改良Altemeier术治疗直肠脱垂后肛门功能恢复观察

宗殿亮,何洪芹,王文进,宋东旭,张文天

直肠脱垂是由于直肠黏膜、直肠全层、肛管、乙状结肠下端发生位移引起的一种疾病，发病人群多为儿童、经产妇、老年体弱者[1-2]。该疾病是一种不常见良性疾病，在肛肠疾病中占0.4%～2.1%，但仍会引起排便失禁、感染、出血等症状，既增加了患者痛苦也降低了患者生活质量[3-4]。目前临床治疗该疾病以外科手术为主要治疗方式，针对不同病因设计了200多种手术，可分为经腹、经会阴两大类，但术后治疗效果均不理想，复发率高[5-6]。因此临床治疗该疾病时选择何种手术方式治疗一直存在争议。Altemeier手术由北美学者Mikulicz提出，并由Altemeier对该术式进行改良，临床应用中治疗效果显著，在北美已广泛应用于临床[7-8]，但改良Altemeier手术国内尚未推广使用，本次研究使用改良Altemeier手术对直肠脱垂患者进行治疗，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年4月至2017年4月收治的94例直肠脱垂患者纳入研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，每组47例。观察组：男21例，女26例；年龄31～45岁，平均(38.24±6.21)岁；直肠脱垂长度7～13cm，平均(10.24±2.33)cm；病程17～27个月，平均(22.29±4.24)个月；直肠脱垂分度[9]：Ⅱ度直肠脱垂19例，Ⅲ度直肠脱垂28例；对照组：男22例，女25例；年龄31～45岁，平均(38.38±6.35)岁；直肠脱垂长度7～13cm，平均(10.52±2.40)cm；病程17～27个月，平均(22.51±4.33)个月；直肠脱垂分度：Ⅱ度直肠脱垂20例，Ⅲ度直肠脱垂27例；两组基础资料性别、年龄、病程、直肠脱垂长度等对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经我院伦理委员会批准后实施。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①符合《直肠脱垂诊治指南》[10]中直肠脱垂相关诊断标准；②18～65岁；③初次接受手术治疗；④患者及家属了解本次研究目的方法后自愿参与，并签署知情同意书。

(2)排除标准：①伴有溃疡性结肠炎、直肠炎或直肠肿瘤者；②严重心肝肾功能障碍者；③语言障碍无法正常交流者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤存在手术禁忌症者。

1.3 方法

(1)术前准备：两组术前均行心电图、血常规、凝血、免疫等常规检查，同时作机械性肠道清洁，留置尿管。

(2)对照组：行Altemeier手术治疗，患者全麻后取截石位，在肛周缝合4～5针，暴露齿状线后将脱垂肠管拖出肛门外；使用电刀于齿状线近侧2～3 cm处标记切开线后逐层切开外层直肠，打开前方下降的盆底腹膜，切开外肠管，翻转复位，展开脱垂的内层直肠与部分乙状结肠，并在靠近乙状结肠、直肠近端结扎系膜血管直至近端肠管预切除线远端水平处；于直肠后方肛提肌成形、切除多余盆底腹膜、抬高重建盆底，最后确定近端肠管预切除线，离断近端肠管，单层或双层吻合两肠管断端。

(3)观察组：行改良Altemeier手术治疗，患者全麻后取截石位，在肛门12、2、4、8、10点处各缝合5针牵引线，牵开肛门后暴露齿状线，在无损伤卵圆钳帮助下将脱垂肠管拖出肛门；齿状线近端1～3 cm处电刀标记预切除线，完成后超声刀环形切开外直肠直至肌层；打开前方下降盆底腹膜，进入盆腔后游离直肠周围系膜；往两侧及后方环形切开直肠、乙状结肠，翻转、复位后暴露内层肠管及系膜；牵拉拖出的直肠和乙状结肠于无张力状态下选择肛门外3 cm左右作为肛管上缘进行肠系膜(靠近乙状结肠结扎系膜血管)，随后进入直肠括约肌裂孔，两侧括约肌自上而下缝合2～3针，还缩直肠周围括约肌；切除多余盆底腹膜，缝合盆底腹膜与直肠或乙状结肠前壁，抬高重建盆底；最后确定近端肠管预切除线，离断近端肠管，双层吻合两肠管断端。

(4)术后处理：①禁止饮食饮水，术毕5 d内卧床休息，避免增加腹压行为(双膝跪卧、下蹲、手拎重物等)，并给予患者补液、肠外营养等治疗；②一般术毕24 h内可拔除尿管，患者解除禁食后食流食，逐渐恢复至正常饮食，若患者存在排便困难现象可使用乳果糖或福松等帮助患者排便，避免排便不通畅增加腹压；③术后1周病情平稳、吻合口无出血可行提肛训练，即吸气时收缩肛门，屏息2～3 s后呼气，放松肛门，10组/次，5组/d；④向患者及家属交代术后注意事项，如避免剧烈运动、保证大便通畅等。

1.4 观察指标

(1)对比两组各项临床指标，包括手术时间、切除标本长度、出血量、术后排便时间、住院时间。(2)对比两组手术前后肛门功能恢复情况，分别于患者入院及手术后3个月反院复查检测ARP、AMCP，评估便秘、肛门失禁评分；使用安徽合肥微机所生产的ZGJ-D2型智能双导肛肠压力检测仪检测ARP、AMCP，患者检测前排空体内大便，取左侧卧位，放松身体和肛门，静息5～10 min，润滑大馕球，插入直肠，检测ARP、AMCP；便秘评分参照Wexner便秘评分[11]对患者排便次数、排便困难度、排便时间等8个方面进行评估，分值0～30分，得分越高便秘程度越严重，得分<8分为正常；肛门失禁评分参照Wexner肛门失禁评分[12]对固体、液体、气体、卫生垫、生活方式5个方面进行评估，分值0～20分，0分为正常，20分为完全失禁。(3)对比两组术后并发症情况，统计两组患者住院期间并发症发生情况。(4)对比两组术后1年复发情况，两组患者出院后均行1年随访，每三个月随访一次(电话或门诊复查随访)，统计随访期间患者复发情况，复发即患者排便时直肠全层脱出肛门外，脱出长度4～8 cm。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组各项临床指标对比

观察组手术时间、出血量、住院时间显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组各项临床指标对比±s)

2.2 两组手术前后肛门功能恢复情况对比

观察组手术后ARP、AMCP水平显著高于手术前及对照组手术后，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组手术后便秘、肛门失禁评分显著低于手术前及对照组手术后，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

2.3 两组术后并发症情况对比

观察组术后并发症总发生率2.13%显著低于对照组19.15%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 两组术后1年复发情况对比

期间观察组失访2例，复发4.44%(2/45)，对照组失访3例，复发20.45%(9/44)，13例复发患者均行2次手术治疗。观察组复发率4.44%显著低于对照组20.45%，差异有统计学意义(2=5.265，P=0.022)。

图1 两组手术前后ARP、AMCP水平及便秘、肛门失禁评分对比

表2 两组术后并发症情况对比 [n(%)]

3 讨论

直肠脱垂的手术治疗方式众多，可分为经腹、经会阴两大类。其中经腹手术主要包括直肠悬吊固定术、经腹直肠乙状结肠切除术等，经腹手术对患者机体损伤较大，术后易出现感染、肠梗阻等并发症，甚至还会损伤盆腔及下腹神经，影响患者性功能[13-14]。会阴手术主要包括经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术、Altemeier术等，经会阴直肠黏膜切除肌层折叠术实施简单，但术后复发率较高，患者术后存在便意频繁、肛门控便能力下降等问题[15-16]。Altemeier术以会阴为入路途径，对机体干扰小，而改良Altemeier术经改良后可降低术后复发[17]。考虑到国内对改良Altemeier术应用较少，本次研究实施改良Altemeier术对直肠脱垂患者进行治疗，并观察患者术后各项临床指标变化及并发症、复发发生率，为直肠脱垂的手术治疗提供临床依据。

现阶段临床上对Altemeier术治疗直肠脱垂的效果仍存在争议，Cadeddu[18]等学者指出Altemeier术术后复发率高，但手术风险小，适合高龄和高危患者的治疗，Cirocco[19]等学者认为Altemeier术安全、可靠，同时临床效果满意，适合各年龄段的直肠脱垂患者。而本次研究中观察组患者手术时间、出血量、住院时间显著少于对照组，提示改良Altemeier术治疗直肠脱垂能够减少手术时间及出血量，缩短患者住院时间。笔者分析原因如下：①改良Altemeier术游离直肠管时紧贴肠壁行系膜分离，避免组织损伤，利于保护断端肠管血运，降低了出血量；②改良Altemeier术还缩直肠周围括约肌，利于患者术后肛门功能恢复，降低患者住院时间。

观察组手术后ARP、AMCP水平显著上升，便秘、肛门失禁评分显著降低，提示改良Altemeier术治疗直肠脱垂可改善患者排便状况，促进肛门功能恢复。Altemeier术不经过腹腔，对患者身体干扰小，具有创伤小的优点[20]，故患者术后ARP、AMCP水平提高，便秘、肛门失禁评分降低。而改良Altemeier术术中切除脱垂肠管，抬高Douglas，同时行肛提肌成形术，关闭肛门后的三角间隙，纠正了直肠脱垂解剖时的缺陷，促使肛门前移、肛直角迟钝，从而改善患者肛门功能，提高ARP、AMCP水平，降低便秘、肛门失禁评分。Hotouras[21]等研究指出改良Altemeier术治疗直肠脱垂能够改善患者术后排便障碍的问题，另外Ricciardi[22]等指出改良Altemeier术能够提高患者控便能力，均与本次研究结果改良Altemeier术促进肛门功能恢复相符。

本次研究中共10例患者术后出现并发症，其中下腹胀痛3例，均为轻微反应，未经特殊处理，患者术后自行缓解；肛门出血2例，肛门坠涨2例，便血2例，尿潴留1例，经对症治疗后症状消失。观察组术后并发症总发生率2.13%显著低于对照组19.15%，表明改良Altemeier术治疗直肠脱垂可降低术后并发症风险。另外观察组复发率4.44%显著低于对照组20.45%，表明改良Altemeier术治疗直肠脱垂可降低术后复发。可能是改良Altemeier术避免组织损伤，降低出血量，从而减少术后并发症，同时该手术切除脱垂肠管，抬高Douglas，行肛提肌成形术，纠正了直肠脱垂解剖时的缺陷，降低复发风险[23]。王大路[24]、常春[25]等研究改良Altemeier术治疗直肠脱垂的临床效果时指出改良Altemeier术能够降低术后复发率，与本次研究结果相符。

综上，改良Altemeier术治疗直肠脱垂能够提高ARP、AMCP水平，降低便秘、肛门失禁评分，促进患者肛门功能恢复，缩短住院时间，且术后并发症少，复发率低，值得临床应用。