频彩色多普勒超声诊断仪于腹股沟韧带下方1～2 cm处寻找髂筋膜间隙及股神经，并于大腿外侧注射0.2%罗哌卡因10 mL（16G套管针，与皮肤成30°～45°角）至髂筋膜间隙，同时注射生理盐水至股神经处以扩大股神经周围间隙，然后置入硬膜外导管并再次注射少量生理盐水观察扩散情况，扩散满意后固定导管并连接术后镇痛装置 （一次性使用输注泵），最后以0.2%罗哌卡因20 mL＋生理盐水至100 mL、背景流量2 mL／h、患者自控镇痛量0.5 mL为准锁定镇痛15 min；对照组患者予以舒芬太尼 2 μg／kg＋ 生理盐水至 100 mL、 背景流量2 mL／h、患者自控镇痛量0.5 mL为准静脉镇痛15 min。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 观察指标及判定标准

分别于术后4、8、12、24、48 h静息状态下及术后24、48、72 h持续被动功能锻炼时采用视觉模拟评分法 （visual analogue scale，VAS）评估患者的疼痛程度，总分值为10分，分值越高表示疼痛程度越重，反之则表示疼痛程度越轻；分别于术后2、3、4、5、6 d评估患肢股四头肌肌力，完全瘫痪记为0分、可收缩记为1分、无法抵抗重力记为2分、可抵抗重力但不可抵抗阻力记为3分、可抵抗弱阻力记为4分、正常记为5分；分别于术后2、3、4、5、6 d判定耐受最大疼痛时膝关节的被动屈伸活动度，屈伸角度越大表示活动能力越强，反之则表示活动能力越弱；治疗过程中对比观察两组患者的不良反应发生情况。

2.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差 （±s） 表示，采用t检验或t＇检验；计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

两组患者均顺利完成手术，其中观察组患者的手术时间为 （122.9±22.5）min，对照组患者的手术时间为 （121.5±21.3）min，两组对比采用t检验，t＝0.248，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

3.1 两组患者VAS评分对比

术后4、8、12、24、48 h，静息状态下观察组患者VAS评分均明显低于对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义；术后24、48、72 h，持续被动功能锻炼时观察组患者VAS评分均明显低于对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义 （表2）。即于超声引导下对全膝关节置换术后患者行持续股神经阻滞，可有效降低患者的疼痛程度，效果明显优于静脉镇痛者。

3.2 两组患者股四头肌肌力评分及膝关节最大被动屈伸活动度对比

术后2、3、4、5、6 d，观察组患者股四头肌肌力评分与对照组患者无明显差异，P均＞0.05，差异无统计学意义 （表3）。即于超声引导下对全膝关节置换术后患者行持续股神经阻滞并未影响患者的肌力发挥，患者可行早期功能锻炼。术后2、3、4 d，观察组患者膝关节最大被动屈伸活动度明显高于对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义；而术后5、6 d，观察组患者膝关节最大被动屈伸活动度与对照组无明显差异，P均＞0.05，差异无统计学意义 （表3）。即于超声引导下对全膝关节置换术后患者行持续股神经阻滞，可明显提高患者早期膝关节活动度。

3.3 两组患者不良反应发生情况对比

治疗过程中，观察组患者中除1例患者出现恶心外，其余患者均无不良反应发生，不良反应发生率为3.33%；而对照组患者中有7例患者出现恶心，4例患者出现呕吐，1例患者出现尿潴留，不良反应发生率为40.00%。两组患者不良反应发生

情况对比采用卡方检验，χ2＝11.882，P＝0.001，P＜0.01，差异具有统计学意义。即于超声引导下对全膝关节置换术后患者行持续股神经阻滞，可明显降低不良反应发生率。

表2 两组患者静息状态下及持续被动功能锻炼时VAS评分对比 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores at the resting state and during the continuous passive functional exercise between the two groups （point，±s）

表2 两组患者静息状态下及持续被动功能锻炼时VAS评分对比 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores at the resting state and during the continuous passive functional exercise between the two groups （point，±s）

注：术后4、8、12、24、48 h静息状态下及术后24、48、72 h持续被动功能锻炼时两组患者VAS评分对比，P均＜0.01，差异具有统计学意义Note： The VAS scores were compared between the two groups respectively at postoperative 4 h，8 h，12 h，24 h and 48 h at the resting state and at postoperative 24 h，48 h and 72 h during the continuous passive functional exercise，and the results all showed statistically significant differences，P ＜0.01

组别Group例数Number of cases静息状态下At the resting state持续被动功能锻炼时During the continuous passive functional exercise 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h 24 h 48 h 72 h观察组Observation group 30 3.37±0.15 2.87±0.21 0.31±0.12 1.06±0.33 1.10±0.27 4.26±0.17 2.75±0.12 2.84±0.15对照组Control group 30 4.13±0.28 6.02±0.53 4.11±0.28 2.97±0.20 2.90±0.34 6.53±0.24 5.91±0.36 5.37±0.42 t＇值t＇value 13.100 30.260 68.320 27.110 － 42.270 45.610 31.070 t值t value － － － －22.710－ － －P值P value 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者股四头肌肌力评分及膝关节最大被动屈伸活动度对比 （±s）Table 3 Comparison of muscle strength score of quadriceps femoris and maximum movement degree of knee passive flexion and extension between the two groups（±s）

表3 两组患者股四头肌肌力评分及膝关节最大被动屈伸活动度对比 （±s）Table 3 Comparison of muscle strength score of quadriceps femoris and maximum movement degree of knee passive flexion and extension between the two groups（±s）

注：术后2、3、4、5、6 d，两组患者股四头肌肌力评分对比，P均＞0.05，差异无统计学意义；术后2、3、4 d，两组患者膝关节最大被动屈伸活动度对比，P均＜0.01，差异具有统计学意义；术后5、6 d，两组患者膝关节最大被动屈伸活动度对比，P均＞0.05，差异无统计学意义Note： The muscle strength score of quadriceps femoris was compared between the two groups on postoperative day 2，3，4，5 and 6 respectively，and the results showed no statistically significant differences，all P＞0.05.The maximum movement degree of knee passive flexion and extension was compared between the two groups on postoperative day 2，3 and 4 respectively，which all showed statistically significant differences，P＜0.01.However，the be⁃tween⁃group comparison of the maximum movement degree of knee passive flexion and extension on postoperative day 5 and 6 respectively showed no statis⁃tically significant differences，both P＞0.05

组别Group例数Number of cases股四头肌肌力评分 （分）Muscle strength score of quadriceps femoris （point）2 d 3 d 4 d 5 d 6 d观察组Observation group 30 3.13±0.04 3.19±0.07 3.15±0.05 3.23±0.11 3.21±0.09对照组Control group 30 3.15±0.07 3.21±0.06 3.17±0.09 3.20±0.08 3.24±0.13 t＇值t＇value 1.359－1.064－1.309 t值t value－1.188－1.208－P值P value 0.176 0.240 0.292 0.232 0.303组别Group例数Number of cases膝关节最大被动屈伸活动度 （°）Maximum movement degree of knee passive flexion and extension （°）2 d 3 d 4 d 5 d 6 d观察组Observation group 30 62.3±3.1 71.2±4.3 82.4±5.3 91.4±3.7 96.3±3.6对照组Control group 30 43.6±5.2 51.5±4.7 56.3±5.2 91.3±5.2 94.2±4.7 t＇值t＇value 16.920 － － 0.086 －16.94019.250－1.943 P值P value t值t value－0.000 0.000 0.000 0.932 0.057

4 讨论

研究显示，静脉镇痛、硬膜外持续镇痛等方式虽对全膝关节置换术后患者具有较好的镇痛效果，但却存在麻醉范围较广，麻醉效果不易掌控，恶心、呕吐、深静脉血栓等不良反应发生率高等弊端。而超声引导下神经阻滞可实现全过程可视化，准确定位神经位置、直视麻醉药物扩散情况，精确镇痛范围，提高镇痛效果，降低不良反应发生率，为此，笔者对30例全膝关节置换术后患者采用超声引导下持续股神经阻滞予以镇痛，并与静脉镇痛者进行了对比。

研究结果显示，术后4、8、12、24、48 h静息状态下及术后24、48、72 h持续被动功能锻炼时，观察组患者VAS评分均明显低于对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义；术后2、3、4、5、6 d，观察组患者股四头肌肌力评分与对照组患者无明显差异，P均＞0.05，差异无统计学意义；术后2、3、4 d，观察组患者膝关节最大被动屈伸活动度明显高于对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义，而术后5、6 d，观察组患者膝关节最大被动屈伸活动度与对照组无明显差异，P均＞0.05，差异无统计学意义；治疗过程中，观察组患者不良反应发生率为3.33%，明显低于对照组患者的不良反应发生率40.00%，P＜0.01，差异具有统计学意义。即超声引导下持续股神经阻滞可有效降低患者的疼痛程度、减少不良反应的发生，且对肌力无影响，效果明显优于静脉镇痛。股神经分布于全膝关节置换术后疼痛最为明显的膝关节前侧，其阻滞过程中可通过局麻药物的弥散作用达到股外侧皮神经及闭孔神经协同阻滞作用而增强阻滞效果［5－6］，于超声引导下行股神经阻滞，不仅可准确定位股神经的位置，精准麻醉，而且还可准确将导管前端放置在股神经表面，确保局麻药物分布于股神经周围［7－8］，减少导管折叠、弯曲等情况发生，在显著提高镇痛效果的同时避免因操作失败而造成的神经损伤，降低恶心、呕吐、尿潴留等不良反应［9－10］，使患者早期进行功能锻炼，促进膝关节功能恢复。

综上所述，超声引导下行持续股神经阻滞可明显降低全膝关节置换术后患者的疼痛程度、减少不良反应的发生，且对肌力无影响，有利于患者的早期功能恢复。值得注意的是，行股神经阻滞时的进针方向是腹股沟下外侧，且应与腹股沟韧带平行，以免误伤神经，同时保证髋关节充分屈伸，避免导管移位或折叠；导管头部应放置于髂筋膜下的股神经旁，以避免导管和股神经被髂筋膜阻挡。