DRGs付费存在的问题与对策研究

邱波 王昊 张雪芹

摘 要：DRGs付费模式是现阶段国际应用相对广泛的医疗服务预付费方式，在规范医生诊疗行为，控制医院医疗费用涨幅，提升医院内部管理水平等方面具有积极影响作用。本文以DRGs付费存在的问题与对策为研究对象，在文献资料分析与实践工作经验总结的基础上，对DRGs付费模式应用试点医院发展现状进行了分析。分析发现，DRGs付费应用过程中仍存在相关标准与规范不完善、补偿机制缺乏、医院信息化建设不足、工作人员能力不够等问题。对此，政府以及医院应采取行之有效措施，深化DRGs付费改革，实现问题有效处理，促进DRGs付费在我国医疗卫生事业中的有效应用与优化发展。

关键词：DRGs付费;付费制度;医疗机构

DRGs（Diagnosis Related Groups，按诊断相关分组付费）是以统计控制理论为基础，根据住院患者性别、年龄、临床诊断、手术情况、疾病严重程度、并发症、合并症、住院时间等特征进行归类分组、分级，并在此基础上根据不同组别、级别按照相应付费标准进行科学预算，确定预付款的付费模式。DRGs付费最早是由美国耶鲁大学卫生研究中心工作人员于1976年研究而成，并随着DRGs付费制度的不断完善在国际范围得到广泛应用。我国自1980年进行DRGs付费相关问题的研究与分析以来，DRGs付费理论研究逐渐完善，并将其应用于實践中。但是从整体层面来看，我国DRGs付费的应用仍存在诸多弊端，正处于不断完善与推广阶段。基于此，有必要加强DRGs付费问题与对策的研究，促进DRGs付费制度在我国医疗卫生事业中的应用与推广。

1 DRGs付费存在的常见问题

DRGs付费制度在我国的应用与推广，虽然经过一定时间的努力取得了一定的长效，但从整体发展现状来看仍存在诸多不足，具体表现在以下几个方面：

1.1尚未形成完善、规范的应用准则与规划

现阶段我国所应用的DRGs付费，主要是以病种为归类基准，根据病种进行医疗卫生费用的成本核算。而这一核算方式较为粗犷，缺乏全面性与科学性，无法对医院医疗卫生服务过程中涉及到的各环节服务内容进行准确确定，保证成本科学分摊，从而出现同地区、同规模医院同病种成本核算差异性问题。影响DRGs付费的应用与推广。与此同时，由于不同医院在进行疾病诊断与治疗过程中，诊断与治疗方法存在差异性，从而导致同一疾病的用药类型与药品用量不同，这在一定程度上增加了医院成本核算难度，使医院出现部分科室盈利部分科室亏空现象的产生。

1.2普遍存在医保倒逼现象

DRGs付费制度的实施，需要医院各级医务人员共同参与到费用管控过程中，但是由于受传统费用理念与结算方法的影响，医生在费用管控过程中多处于被动地位，从而制约了DRGs付费制度在医疗卫生领域中的推广与应用。与此同时，DRGs付费的宗旨在于实现医疗资源的科学分配，提升医疗卫生服务水平与质量，增强患者对医院服务的满意程度，保证治疗方案与诊断方法制定、应用的科学性、合理性，降低DRGs核算成本与医保支付费用间存在的差距。但是，就我国现有医生薪资报酬体制而言，医生收入与科室收入存在密切关联性。这在一定程度上加大了医生为获取经济效益，针对特殊患者（如住院天数较长、预测治疗费用高于支付标准的患者）不走DRGs途径付费，或选择性接受患者或诱导患者过度消费的可能，这与DRGs付费实施的初衷相背离。

1.3医疗卫生机构信息化建设力度不足

DRGs付费实施质量与医疗卫生结构信息化建设水平存在密切关联性，需依靠完善的信息系统提升DRGs付费分组的科学性、准确性，提升数据分析结果的准确性。但是，现阶段我国多数医疗卫生服务机构尚未建立完善的患者诊断、住院治疗信息系统，医院构建的“手术字典库”中疾病对症操作不全面，如胃底静脉期曲张伴出血疾病对应的三腔二囊管压迫止血操作。与此同时，医院服务部门医疗基金部门存在的信息不对称问题也将增加DRGs付费实施难度。

2 DRGs付费问题处理对策

针对DRGs付费存在的问题，仅靠医院自身是无法得到有效处理与改善的，需要在政府、医院等多方参与下，进行DRGs付费制度的不断完善，提升DRGs付费模式应用的科学性、可行性。

就政府而言，政府首先应加大医疗卫生服务机构信息化建设工程投资力度，根据我国医疗卫生事业实际需求与发展情况，制定并推行统一的疾病临床分类系统，用以提升疾病划分的科学性、准确性，避免出现DRGs分组“轻病划重”问题的产生。其次，根据DRGs付费特征与应用宗旨，进行医生薪酬制度的深化改革，实现二者目标的相统一，促进医院医务工作人员在DRGs付费实施中主观能动性的提升。此外，加强对医疗卫生服务机构DRGs付费模式应用过程中不合理行为的监督与管控，通过制定惩罚制度与处罚条例，用以规范医疗卫生服务机构行为。

就医疗卫生服务机构而言，首先需要构建高素质、高水平的DRGs付费管理人才队伍，加强对DRGs付费内涵、目标、操作流程等认知与掌握，提升DRGs专业病案管理工作人员胜任力，保证DRGs编码的准确性、规范性与全面性，推动DRGs付费的顺利实施。其次，提升信息化水平，构建完善、科学的信息系统，包括疾病诊断标准编码库、疾病诊断手术、操作信息库、患者住院管理信息系统等，用以加强医院病案管理能力，促进各部门之间信息的有效共享。此外，针对特殊疾病构建疾病双补偿机制，对医院成本投入进行补偿，对患者超出支付标准的费用进行补偿，用以缓解病患看病难问题，减少医患纠纷事故的产生。

总而言之，付费方式作为付费制度的核心内容，对医疗保险费用的科学管控以及医疗卫生服务水平、服务效率、服务质量的提升存在直接影响作用。DRGs付费以其在医疗费用控制、医生诊疗行为规范、医院内部管理强化、医疗卫生服务优化等方面存在的优势，在医疗卫生事业中的应用，成为新时期医疗卫生付费制度改革的重要途径，对促进我国医疗卫生事业稳定与可持续发展具有重要意义。对此，采取行之有效措施进行DRGs付费问题的有效处理，势在必行。

参考文献：

[1]郭秋鸿.医院推行DRGs初期工作探讨[J].办公室业务，2018（08）：187+191.

[2]明平勇，柯珊红.基于DRGs系统应用与推广对策探讨[J].中国卫生信息管理杂志，2017，14（03）：418-422.