公立医院财政差别化补偿机制的国际经验借鉴与启示

文阳

摘要：自新医改以来，中央多次对于财政补偿改革下达指示，其中指出，由于精神类医院、传染类医院、中医类医院、妇产类医院等专科医院具有面向对象的特殊性和运行的公益性，需要在这类医院的补偿政策上予以倾斜，也即本文中的财政差别化补偿。本文以其他国家和地区的差别化补偿情况为切入点，总结其他国家和地区财政补偿机制的可借鉴之处。

关键词：公立医院，财政补偿，差别化补偿

目前，国内公立医院财政补偿不足、资金下达流程冗杂是普遍问题，专科医院因公共卫生任务多而使得问题尤为突出。但同时也应注意到，长期缺乏一套明确的顶层设计和补偿方案，使得财政补得再多，也还是处于不得要领、杂乱无章的状态。因此，对不同类型的公立医院的差别化补偿的影响因素进行研究，有助于进一步在医改过程中对症下药，促进整个医疗体系的资源优化。本文以其他国家和地区的差别化补偿实行情况为切入点，总结其他国家和地区财政补偿机制的可借鉴之处。

一、从多因素角度出发建立完善的财政差别化补偿机制

（一）香港基于人口的资源分配优化模型

自2000年起，香港政府与医管局以人口为基础对医疗资源需求增长进行分析，只考虑人口数字与年龄分布的改变。但七大联网经济发展情况各不相同，仅靠人口和年龄作为财政补偿的分配依据并不足以使市民享受到同等照顾，因此2016年7月，为进一步更细致地了解香港各地区的医疗资源需要，检视医管局拨款予辖下七个联网的情况，医管局对现有的以人口为基础的资源分析方法进行改进，计划在2017年的分析模式中以地区人口为基础，再加入其他会影响市民使用医疗服务的因素，從而提高全港人们的整体医疗水平。

该套优化模型并非直接用作拨款的方程式，而是香港针对不同区域、不同人口等特征建立的科学工具，透过16个会影响市民求诊的主要因素来分析不同地区的医疗需要。

（二）新加坡政府的财政差别化补偿机制

目前，新加坡的基础医疗门诊（初级保健）80%由私立医疗机构、家庭医生诊所提供，另外20%则是由政府综合诊疗所提供;而综合医疗，包括各类科室的住院，专科和24小时急诊主要由公立医疗机构提供，占80%的比例，剩下的20%由私立医疗机构提供。公立医院床位所占比例达到81%，每万人口病床数为27张，可以看出，住院治疗是新加坡公立医院医疗费用产生的主要源头。

而为了降低住院治疗的费用，减轻患者实际负担，新加坡在公立医院改革过程中实行了收费制度改革。其具体做法是，将公立医院病房分A、B1、B2+、B2、C级五等，政府分别补偿0、20%、50%、65%、80%，严格控制了医疗需求的导向。针对公立医院的不同病房条件采取不同收费标准，同时进行不同的财政补偿，这种做法有利于引导医院和患者合理消费，降低医疗收费水平。

二、发挥财政的激励作用，引导公立医院自主控费

为了进一步发挥财政的激励作用，引导公立医院自主控费，新加坡政府在补偿内容和标准的制定上，采取的是一种混合模式，即既对医院进行整笔拨款，又结合公立医院的具体病历进行拨款金额的调整。该方式依据667种诊断相关标准按照病种给予相应的补偿，同时一次性给予整笔拨款，在总量控制下根据医院类型、病房、科室情况、服务量等具体指标进行快速跟进与及时调整。通过这种方式，公立医院既会努力控制医疗费用，也不会消极怠工减少服务量;不仅能使公立医院提高公益性，同时也建立了一套激励机制，鼓励公立医院提高服务效率。

另外，新加坡卫生部针对不同的医疗服务种类，制定了人均日消费上限，医院的服务费用不得超过上限，否则将会被扣除补偿经费，该上限同样实行动态调整。这一制度大大降低了公立医院的诱导消费几率，降低居民的医疗支出。

三、政府对公立医院的财政补偿要达到一个较高的水平

香港医管局过去五年来医管局的全年收入中，政府财政补偿均占到 90%以上，医疗费用收入约6%-7%。2017年政府对医管局拨款557亿港元，以供经常性开支、购买大型医疗器材以及推动信息科技发展。

新加坡医院集团由新加坡卫生部控股公司持有，在其运营情况上，每家医院的运营能力高低、收支结余的多少并不会影响到个人的绩效水平，同时政府会在考察医院实际的医疗服务的提供量后下发补贴，财政补偿占医院总收入的比重约为45%，这样的收支规定使得医生和医院不用提供过度医疗以获取更多的个人利益，患者的实际利益得以保证。

而美国公立医院的运营收入主要来源于医疗保险机构，医疗救助和医疗照顾收入占了极大比重，都在40%以上，其中纽约市立健康服务与医院集团的这两部分收入占到2016总收入的69%。

四、其他国家和地区的经验总结

本文通过对美国、新加坡、中国香港这三个地方的财政补偿政策进行分析，分别从财政差别化补偿机制、财政激励机制、财政补偿总量三方面出发，总结出以下可供借鉴的经验：

首先，在财政差别化补偿机制层面，需要从宏微观两方面出发，合理全面的制定财政差别化补偿标准。同时，财政差别化的倾斜政策应该更加考虑到公立医院实际公益性的发挥，如新加坡根据病房制定的财政差别化政策，在一定程度上减少了因医院类型标签化而产生的印象误导，比如必须要对精神类、传染类进行倾斜补偿，而是从实际医疗费用的控制和公益性的层面出发，既能引导医院合理控费，也将实际控费福利转化给了患者。

第二，在财政激励机制方面，财政对公立医院的差别化补偿需要总量补偿与奖励补偿相结合。新加坡政府是在总量控制下根据医院类型、病房、科室情况、服务量等具体指标进行快速跟进与及时调整。这样不仅能够更加合理的确定不同类型公立医院的财政基本补偿水平，同时能够对不同类型医院都产生激励作用，以获取额外的奖励补偿。

最后，关于政府对公立医院的财政投入水平，所研究国家、地区的公共财政对公立医院的补偿金额占公立医院总收入的比例都达到了一个较高水平，其中美国财政支出占比各州不同，最高达到25%-30%，新加坡达到44.90%，香港则超过90%。只有当公立医院的收入来源中财政补偿的占比达到较高水平，公共财政才可能对公立医院的运营产生足够的影响力。