益气温阳利水方辅治难治性葡萄膜炎黄斑水肿脾肾阳虚型临床观察

齐瑞玲，冯 磊

（1.河南省平舆县人民医院眼科，河南 平舆 463400；2.河南中医药大学第三附属医院眼科，河南 郑州 450008）

葡萄膜是指眼球壁的中间层，因其血管丰富极易受炎性因子侵袭引发葡萄膜炎，久之引起视网膜屏障破坏，从而引发葡萄膜炎黄斑水肿，是葡萄膜炎严重并发症之一，传统治疗本病主要以激素、免疫抑制剂等为主，虽短期效果尚可，然而治疗不彻底，导致症状反复发作，最终发展成为难治性葡萄膜炎黄斑水肿［1］。本研究用益气温阳利水方辅治难治性葡萄膜炎黄斑水肿疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共83例，均为2017年1月至2018年1月我院收治的葡萄膜炎黄斑水肿患者，随机分为两组。对照组41例（41眼），男19例，女22例；年龄28～43岁，平均（35.12±3.46）岁；病程3～6个月，平均（4.08±0.49）个月。观察组42例（42眼），男22例，女20例；年龄29～40岁，平均（34.73±3.62）岁；病程3～5个月，平均（3.89±0.75）个月。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合西医葡萄膜炎黄斑水肿诊断标准［2］，中医诊断参照《中医眼科学》［3］中瞳神紧小中脾肾阳虚证诊断标准，获得医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

排除标准：排除其他疾病引起的黄斑水肿，合并严重肝、心、肾功能不全，药物禁忌症，精神系统疾病。

2 治疗方法

两组均予以西药治疗。普拉洛芬滴眼液（Senju Pharmaceutical Co.Ltd，批准文号H20080279，规格为5mL∶5mg），每次2滴，日4次；曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，规格为1mL：40mg）球旁注射，1次40mg，每月1次，共3次。

观察组加用益气温阳利水方治疗。药用白芍10g，枸杞子30g，桃仁10g，防己9g，黄芪20g，附子9g，白术15g，甘草10g，茯苓20g，桂枝10g。水煎，早晚分服，日1剂。

两组均持续治疗3个月。

3 观察指标

治疗前后采用光学相干断层扫描检测黄斑区视网膜厚度（CSRT）、6mm黄斑区总容积（CV），并统计最佳矫正视力（BCVA）。

中医证候积分［4］。主症为眼前黑花，视物昏朦；次症为形寒肢冷，面色㿠白。依据症状严重程度记0～5分，0分为症状消失，5分为症状加剧，得分越高表示症状越严重。

4 疗效标准［5］

治愈：临床症状消失，视力恢复，中医证候积分降低幅度大于等于90%。显效：临床症状部分消失，视力恢复，中医证候积分降低幅度70%～89%。有效：症状及视力功能减轻，中医证候积分降低30%～69%。无效：临床症状及视力功能未见改善，中医证候积分降低幅度小于30%。

用SPSS20.0软件分析处理，计量资料以（±s）表示、用t检验，计数资料以（%）表示、用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

5 治疗结果

两组治疗前后CSRT、CV及BCVA比较见表1。

表1 两组治疗前后CSRT、CV及BCVA比较 （±s）

表1 两组治疗前后CSRT、CV及BCVA比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 CSRT（um） CV（mm3） BCVA对照组 41 治疗前 395.16±32.68 11.76±1.13 0.26±0.08治疗后 325.22±24.43* 11.32±0.61* 0.45±0.11*观察组 42 治疗前 401.06±29.96 11.69±1.35 0.28±0.06治疗后 265.73±15.38*△ 10.80±0.47*△ 0.54±0.16*△

两组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 例 时间 眼前黑花 视物昏朦 形寒肢冷 面色㿠白对照组 41治疗前4.35±0.62 4.44±0.58 4.19±0.65 4.08±0.63治疗后2.68±0.45*2.43±0.41*2.38±0.37*2.19±0.40*观察组 42治疗前4.31±0.71 4.39±0.65 4.22±0.60 4.05±0.66治疗后 1.59±0.27*△1.51±0.24*△1.42±0.18*△1.34±0.21*△

两组临床疗效比较。对照组治愈8例，显效10例，有效11例，无效12例，总有效率70.73%；观察组治愈11例，显效15例，有效14例，无效2例，总有效率95.24%。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

6 讨 论

葡萄膜含有丰富毛细血管网和色素，极易使致病菌随血液循环积聚于此引发炎性病变，多种炎性因子浸润破坏视网膜内外屏障，使蛋白质渗出增加，超过视网膜色素上皮重吸收能力，使渗出液体聚集于神经上皮细胞间隙，引起黄斑水肿［6］。葡萄膜炎黄斑水肿是葡萄膜炎严重并发症，传统糖皮质激素治疗能抑制中性粒细胞迁移和炎症因子产生，治疗效果显著，是非感染性葡萄膜炎黄斑水肿的首选方案。然而仍有部分患者治疗数月后，黄斑水肿反复发作，视力功能未见明显改善，从而形成难治性葡萄膜炎黄斑水肿，增加医治难度。传统的球旁注射、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗方案效果欠佳［7］。

中医对本病的认识早有记载，最早见于《证治准绳·杂病·七巧门》，以发病时症状特征而命名为“瞳神紧小”。《原机启微·强阳抟实阴之病》中针对瞳神改变作出形象描述“其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许”，书中对本病病因病机亦有“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小”详细描述。中医认为本病多因肝经风热、肝胆火邪，或风湿郁热，或肝肾阴亏，虚火上炎，循经上犯黄仁，黄仁肿胀或展而不缩，发为瞳神紧小，湿热粘滞，阻碍气机，损及阳气，因此迁延难愈，反复发作，损伤五脏，因气累血，因虚致瘀，使络脉失职，不能正常灌渗津液，津液溢出络脉发为水肿。加之临床西药治疗，极易损伤脾胃，脾胃阳虚，使脾胃功能失司，气机升降失当，不能运化水湿，而致水湿停聚，阳虚则阴寒内生，水湿上犯黄仁，发为黄斑水肿。本病虚实夹杂，虚为脾肾阳虚，实则无外乎痰饮、水湿、血瘀。故治宜益气活血、温阳利水、健脾益肾、通络明目。方用益气温阳利水方。方中黄芪补气升阳、利水消肿，附子散寒止痛、补火助阳，二者合为君药，用以益气固表、温阳利水；白术健脾益气、燥湿利水，茯苓渗湿利水、助阳益脾，桂枝温通经脉、助阳化气，三者合为臣药，用以健脾益气、温阳通络；白芍养血敛阴、柔肝止痛，枸杞子滋补肝肾、养肝明目，桃仁活血祛瘀，三者合为佐药，用以祛瘀利水而不伤阴；甘草为使，调和诸药。另外，茯苓、桂枝、白术、甘草合为苓桂术甘汤，用以温阳利水、健脾益气。白芍、甘草共用为芍药甘草汤，用以滋阴养血，以佐附子燥热太过。诸药合用，共奏益气通络、温阳利水、健脾益肾之功效。现代药理研究表明，桃仁能改善视网膜局部微循环，降低血管通透性，减少视网膜下体液、蛋白质外渗，消除水肿，进而改善视力［8］。茯苓中茯苓酸对皮肤、口腔、眼部等局部炎症有显著抗炎作用，其抗炎作用是通过抑制磷酸酶A2、白三烯分泌，降低5-脂氧合酶、弹性蛋白酶、COX-2等活性物质实现的［9］。

综上所述，益气温阳利水方辅治难治性葡萄膜炎黄斑水肿效果较好。