眼眶爆裂性骨折不同手术入路术后并发症的Meta分析

余进海，廖洪斐，罗 昊， 史梦琳， 徐柒华

作者单位：(330006)中国江西省南昌市，南昌大学附属眼科医院 江西省眼科学与视觉科学研究所 江西省眼科学重点实验室

0引言

眼眶爆裂性骨折是由外力作用于眼部导致眼眶压力上升使眼眶骨壁发生破裂的眼眶疾病。多发病于交通或工业生产的安全事故，近年来随着经济日益发展，眼眶爆裂性骨折的发病率也不断上升[1]。眼眶爆裂性骨折可导致眶内软组织疝出和(或)眼外肌嵌顿，临床表现为眼球内陷、眼球运动障碍和复视等，严重地影响了患者的生活质量。治疗方法主要是通过手术来松解嵌顿的眼外肌、还纳疝入副鼻窦的软组织以及修复眶壁的缺损[2]。影响手术效果的因素有很多，包括手术时机、修复材料和手术入路[3]。其中手术入路与术后并发症的关系较为紧密，经典的手术入路主要分为结膜入路和下睑缘皮肤入路。近年来，对于眼眶爆裂性骨折整复术后并发症控制的优选手术入路并没有达成共识[4]。为此，本文拟通过二次文献分析法来探讨经结膜入路和经下睑缘皮肤入路对眼眶爆裂性骨折整复术后并发症发生率的影响，以期为临床医生的选择提供参考。

1资料和方法

1.1资料文献检索策略：检索PubMed、Web of Science、Cochrane library、OVID循证医学数据库、中国生物医学文献数据库SinoMed、维普、万方数据以及CNKI数据库中从建库至2018-05-30期间发表的关于经结膜入路和下睑缘皮肤入路治疗眼眶爆裂性骨折术后并发症比较的随机对照试验和队列研究。检索词包括 “orbital fracture”、“transconjunctival approach”、“subciliary approach”、“眼眶骨折治疗”、“手术切口”和“手术入路”。根据数据库的特点相应采用高级检索、主题词检索和专业检索策略并结合布尔逻辑运算符来检索相关文献。语种限制为中文和英文。由2名研究人员共同检索和筛选文献，当有不同意见时，采用讨论方式或由第三名研究人员来确定。

1.2方法

1.2.1文献的纳入标准纳入的研究设计类型为随机对照试验和队列研究。主要纳入经结膜入路和经下睑缘皮肤入路行眼眶爆裂性骨折整复术后并发症的相关文献。考虑到时间跨度过长存在手术条件和设备等因素差异会影响结果准确性，故此次研究纳入最近30a间发表的文献。纳入的文献能够提供较为详细的原始数据，包括描述两种手术入路术后不同时间段和不同类型并发症发生的情况以及可以用来计算两组并发症发生率的相关数据。

1.2.2文献的排除标准排除存在较多失访病例和数据不完整的研究。排除重复发表和无法计算并发症发生量的文献。排除合并颌面部骨折的文献。对年龄和性别没有限制，但排除针对儿童患者的研究。排除综述、病例报告、学位论文以及仅有摘要的文献。

1.2.3干预措施试验组：经结膜入路治疗眼眶爆裂性骨折；对照组：经下睑缘皮肤入路治疗眼眶爆裂性骨折。

1.2.4疗效评价指标术后并发症的种类和特征包括：下眼睑边缘向外翻转，睑缘与球结膜没有接触的状态称为下睑外翻。下眼睑缘向眼球方向可见的内卷状态称为下睑内翻。术后患侧虹膜下缘较健侧暴露更充分的状态称为巩膜暴露；眼睑退缩则表示眼睑垂直方向缩短，可见巩膜暴露的状态[5]。此外，还包括可见的下眼睑撕裂、结膜肉芽肿以及皮肤瘢痕。对于轻度的巩膜暴露、眼睑退缩、睑内翻和睑外翻在术后4～6wk内完全恢复的病例不纳入并图1文献检索及筛选流程图。

发症发生计数。在术后6wk仍然持续存在的并发症中，不同种类的并发症均等效按发生量计数。随机对照试验研究效应指标采用相对危险度(relative risk，RR)，队列研究效应指标采用比值比(odds ratio，OR)。

1.2.5文献质量评价选用纽卡斯尔渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)对最终纳入的文献进行质量评估。

统计学分析:采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。首先对纳入的研究进行异质性检验，根据异质性大小选择固定效应模型或者随机效应模型对效应量进行分析。I2=0时，表明各研究间无异质性，I2为25%、50%和75%时分别表示各研究间存在低、中、高异质性。具体情况根据统计学检验结果(χ2值及P值))进行判断。 本研究采用排除法进行敏感性分析，即分别排除大样本量和小样本量重新计算合并效应量，通过比较重新计算的合并效应量与未删除前的效应量来探讨该研究结果的稳定性。用漏斗图法和Begg检验评估各研究的发表偏倚。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1文献检索结果及纳入研究情况根据检索策略初步纳入相关文献426篇，排除重复文献40篇。通过阅读文献标题及摘要排除不符合纳入标准的文献，筛选出54篇文献。通过阅读全文，根据制定的排除标准，最终纳入7篇(图1)。

2.2纳入文献基本特征及质量评价本研究纳入文献中总计病例数为845例，接受治疗患眼数为859眼。其中经结膜入路有304眼，经下睑缘皮肤入路有555眼。所有纳入研究来自五个国家，病例资料收集时间跨度为1988～2015年，男595例，女250例，男女比例为2.38∶1。所有研究随访时间均超过6mo，最长可达5a。部分研究中描述了从外伤到接受手术的时间范围为5d～3mo(平均12.2d)。纳入分析的7篇文献均为队列研究，其中3篇为前瞻性队列研究，4篇为回顾性队列研究。纳入文献的基本特征及质量评分如下(表1)。

2.3纳入研究的并发症情况分析对纳入的所有病例并发症情况进行统计后发现，经结膜入路中并发症总的发病率为7.8%，下睑缘皮肤入路为11.53%。经下睑缘皮肤入路并发症的发生数量多于结膜入路，但并发症种类却少于结膜入路。两种入路的并发症中瘢痕和巩膜暴露发病率相对于其它并发症更为显著。其中经结膜入路产生的外眦畸形、结膜肉芽肿和下睑撕裂等并发症可能需要二次手术治疗。经结膜入路中巩膜暴露发生率最高(1.97%)，下睑缘皮肤入路中瘢痕的发生率最高(7.2%)。在结膜入路中睑内翻发生率(1.31%)与皮肤入路中睑外翻发生率(1.44%)相当(表2)。

表1纳入7篇文献的基本特征及质量评价

纳入文献发表年份研究地例数/眼数性别(例)男女年龄(岁)TCL组(眼)SCY 组(眼)NOS评分(分)Appping等[6]1993美国59/63411811～6036277Netscher等[7]1995美国10/208239～6310108姜倩钰等[8]2008中国96/96742216～7352446Salgarelli等[9]2009意大利274/27416910516～78552196Giraddi等[10]2012印度20/2019112～4510108Pausch等[11]2015德国346/346248985～891212256Vaibhav等[12]2015印度40/4036420～6020208

注：TCL：经结膜入路；SCY：经下睑缘入路；NOS：纽卡斯尔渥太华量表。

表2两种手术入路并发症种类、数量及总体发病率情况眼

图2经结膜入路和经下睑缘入路治疗眼眶爆裂性骨折并发症发生情况的森林图。

2.4不同入路治疗眼眶爆裂性骨折术后并发生症发生率的比较异质性检验提示各研究不存在明显的异质性(χ2=2.87，P=0.83,I2=0%)，故选择固定效应模型进行效应值的合并。结果显示：经结膜入路组与下睑缘入路组之间合并效应值的差异没有统计学意义[OR=0.74，95%CI(0.44～1.24)，P=0.25)]。虽然两组之间结果没有统计学差异，但TCL入路的并发症相对SCY入路而言要少(图2)。

2.5敏感性分析本研究中纳入文献的样本量差异较大，故排除2个最大样本量以及2个最小样本量的文献后再进行效应值的合并。排除文献后的OR值在 0.65～0.75之间。排除文献前后的合并效应值无明显变化。故可认为该研究的Meta分析结果较为稳定可靠(表3)。

2.6发表偏倚对纳入的7篇文献运用RevMan 5.3分析软件制作漏斗图，漏斗图尚对称，提示可能不存在发表偏倚。经Begg检验发现Z=1.20，P=0.230，表明没有发表偏倚(图3)。

3讨论

根据纳入的研究可以发现，经结膜入路所致的结膜水肿和异物感等症状，一般能够在2～4wk内得到恢复[10- 11]。而经下睑缘皮肤入路早期存在的轻度下睑外翻和巩膜暴露等症状也会在4～6wk内逐渐消失[12]。无论是结膜入路还是下睑缘皮肤入路都存在术后短期内，部分并发症痊愈或明显改善的情况[13]。鉴于部分并发症在术后早期有自行恢复的特征，此次分析统计了两种术式术后6wk仍然存在的并发症原始数据。根据表2及图2的结果提示：两种术式所带来的并发症发生率中，结膜入路组低于下睑缘皮肤入路组(7.8%<11.53%)，但差异没有统计学意义[OR=0.74，95%CI(0.44～1.24)，P=0.25)]。因此，可以认为从远期角度来看两种手术入路对于治疗眼眶爆裂性骨折所产生并发症的概率没有明显差异。

图3文献发表偏倚漏斗图及Begg图。

表3排除最大和最小样本量文献前后OR值的比较

排除的文献OR95% CINetscher等[7] Giraddi等[10]0.750.43～1.28Giraddi等[10]0.710.41～1.20Netscher等[7]0.710.41～1.24Salgarelli等[9]0.660.33～1.32Pausch等[11]0.750.43～1.32Salgarelli等[9] Pausch等[11]0.650.29～1.45

虽然得出了二者间差异没有统计学意义的结论，但此次研究尚存在很多局限性。纳入的研究资料时间跨度较大，容易对结果的准确性产生影响。但缩小时间跨度也会因为研究数量和地域的关系影响结果准确性。本研究纳入的7篇文献中3篇为前瞻性队列研究，4篇为回顾性队列研究，尽管前瞻性研究有一定的论证强度，但所有研究中没有随机对照试验，这会大大降低结论的说服力。然而，漏斗图及Begg检验提示该研究没有发表偏倚，这可以增加该研究结果的可信度。另外，有研究发现经下睑缘入路中皮下分离入眶相对于轮匝肌下分离入眶在术中操作更为方便，术后并发症更少[14]。而在结膜入路中，眶隔前入路似乎比眶隔后入路更能减少并发症的产生[15]。由此可见，基于临床医生经验和偏好的不同，这两种术式更为细化的径路选择对并发症的发生情况也会产生较大影响。而此次纳入的文献中，对此并没有描述更为详细的数据，这可能会造成分组不均衡偏倚。另一方面，由于眼眶骨折手术时机的影响，早期和晚期接受手术的患者，其并发症的发生情况也存在差异[16]。而这次纳入的研究资料并未对此进行分类统计。这种混杂性偏倚也容易对结果产生影响。对于眼眶骨折的修复材料而言，也存在这样的偏倚。此外，本次研究所有纳入的文献均为中文或英文文献，且部分病例存在失访情况，这使得研究结论可能存在语种偏倚和失访偏倚。

两种手术入路有各自的优势和不足。对于结膜入路而言，可分为眶隔前入路和眶隔后入路，眶隔后入路比眶隔前入路更直接，易于操作，但存在眶内脂肪干扰术野的缺陷。此外，在必要时可能还需联合外眦切开术，易增加手术时间和组织损伤[17]。经结膜入路除了有结膜水肿、睑内翻和异物感外，还存在眼睑撕裂、结膜肉芽肿和结膜囊肿等症状[18]。后者的发病率虽然不高，但往往需要二次手术治疗[8]。对于皮肤入路而言，下睑缘皮肤切口的优点是可以充分暴露骨折区域，易于手术修复操作。但是，此种入路方式容易导致皮肤瘢痕的形成，也更容易损伤切口部位的肌肉组织，以致提高睑外翻和巩膜暴露等并发症的几率[19]。

术后睑外翻和睑内翻的可能原因是下睑缘入路在眼睑前层和中间层造成瘢痕，而结膜入路则在眼睑后层产生瘢痕。一旦瘢痕成熟并发生收缩，就会在前者中产生向外收缩力，在后者中产生向内收缩力，从而导致相关并发症的发生[20]。因此建议可通过保留轮匝肌的前额部分以支撑下眼睑，从而减轻瘢痕挛缩的影响。另外，基于结膜入路和下睑缘入路都有各自的并发症，有学者报道采用联合内镜的方式来治疗眼眶爆裂性骨折，可以在更小的创伤下获得更为有利的可视化操作空间[21]。因此，今后对于眼眶爆裂性骨折手术入路的选择，可能更趋向于微创理念下多种术式相结合的方式来实现减少并发症的发生。

总而言之，通过这次二次文献分析可以发现，下睑缘皮肤入路与结膜入路在眼眶爆裂性骨折中产生的并发症发生率没有明显差异。下睑缘入路可以良好地暴露眶下缘，更适合眶内、下壁联合骨折等范围较大的眼眶骨折。结膜入路可获得较好的美容效果，适用于单纯的眶内壁骨折或范围较小的眶下壁骨折。值得注意的是，在术野暴露有限的情况下可能需要扩大手术切口。这两种手术入路都是治疗眼眶爆裂性骨折的可行选择。在选择手术入路时，可能还需要结合患者的病情和对外观的要求进行综合评估。此次研究纳入的文献和相关证据等级有限，故关于下睑缘皮肤入路和结膜入路在眼眶爆裂性骨折中并发症发生率的比较仍需要更多的研究证实。