不同健康产出水平下卫生总费用与健康产出对应关系研究

黄玉捷

(上海市卫生和健康发展研究中心/上海市医学科学技术情报研究所，上海 200031)

卫生总费用持续增长是一个世界性话题。从长期来看，各国医疗卫生费用基本上均呈上升趋势，甚至部分经济发达国家的卫生经济增速超过了国内生产总值(Gross Domestic Product，GDP)的增长速度[1]。中国也不例外。改革开放40年来，中国人均卫生总费用由1978年的11.5元增长到2016年的3351.7元，增长了291.45倍，而人均GDP由381元增长到2016年的53980元，只增长了141.67倍。

持续的卫生总费用增长并不意味着健康产出水平持续向好。1998年，美国在保健方面所花的钱，等于美国GDP的13.5%，或者大约是美国经济的1/7。尽管美国人均保健花费在工业国家中一直列居最高位，但在很多健康状况度量指标上，同其他工业国家相比，却始终排在后面[2]。满晓玮等[3]的研究进一步表明，在不同的人均GDP水平下，不一定卫生费用指标取值越高，健康产出越好。该项研究采用了卫生总费用占GDP比例、广义政府卫生支出占GDP比例两个卫生费用指标，出生时期望寿命、婴儿死亡率、新生儿死亡率、5岁以下儿童死亡率四个健康产出指标，以及世界214个国家1995-2012年的数据。

卫生总费用与健康产出指标不能持续对应的原因目前尚不清楚[4]。戴维·海尔姆斯和安东尼·奎因顿[2]指出，不同种族人群由收入差距形成的健康水平差异是造成美国总体健康产出水平不高的主要原因。尽管这个观点并不能完全解释美国卫生总费用与健康产出水平不对应的原因，但它也从另一方面提示，在持续的卫生总费用投入下，同一区域内仍然会出现健康水平差异，而健康水平差异有可能是影响卫生总费用与健康产出对应的环境因素。据此，本研究拟以全国和上海为两个不同健康产出水平样本，观察它们在持续的卫生总费用投入下卫生总费用与健康产出指标对应关系的变化情况，找出在某些健康水平下卫生总费用与健康产出不对应的原因。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

数据来源于《2017年中国统计年鉴》《2017年上海统计年鉴》《2017年中国卫生和计划生育年鉴》，时间范围为2001-2016年。

1.2 方法

1.2.1 指标比较法选取指标

①卫生总费用指标。采取卫生总费用和人均卫生总费用两项分析指标。②健康产出指标。选取《健康中国2030规划纲要》[5]和《健康上海2030规划纲要》[6]中婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命3项健康水平指标作为本研究健康产出分析指标。

通过2001-2015年全国和上海卫生总费用和健康产出指标水平和年均增长速度比较，分别检验全国和上海卫生总费用增长水平和健康产出水平状况。

1.2.2 逐步回归分析法

运用SPSS 22，分别建立全国卫生总费用回归模型和上海卫生总费用回归模型。通过模型，分析卫生总费用与婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命这3个健康产出指标的对应关系。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 全国和上海健康产出水平检验

全国处于健康产出水平较相对较低但产出水平快速提升阶段，上海处于健康产出水平较高但产出水平提升缓慢阶段。

2.1.1 健康产出水平

①婴儿死亡率：全国婴儿死亡率是上海的1.5倍以上。②孕产妇死亡率：全国孕产妇死亡率是上海的3倍以上。③平均预期寿命：上海平均预期寿命是全国的1倍左右，见表1。

表1 全国和上海健康产出水平比较

2.1.2 健康产出水平提升速度和全国健康产出水平提升迅速

2001-2015年全国婴儿死亡率年平均下降速度为8.93%，孕产妇死亡率年平均下降速度为6.33%，平均预期寿命年平均增长速度为0.45%。

上海健康产出水平提升较为缓慢。2001-2015年上海婴儿死亡率年平均下降速度为1.56%，孕产妇死亡率年平均下降速度为2.09%，平均预期寿命年平均增长速度为0.18%。

全国健康产出水平提升速度高于上海。2001-2015年全国婴儿死亡率年均下降速度比上海高7.37个百分点，孕产妇死亡率年均下降速度比上海高4.24个百分点，平均预期寿命年均增长速度比上海高0.18个百分点，见表2。

表2 全国和上海健康产出指标增长速度比较 %

2.2 全国和上海卫生总费用水平检验

2.2.1 卫生总费用水平

上海人均卫生总费用水平是全国的2倍以上，但差距在逐渐缩小。2001年上海人均卫生总费用为1233元，全国为393.8元，上海是全国的3.13倍。2001-2015年间两者的差距逐渐缩小，由2001年的3.13倍下降为2015年的2.13倍。尽管如此，全国与上海人均卫生总费用仍然保持2倍以上差距，见表3。

2.2.2 卫生总费用增长速度

全国和上海均保持卫生总费用强劲的增长势头。2001-2015年全国卫生总费用的年均增长率为16.17%，上海卫生总费用的年均增长率为15.57%，两者相差0.60个百分点，均属卫生总费用高速增长类型。

全国和上海人均卫生总费用也增长迅速。全国人均卫生总费用年均增长率为15.56%，上海为12.54%，同属于高速增长类型。当然，全国的增长速度更快，高于上海3.12个百分点，见表4。

表3 全国和上海人均卫生总费用比较

表4 全国和上海卫生总费用年均增长速度、人均卫生总费用年均增长率比较 %

2.3 全国卫生总费用与健康产出指标对应关系

使用回归模型是建立卫生总费用与健康产出指标对应关系的一条重要途径。建立全国卫生总费用回归模型之前必须对可能进入回归模型的变量和数据进行检验。首先，是变量线性关系检验，要求应变量卫生总费用与自变量婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命具有线性关系，满足“残差的方差齐性”要求。其次，是数据的正态分布检验，要求进入回归模型的数据满足正态分布假设。再次，是变量偏相关检验，检验自变量之间的相关关系。

变量线性关系检验通过散点图分析表明，全国卫生总费用与婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命3大健康产出指标均有较为明显的线性关系，满足“残差的方差齐性”要求。

数据正态分布检验运用P-P图检验分析表明，卫生总费用数据满足正态性假设要求。婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命等3个变量数据均符合正态分布要求。

变量偏相关检验在控制孕产妇死亡率和平均预期寿命两个变量的情况下，婴儿死亡率P<0.0001，自由度为12，偏相关系数为0.839，婴儿死亡率与卫生总费用高度相关。在控制婴儿死亡率和平均预期寿命等两个变量的情况下，孕产妇死亡率的P值为0.036，自由度为12，偏相关系数为0.564，孕产妇死亡率与卫生总费用中度相关。在控制婴儿死亡率和孕产妇死亡率等两个变量的情况下，平均预期寿命的P<0.0001，自由度为12，偏相关系数为0.904，平均预期寿命与卫生总费用高度相关。

2.4 建立全国卫生总费用回归模型逐步回归法

结合向前回归法和向后回归法建立全国卫生总费用回归模型逐步回归法，其具体步骤为：①对应变量卫生总费用进行残差方差齐性检验；②按自变量对应变量的贡献率进行排序，按照从大到小的顺序选择进入模型的变量；③每将一个变量加入模型，都要对模型中的每个变量进行检验，剔除不显著的变量；④对留在模型中的变量进行检验，直到没有变量可以纳入，也没有变量可以剔除为止，回归模型建立完成。

模型检验：①残差的方差齐性检验。由散点图可见，全国卫生总费用散点图中大多数点都落在(-3，3)范围之内，满足残差的方差齐性要求。②变量进入模型。按自变量对应变量的贡献率，按照从大到小的顺序选择进入模型。每将一个变量加入模型，就形成了一个新的模型，由此总共形成了3个卫生总费用模型。第一个模型中，自变量加入平均预期寿命；第二个模型中，自变量加入平均预期寿命和婴儿死亡率；第三个模型中，自变量为平均预期寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率。3个模型中的P值均小于0.05，即每一个自变量都对应变量有贡献，所以都不剔除。③模型显著性检验。方差分析结果显示，F值和P值均<0.001。每个方程都是显著的。即一个新的变量进入模型后，模型仍然显著，该模型不剔除某个变量，进入模型的变量都被包括。⑤回归模型拟合度检验。随着模型中变量个数的增加，R2和调整的R2都随着变量个数增加而增加，且数值都较大。表明模型随着变量的加入，一个比一个拟合得更好，因此本研究可以将第三个模型作为全国卫生总费用模型。第三个模型的R2为0.975，调整后的R2为0.969，表明模型拟合很好，可以解释全国卫生总费用97%的变化。全国卫生总费用多元线性回归分析的回归系数估计及检验结果见表5。⑤卫生总费用最终的回归模型。由上述第三个模型得到全国卫生总费用回归模型：

Y总=-1526025.60+20162.99X1+1800.30X2+604.70X3

其中，Y总为卫生总费用，X1为平均预期费用，X2为婴儿死亡率，X3为孕产妇死亡率。

同理，可以得到全国人均卫生费用回归模型：

Y人均=-107665.83+1424.13X1+126.26X2+41.63X3

其中，Y人均为人均卫生费用，X1为平均预期费用，X2为婴儿死亡率，X3为孕产妇死亡率。

表5 全国卫生总费用多元线性回归分析回归系数估计及检验结果

2.5 上海卫生总费用与健康产出指标的对应关系

变量线性关系检验由散点图可以直观地看出，上海卫生总费用与平均预期寿命有较为明显的线性关系，满足“残差的方差齐性”要求。而卫生总费用与婴儿死亡率、孕产妇死亡率均不存在明显的线性关系。

数据正态分布检验P-P图检验显示，卫生总费用、婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命数据均服从正态分布。

变量偏相关检验在不控制任何变量的情况下，上海卫生总费用与平均预期寿命高度相关(r=0.911，P<0.0001)，而婴儿死亡率和孕产妇死亡率的P值均大于0.05，表明上海卫生总费用与婴儿死亡率和孕产妇死亡率没有相关关系。

在控制婴儿死亡率和孕产妇死亡率等两个变量情况下，平均预期寿命P<0.0001，自由度为13，偏相关系数为0.901，表明平均预期寿命与应变量卫生总费用相关。在控制平均预期寿命和孕产妇死亡率两个变量情况下，婴儿死亡率P值为0.233，大于0.05，表明卫生总费用和婴儿死亡率不相关。在控制平均预期寿命和婴儿死亡率两个变量情况下，孕产妇死亡率P值为0.403，大于0.05，表明卫生总费用和孕产妇死亡率不相关。

残差的方差齐性检验散点图分析表明，上海卫生总费用散点图中大多数点都落在(-3，3)范围之内，可以认定满足残差的方差齐性。

建立回归模型由于婴儿死亡率和孕产妇死亡率与卫生总费用不相关，系统自动去除婴儿死亡率和孕产妇死亡率两个变量，只留下变量平均预期寿命和应变量卫生总费用。在这个模型中，平均预期寿命的P<0.0001，拒绝系数为零的假设。并且，F值的P<0.0001，模型是显著的。同时，R2为0.830，调整后的R2为0.817，表明该模型可以解释应变量83%的变化，模型的拟合度比较好。

表6 上海市卫生总费用的多元线性回归分析系数估计及检验结果

由此，得到上海卫生总费用回归模型：

Y总=-27547.61+347.49X1

其中，Y总为卫生总费用，X1为平均预期寿命。

同理，上海人均卫生费用回归模型为：

Y人均=-101493.71+1288.34X1

其中，Y人均为人均卫生费用，X1为平均预期寿命。

3 讨论

由全国卫生总费用回归模型可以看出，在当前全国健康产出水平下，卫生总费用与健康产出指标是对应的。卫生总费用与婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命这3大健康产出指标紧密相关，卫生总费用的增长均可以获得上述3大健康产出指标的贡献。当前，只要增加卫生总费用就可以获得3大健康产出指标的提升，其提升幅度顺序是：平均预期寿命、婴儿死亡率和孕产妇死亡率。

由上海卫生总费用回归模型可以看出，在当前上海健康产出水平下，卫生总费用与健康产出指标部分对应，部分不对应。其中，卫生总费用只与平均预期寿命指标紧密相关，而与婴儿死亡率和孕产妇死亡率均不相关。因此，在上海继续推动卫生总费用增长，可以推动人口平均预期寿命增长，但无法推动婴儿死亡率和孕产妇死亡率等母婴健康指标的相应增长。

上述这种情况与戴维·海尔姆斯和安东尼·奎因顿提到的美国卫生总费用与健康产出关系不一致的情况既相似又不相似。相似的是，美国和上海市的卫生总费用与健康产出指标均出现不对应情况。不相似的是，上海婴儿死亡率和孕产妇死亡率的水平已经达到发达国家水平，很难再通过卫生总费用投入突破了，而美国更多的是收入差异带来的健康差异问题。

4 建议

4.1 重视卫生总费用投入产出关系研究

近些年来，卫生总费用占GDP比例问题一直是学术界的研究重点。这个问题之所以作为卫生经济的研究重点，一方面出于政府部门和学术界加快推动卫生事业发展的期望，希望通过不断增加卫生事业投入，推动卫生事业快速发展；另一方面也是为了在增加卫生总费用投入的同时，适当控制卫生总费用的增长速度，实现卫生事业与国民经济均衡发展[7-10]。然而，单向度的卫生总费用占GDP比例研究更多地依从于投入方的考量，对产出方(卫生总费用的健康产出效果)也有所考虑，但考虑得并不仔细，有点粗略，没有形成一一对应的研究关系。本研究表明，在不同的健康水平下，健康产出并不完全依从于卫生总费用投入水平，有些健康产出指标甚至脱离于(不相关)卫生总费用水平，以致出现无法用健康产出情况解释卫生总费用的现象。因此，卫生总费用与健康产出指标对应关系研究非常重要。

4.2 重视不同健康水平下卫生总费用与健康产出的对应关系

在通过研究已经明了不同区域(健康水平)卫生总费用与健康产出对应关系情况下，应分类施策。全国应当在婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命等健康产出指标方面继续加大卫生费用投入；上海应当重点在人口平均预期寿命上加大卫生费用投入。同时，全国还应当根据婴儿死亡率、孕产妇死亡率和平均预期寿命对卫生总费用贡献大小，强调3大健康产出指标的投入有序性，重点加大与平均预期寿命指标相关的卫生费用投入。

4.3 重视同一区域内不同人群健康水平差异对卫生总费用与健康产出对应关系影响问题

同一区域内不同人群的健康水平往往存在参差不齐的情况，它表现在一部分低收入人群健康水平较低，而另一部分中高收入人群健康水平较高。这种情况出现，使得区域性的分类施策产生一些偏差。特别是在一些健康产出水平较高的地区(比如，上海)比较容易出现这种情况。比如，这些健康产出水平较高的地区如果只将卫生总费用投入重点放在人口平均预期寿命上，很可能应会忽略依然存在的低收入人群(比如，流动人口)的婴儿死亡率和孕产妇死亡率指标相对偏低问题。因此，即使在高健康产出水平地区，依然要将低收入低健康水平人群的婴儿死亡率和孕产妇死亡率指标作为卫生费用的投入方面。按照与低收入低健康水平地区卫生总费用与健康产出对应关系，进行卫生费用有序投入。只有解决了区域内的人群健康水平差异问题，才能真正做到卫生总费用与健康产出对应施策，才能提升卫生总费用的投入效率。