2015—2016年东营市南部地区农村中老年妇女宫颈癌筛查结果分析

李龙欣 李清春

作者单位：1 256603 滨州医学院附属医院生殖医学科

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，近年来其发病率逐年升高且发病年龄越来越年轻化，严重威胁妇女健康[1]。随着宫颈癌筛查的普及，宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊断治疗，使东营市南部地区宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。宫颈癌的发生与多种因素有关，高危型人乳头瘤病毒(HPV)持续感染是促使宫颈癌发生的最主要因素，90% 以上的宫颈癌患者有HPV感染[2]。近年随着液基薄层细胞学检测(TCT)和HPV检测技术的应用，TCT联合HPV 检测对提高东营市南部地区宫颈癌的早期诊断率发挥了重要作用，而且已逐渐成为宫颈癌常规的筛查方法[3]。2016 年 1 月美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gy-necologists, ACOG) 发布了最新的子宫颈癌筛查和预防实践指南已将 TCT联合 HPV检查作为 30～65岁女性宫颈癌的筛查手段[4]。自2015年开始，每两年一个周期，东营市第二人民医院对东营市南部地区35～64周岁的农村户籍及城镇户籍无业居民进行“宫颈癌”免费检查，形成定期为适龄妇女检查的制度化、规范化、长效化工作机制，每年符合检查条件的适龄妇女检查率不低于80%。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经东营市及东营市第二人民医院伦理委员会审理通过，2015年5月至2016年10月东营市南部地区自愿参加农村宫颈癌筛查项目的9 982例已婚或有性生活的妇女，年龄35～64周岁，其中2015年、2016年分别调查4 874例和5 108例。该人群均无子宫颈手术及子宫切除病史、目前不在妊娠期、无生殖道畸形，取样前3天未进行阴道冲洗、阴道放药及性生活，同时不在月经期。

1.2 普查方法

由东营市人口与计划生育委员会牵头，市妇女联合会、计划生育基层单位及东营市第二医人民医院、乡镇卫生院积极联动，逐层宣传宫颈癌筛查的意义。接受宫颈癌筛查的东营市南部地区妇女需签署知情同意书。东营市第二人民医院按照国家卫生部规定的统一标准、统一方法进行检查，并将检查结果录入东营市“两癌”检查信息系统，发现可疑及患病者及时提供进一步检查及治疗并追踪随访。

1.3 检查内容

监测内容主要包括妇科检查、宫颈液基薄层细胞学检测、高危型人乳头瘤病毒12+2分型检测(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等亚型)；对检查结果TCT阳性、HPV阳性及2项同时为阳性的病例，进一步进行阴道镜检查和阴道镜下宫颈多点活检及宫颈管搔刮。妇科检查、TCT、HPV和病理学诊断均由具备资质的副主任医师以上人员负责把关。

1.3.1样本采集

用无菌棉球擦去宫颈表面分泌物，一次性使用无菌宫颈采集器于宫颈鳞—柱上皮交界处顺时针旋转3～5周刷取宫颈脱落细胞，将采集器浸泡于细胞保存液中，将刷头留在细胞保存管中，然后将样品保存管盖拧紧，将样本唯一条码贴在保存管上，依次置于包装架上。细胞保存管在8～30℃条件下储存。同一份样本分别进行TCT、HPV 检测，减少了多次取样给被检者带来的不适，同时也减少了医生的工作量。

1.3.2阴道镜检查

阴道镜检查一般在月经干净3～7天，前3天禁止性生活、阴道冲洗及阴道放药，阴道炎(滴虫、真菌、淋病奈瑟菌)及急性宫颈炎应先行治疗， 采用 olympus 光学阴道镜， 用0.9%生理盐水棉球擦净宫颈分泌物，移动阴道镜至距宫颈约 20 cm处，对准宫颈或病变部位， 用低倍镜观察宫颈外形、颜色、血管及有无白斑。用5%醋酸棉球浸湿宫颈表面，1.5分钟，观察鳞状细胞、柱状细胞及转化区的颜色、形态及血管，必要时用绿色滤光镜片并放大20倍观察，然后进行碘试验，阴道镜下可见醋白上皮、镶嵌、点状血管、异型血管及碘试验阴性者为阴道镜检查阳性，在阳性部位取活检及宫颈管搔刮术(endocervical curettage，ECC)。

1.4 治疗方法

HPV、TCT阴性结果时，2年后常规筛查；HPV阳性结果时，进行液基细胞学(TCT)检查。①TCT正常者，HPV其他12型阳性者，1年后复查TCT；②TCT为无明确诊断意义的不典型鳞状细胞(atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US)/不能排除高级别鳞状上皮内病变不典型鳞状细胞(atypical squamous cells-cannot exclude HIS，ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)者，或HPV16或18或16、18同时阳性而TCT阴性者转诊到东营市第二人民医院行阴道镜检查，并在异常区域行多点活检和或宫颈管搔刮，送组织病理学检查。子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ每六个月复查一次TCT检测，或每12个月检测HPV，若阴道镜检测不满意，或CIN累及宫颈管或者患者曾经接受过治疗，建议做诊断学锥切术。CINⅡ进一步行p16免疫组化染色，p16阴性者按CINⅠ处理，p16阳性的CINⅡ和CIN Ⅲ行锥切术治疗；经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求合并其他手术指征的妇科良性疾病的CIN Ⅲ也可行全子宫切除术；宫颈癌有手术机会的行手术治疗，无法手术的行放疗为主、化疗为辅的综合治疗。

1.5 随访方法

自2015年5月5日起对检查中发现的可疑或异常及确诊病例进行追踪随访，追访率达到95%。为保证后续诊断、治疗的可靠性，东营市人口与计划生育委员会确定由东营市第二人民医院承担宫颈癌检查后续诊断治疗任务，为在宫颈癌普中查出的CIN和宫颈癌患者建立电子档案，进行家庭医生签约，将档案与乡镇卫生院共享，乡镇卫生院与辖区(以村居为单位)负责指导确诊患者进一步治疗，并进行随访，并将随访结构记录在个人健康档案内。

1.6 统计学方法

采用SPSS Statistics 软件进行统计分析，分别计算单独及联合检测在CINⅠ及以上的检出率，对组间比较行χ2检验，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 普查落实情况

9 982例首查对象中，TCT、HPV受检率均为100.0%；阴道镜检查和阴道镜下宫颈多点组织病理学检查共为3 706例，受检率均为37.13%。

2.2 TCT检测结果

9 982例妇女全部接受TCT检测，其中无明确意义的非典型鳞状细胞(ASCUS)683例，占6.84%；低度鳞状上皮内病变(LSIL)232例，占2.32%；高度鳞状上皮内病变(HSIL)142例，占1.42%。

2.3 HPV检测结果

9 982例妇女全部接受HPV检测，其中HPV其他12型阳性841例，占8.43%，高危型HPV(16型、18型)阳性或多重阳性2 525例，占25.3%，HPV其他12型阳性+ 高危型HPV(16型、18型)阳性52例，占0.52%,不同TCT检测结果的HPV分型构成情况见表1。

表1 TCT检测结果的HPV分型构成

2.4 宫颈多点活检及宫颈管搔刮组织病理学结果

3 706例TCT阳性、HPV阳性及两项同时为阳性的妇女均行阴道镜下多点活检及宫颈管搔刮；阴道镜检查阳性者，选择在病变部位进行多点活检。其中炎症为2 454 例；CINⅠ616 例，检出率6.17%；CINⅡ423例，检出率4.24%； CIN Ⅲ 209例，检出率2.09%；宫颈癌4 例，检出率0.04%(4/9 982)。TCT+HPV联合检测的CIN检出构成比随病变程度加重而上升，在CINⅢ达到70.81%、在SCC中达到了100%。不同监测方法检出结果的构成情况见表2。

表2 不同检测方法与宫颈活检病理组织学检查情况[n(%)]

不同监测方式的CIN及以上检出率的差别具有统计学意义(χ2=965.079，P<0.001)，TCT+HPV 联合检测检出率明显优于单纯 HPV检测或者单纯 TCT 的检查，HPV联合TCT检测能明显提高宫颈癌前病变的检出率，TCT+HPV联合检测作为宫颈癌的初筛手段值得推广。见表3。

表3 TCT联合HPV与TCT、HPV的CIN及以上检出率比较

2.5 治疗随访

对各级CIN和宫颈癌进行治疗和跟踪随访。随访内容：盆腔检查、TCT检测、HPV检测、阴道镜检查。原位癌10例术后随访现在均体健；宫颈癌4例，行手术治疗，术后辅助放化疗综合治疗，目前仍在随访中。

3 讨论

宫颈癌是影响女性生殖健康的恶性肿瘤之一，也是世界卫生组织唯一共识可以在全球开展筛查的恶性肿瘤，可以早期诊断、早期治疗，也可以预防[5]。宫颈癌的发病过程长，从CIN 发展到宫颈癌需要 10～15年，若能在早期阶段得到预防和阻断、治疗，则可以获得比较高的治愈率，减少患者的病死率，而且能预防宫颈癌的发生；宫颈癌经早期诊断与预防、治疗，其5年治愈率为80%～90%[6-8]。HPV即人乳头状瘤病毒，妇女感染后能引起子宫颈上皮内瘤变及子宫颈癌的发生，由表1可以看出高危型 HPV 检查结果显示为阳性较 HPV 检查结果显示为阴性的患者宫颈癌发病率高，而宫颈上皮瘤变及早期宫颈癌 HPV 感染后临床无特征性的改变，因此在东营市南部地区宫颈癌筛查时，将 HPV 检测与TCT检测同时进行，明显提高宫颈癌患者筛查准确率和检出率[9-10]。 研究结果可以看出TCT+HPV联合检测的CIN的检出构成比随病变程度加重而上升，在CINⅢ达到70.81%、在SCC中达到了100%；作为宫颈癌的初筛手段，HPV和TCT联合检测的CIN及以上的检出率明显高于单纯TCT检出率或单纯HPV检出率。由此可见，TCT联合HPV检测对宫颈癌早期筛查的临床意义显著[11]，值得临床推广应用。而且筛查的同时，我们可以通过宣传片、讲座等普及防癌知识，开展性卫生教育；对CIN患者能早发现、早诊治，预防宫颈癌发生；健全及发挥妇女防癌保健网的作用。Koliopoulos 等[12]对 40 项研究结果进行 meta 分析发现，HPV 检测不太可能错过 HSIL，但是会导致不必要的转诊。TCT与HPV 检测都能发现早期宫颈病变，其中HPV 只能明确HPV感染，却不能判断是否存在宫颈病变，TCT能筛查出已发生细胞学改变的宫颈病变，但不能确定高危人群。因此在对宫颈癌的筛查中，主张同时进行HPV和TCT 检测[13-14]。为此，东营市南部地区从2015—2016年对35～64周岁农村妇女开展了2年的宫颈癌筛查工作。实践证明，作为宫颈癌及CIN 的初筛手段，TCT+HPV 检测明显优于单纯 HPV检测或者单纯 TCT 的检查，TCT联合HPV检测、阴道镜检测、阴道镜下子宫颈活检的“三阶梯”程序是及早诊断CIN和宫颈癌的有效方法。我们筛查的目的不仅仅是及早发现少数的宫颈癌患者，而是发现大量癌前病变患者，提前阻断并治疗。在大范围的宫颈癌筛查中，我们摸索出了借助信息化医院与乡镇卫生院双向反馈、资源共享，家庭医生签约的联动随访机制，为异常患者建立个人电子档案，将个人健康档案反馈至受检对象所在辖区乡镇卫生院，由乡镇卫生院、辖区监督患者进一步诊断与治疗，并进行随访，将结果填写到个人电子健康档案中。做到了查出一例，治疗一例，追踪一例，有效的降低了宫颈癌的发病率和死亡率。

综上所述，在筛查中TCT 联合 HPV 检测可提高宫颈癌前病变的阳性检出率，对宫颈癌防治起到积极有效地作用，可在临床广泛开展应用。HPV 与TCT 检测在宫颈病变筛查过程中联合应用， 可有效降低检查漏诊率，使患者早发现早治疗癌前病变，同时也可减少患者因恐惧而造成的过度治疗情况的发生。总之，为了更好的早诊断、早治疗宫颈癌，采用TCT 联合 HPV 检测进行宫颈癌防癌普查，尽量减少宫颈癌的发生。