水中运动对绝经后妇女心血管健康影响的Meta分析

周文生 ，杨 永

妇女在绝经后会因为雌激素水平下降而产生许多心血管健康的问题，如体重增加（Going et al.，1995）、基础代谢率降低（Moncada et al.，2006）、血压（blood press，BP）升高（Schneider et al.，2005）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）以及甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低，血糖代谢能力下降、血管内皮功能失调，进而发生心肌梗死、动脉硬化以及冠心病的风险增加（林学莉，2009；Bismar et al.，1995；Manson et al.，2001；Warburton et al.，2007）。世界卫生组织（world health organization，WHO）公布的数据显示心血管疾病是全球头号死因，2012年全球有1 750万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31%（World Health Organization，2013）。最新公布的《中国心血管病报告2017》中指出，近20年来，我国心血管病死亡率虽然有所下降，但由于人口老龄化等原因，心血管疾病导致死亡的绝对人口仍在增加，2013年较1990年增加了46%，目前，我国心血管病患病人口有2.9亿人（马丽媛 等，2018）。

为改善女性绝经造成的问题，过去医学领域较多采用雌激素替代疗法，然而这种治疗方法已经被证实会增加罹患侵袭性乳腺癌（invasive breast cancer）的风险（温蕙甄，2006；杨荣森，1997；Chlebowski et al.，2003；Million Women Study Collaborators，2003；Rossouw，2002）。运动是降低心血管疾病风险的积极方式，美国运动医学会（the American college of sports medicine，ACSM）在1998年指出，水中运动对心肺、血管以及心率和BP等生理方面的改善效益（Pollock et al.，1998）。2017年的一项研究显示，高强度有氧训练能够显著改善绝经后妇女的收缩压（systolic blood pressure，SBP）、TC、LDL-C以及TC/HDL-C等心血管健康指标（Mandrup et al.，2017），Manson等（2002）对73 743名绝经后妇女（50～79岁）的前瞻性研究显示，步行和高强度运动对心血管风险水平均具有显著的降低效果。然而，很多绝经后的妇女由于患有骨质疏松（Finkelstein et al.，2008）、肌肉量下降（Fragala et al.，2015）、肌肉减少症或关节疾病（Shore，2007；Taaffe，2006）等问题，限制了日常生活的功能和运动参与的能力。

在水中的运动可以减少这些限制因素，近年来，水中运动比较风靡，尤其是在西方发达国家（Denning et al.，2012）。水的浮力可减轻关节负荷，水位深浅的改变可以减轻50%～90%的关节冲击力（Cole et al.，1994；Harrison et al.，1992），浮力能够帮助中高龄者克服跌倒的恐惧，保证安全性以及激发运动参与的动机（Forwood et al.，2000）。查阅资料发现，当前国内水中运动的研究主要集中在老年膝关节炎（仝伟，2017；王忠礼 等，2006；邹智 等，2011）、帕金森综合征（王轶钊 等，2017）、脑卒中（王莉 等，2014；王轶钊 等，2013）以及特殊儿童（郭壮军 等，2017；侯晓晖 等，2017；王国祥 等，2017）的医疗保健与康复治疗方面，对绝经后妇女心血管健康的水中运动干预研究寥寥无几。与国内情况类似，国外在此方面的研究也比较少，且涉及心血管健康的结局指标呈现不够完整，改善效益方面的研究结果不统一，因此，显示绝经后妇女进行水中运动对心血管健康的影响仍存在不确定性。

本研究通过检索国内外数据库中水中运动对绝经后妇女心血管健康干预的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT），进行系统评价和Meta分析，旨在回答水中运动对绝经后妇女心血管的健康有怎样的影响？

1 研究方法

1.1 文献检索

本研究根据PICO原则在PubMed、MEDLINE、EBSCO host、ScienceDirect 、Cochrane Library、CNKI、WANFANG DATE、VIP、Airiti Library等数据库进行文献检索，检索时间自建库至2018年6月，并追踪纳入文献的参考文献。PICO原则包括：1）P （patient，participant），中文关键词：绝经后妇女、中高龄女性、高龄妇女；英文关键词：postmenopausal women、middle aged and elderly women、elderly women、older adults。2）I （intervention），中文关键词：水中运动、水适能；英文关键词：water exercise、aquatic exercise、waterbased exercise。3）C （comparison），中文关键词：无运动介入组；英文关键词：no exercise group。4）O （outcome），中文关键词：心血管、心血管健康、心血管疾病、心血管危险因子；英文关键词：cardiovascular、cardiovascular risk factors、cardiovascular health、cardiovascular disease。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准

1）文献类型：RCT；2）研究对象：已绝经妇女或65岁及以上妇女，未服用心血管疾病治疗药物；3）干预方式：实验组进行水中运动，对照组无任何运动；4）结局指标：TC、空腹血糖（fast glucose，FG）、TG、SBP、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、LDL-C、HDL-C。

1.2.2 排除标准

1）非RCT；2）未显示受试者为绝经后妇女或受试者年龄小于65岁；3）研究未涉及心血管健康指标；4）未获取全文。

1.3 文献筛选与资料提取

按照检索策略将检索到的所有文献汇入Endnote文献管理软件并进行重复文献的删除。由2名研究人员根据纳入标准、排除标准进行文献筛选。通过阅读标题和摘要判断是否剔除，得到基本符合纳入标准的文献后进行全文下载，详细阅读全文以最终判断是否纳入。由2名研究人员对各自筛选结果进行对比，如筛选结果不一致，则通过邀请第三者共同商讨决定。最终纳入的文献如果存在数据不全或描述不清的问题，以电子邮箱方式联系文献作者。

对最终纳入的文献进行结局指标提取，由2名研究人员独自设计表格，并独立完成。提取内容包括：第一作者、发表时间、受试者年龄、样本量、运动方案及结局指标。

1.4 质量评价

使用Cochrane偏倚风险评估工具（Cochrane Collaboration' s tool for assessing risk of bias）（Higgins et al.，2002）对已纳入的RCT分别从随机序列产生、分配、盲法、不完全结局数据、选择性报告以及其他偏倚6个方面进行方法学质量评价。

1.5 统计分析

使用RevMan 5.3分析软件对纳入文献进行Meta分析，结局指标为连续性变量且测量单位相同，因此，采用均数差（mean difference，MD）效应尺度和95%可信区间（confidence interval，CI）进行统计。采用I2对各个研究之间的异质性进行检验，Cochran Handbook建议当I2=0时，表明纳入文献之间无异质性，采用固定效应模型进行分析；当I2＞40%时，表明异质性风险高且无法接受，采用随机效益模型进行分析，并根据可能产生异质性的来源进行亚组分析。当异质性过大且难以判断来源时，采用描述性分析，当纳入文献样本量少于10个时，由于样本量过少、检验效能过低，无须进行发表偏倚检验（Higgins et al.，2011）。

2 研究结果

2.1 文献检索与筛选情况

按照检索策略共检索到184篇文献，并在Endnote文献管理软件中删除13篇重复文献，阅读题目与摘要后剔除137篇不相关文献，阅读全文后剔除26篇文献，最终纳入8篇RCT（Arca et al.，2014；Broman et al.，2006；Chung et al.，2014；Colado et al.，2009；Rodrigo et al.，2008；Sattar et al.，2012；Takeshima et al.，2002；Woo et al.，2016），文献筛选流程如图1所示。

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

纳入的8个研究中，共272名受试者（水中运动组150名，对照组122名），其中，2篇文献的受试者为患有高血压的妇女（83名）（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016）；有3篇以抗阻力运动干预的研究（Colado et al.，2009；Sattar et al.，2012；Rodrigo et al.，2008），有2篇以有氧运动干预的研究（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016），有1篇以有氧运动与抗阻力运动相结合干预的研究（Takeshima et al.，2002），有1篇以水中太极拳运动干预的研究（Chung et al.，2014），有1篇以高强度间歇走路或跑步干预的研究（Broman et al.，2006），对照组均为无任何运动干预并保持先前的生活方式；干预时长为8周和12周的研究各有3篇，2篇为24周；4篇研究明确报告运动强度为50%～60%储备心率（heart rate reserve，HRR） （Arca et al.，2014）、68%～78%最大心率（maximum heart rate，MHR）（Takeshima et al.，2002）、75%～85% MHR（Broman et al.，2006）以及心率为129～138次/min（beats per minutes，BPM） （Woo et al.，2016）；有6篇研究报告运动频率为3天/周（Arca et al.，2014；Chung et al.，2014；Rodrigo et al.，2008；Sattar et al.，2012；Takeshima et al.，2002；Woo et al.，2016），1个研究为2天/周（Broman et al.，2006），1个研究报告前12周为2天/周，后12周为3天/周（Colado et al.，2009）；除了1个研究报告单次运动时间为20 m in（Rodrigo et al.，2008），其余研究单次课程时间为35～70 min（Arca et al.，2014；Broman et al.，2006；Chung et al.，2014；Colado et al.，2009；Takeshima et al.，2002；Woo et al.，2016）；3个研究报告水位深度在胸部（Arca et al.，2014；Colado et al.，2009；Takeshima et al.，2002），2个研究报告为深水位（Broman et al.，2006；Sattar et al.，2012），1个研究的水深为1 m（Chung et al.，2014）（表1）。

图1 文献筛选流程图Figure 1. Flow Diagram of Study Selection

纳入的8篇研究中，1篇研究提及采取“随机数字表”进行分配，其他研究未具体交代随机的产生方式（random sequence generation）；6个研究未做到分配隐藏，另外2个研究不确定（allocation concealment）；8个研究均未做到实验实施者与受测者的盲法（blinding of participants and personal）；8个研究均不能确定是否对研究结局进行盲法评价（blinding of outcome assessment）；5个研究做到完全结局指标的呈现（incomplete outcome data-attrition bias），3个研究不确定；1个研究未进行选择性报告，1个研究采取了选择性报告，其他研究不确定（selective reporting）；8个研究均不确定是否存在其他偏倚（other bias，图2）。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Characteristics of Included Trials

图2 偏倚风险示意图Figure 2. Diagram about the Risk of Bias

2.3 Meta分析结果

2.3.1 水中运动对绝经后妇女TC的影响

5个研究纳入TC指标，研究对象共计196人（水中运动组110人，对照组86人），Meta分析结果显示，5个研究之间无异质性（I2= 0%，P=0.56），采用固定效应模型，合并效应量WMD = -15.48，95% CI为［-17.03，-13.93］ （P＜0.000 01），提示，TC的WMD具有统计学意义，表明与对照组相比，水中运动能够显著改善绝经后妇女的TC（图3）。

图3 水中运动对TC的Meta分析Figure 3. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in TC

2.3.2 水中运动对绝经后妇女FG的影响

2个研究纳入FG指标，研究对象共计83人（水中运动组51人，对照组32人），Meta分析结果显示，2个研究之间无异质性（I2= 0%，P=0.44），采用固定效应模型，合并效应量WMD = -6.17，95% CI为［-10.5，-1.84］ （P=0.005），提示，FG的WMD具有统计学意义，表明与对照组相比，水中运动训练能够显著改善绝经后妇女的FG（图4）。

图4 水中运动对FG的Meta分析Figure 4. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in FG

2.3.3 水中运动对绝经后妇女TG的影响

5个研究纳入TG指标，研究对象共计196人（水中运动组110人，对照组86人），Meta分析结果显示，5个研究之间异质性风险高（I2= 46%，P=0.12），采用随机效应模型，合并效应量WMD = -2.46，95% CI为［-13.68，8.75］ （P=0.67），表明两组在TG上的差异无统计学意义（图5）。

图5 水中运动对TG的Meta分析Figure 5. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in TG

根据可能引起异质性的来源进行亚组分析（表2），受试者为患有高血压的亚组、运动类型为有氧运动的亚组的TG指标均得到显著的改善（P＜0.05），而这个2个亚组来自相同的2个研究（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016），即进行有氧运动可以使患高血压的绝经后妇女TG得到显著改善WMD = -9.94，95% CI［-12.10，-7.78］ （P＜0.000 01）。

表2 水中运动对绝经后妇女TG影响的亚组分析Table2 The Sub-group Analysis of the Effect of Aquatic Exercise on Postmenopausal Women in TG

2.3.4 水中运动对绝经后妇女SBP的影响

7个研究纳入SBP指标，研究对象共计233人（水中运动组133人，对照组100人），Meta分析结果显示，7个研究之间异质性风险高（I2=52%，P=0.05），采用随机效应模型，合并效应量WMD = -9.31，95% CI为［-13.91，-4.71］ （P＜0.000 1），提示，SBP的WMD具有统计学意义，表明与对照组相比，水中运动能够显著改善绝经后妇女的SBP（图6）。

图6 水中运动对SBP的Meta分析Figure 6. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in SBP

2.3.5 水中运动对绝经后妇女DBP的影响

6个研究纳入DBP指标，研究对象共计209人（水中运动组119人，对照组90人），Meta分析结果显示，7个研究之间异质性风险高（I2= 57%，P=0.04，），采用随机效应模型，合并效应量WMD = -3.40，95% CI为［-6.24，-0.56］ （P=0.02），提示DBP的WMD具有统计学意义，表明与对照组相比，水中运动能够显著改善绝经后妇女的DBP（图7）。

图7 水中运动对DBP的Meta分析Figure 7. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in DBP

2.3.6 水中运动对绝经后妇女LDL-C的影响

5个研究纳入LDL-C指标，研究对象共计194人（水中运动组109人，对照组85人），Meta分析结果显示，5个研究之间无异质性（I2= 0%，P=0.61），采用固定效应模型，合并效应量WMD = -13.45，95% CI为［-17.23，-9.67］ （P＜0.000 01），提示，LDL-C的WMD具有统计学意义，表明与对照组相比，水中运动能够显著改善绝经后妇女的LDL-C（图8）。

图8 水中运动对LDL-C的Meta分析Figure 8. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in LDL-C

2.3.7 水中运动对绝经后妇女HDL-C的影响

5个研究纳入HDL-C指标，研究对象共计194人（水中运动组109人，对照组85人），Meta分析结果显示，5个研究之间异质性风险高（I2= 88%，P＜0.000 01），采用随机效应模型，合并效应量WMD = 0.62，95% CI为［-6.69，7.94］（P=0.87），提示，HDL-C的WMD无统计学意义，表明两组的HDL-C无统计学差异（图9）。

图9 水中运动对HDL-C的Meta分析Figure 9. The Meta-analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise in HDL-C

根据可能引起异质性的来源进行亚组分析（表3），未患高血压组、水中阻力与有氧相结合组以及干预时长24周组的异质性风险虽然较低，但结果无统计学意义。患高血压组、水中有氧组以及干预时长12周组有中到高的异质性水平。采用逐篇剔除文献的方式发现异质性来自Woo等（2016）的研究，剔除此文献后，异质性水平显著降低 （I2= 0，P=0.54），合并效应量WMD = -1.31，95% CI为［-5.07，2.44］ （P=0.49），表明通过亚组分析发现，尚不能确定水中运动绝经后妇女HDL-C的改善效益。

表3 水中运动对绝经后妇女HLD-C影响的亚组分析Table 3 The Sub-group Analysis of the Infl uence of Aquatic Exercise on Postmenopausal Women in HDL-C

3 讨论

中高龄妇女绝经后罹患心血管疾病的风险增加，有研究证实，运动对改善心血管健康的效益，但绝经后妇女进行水中运动对心血管健康的影响仍不确定，本研究旨在验证水中运动对绝经后妇女心血管健康的影响。通过对纳入文献的Meta分析发现，与对照组相比，水中运动对绝经后妇女TC、FG、SBP、DBP、LDL-C以及对患高血压绝经后妇女的TG具有显著的改善作用（P＜0.05），目前，尚不能确定对HDL-C的改善作用（P＞0.05）。

3.1 水中运动对TC、LDL-C和HDL-C的影响

TC是血液中极低密度脂蛋白胆固醇（very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）、LDL-C、HDL-C等各种脂蛋白所含胆固醇之总和，目前研究已证实，TC与动脉粥样硬化（Baigent，2005）、脑卒中（Wannamethee et al.，2000）、冠心病（Stamler et al.，2000；Verschuren et al.，1995）之间的密切关系。《中国成人血脂异常防治指南（2007）》指出，TC的合理范围为不超过200 mg/dL。

本研究Meta分析显示，水中运动能显著改善绝经后妇女TC指标，WMD = -15.48，95% CI ［-17.03，-13.93］，可能与本研究纳入的受试者TC基线水平较高有关，在纳入的其中3个研究中，TC水平均高于200 mg/dL，分别为：211±42.8 mg/dL（Arca et al.，2014），220±19.9 mg/dL（Colado et al.，2009），222.92±31.19 mg/dL（Rodrigo et al.，2008）。血脂中TC超过200 mg/dL时通常被诊断为血脂异常（诸骏仁 等，2016），已有Meta研究验证，水中运动对血脂异常人群TC的显著改善效果，WMD = -9.5，95% CI ［-17.7，-1.3］（Igarashi et al.，2018a/b），同时，也有Meta研究证明，水中有氧运动对超重和肥胖的血脂异常人群（TC：212.5 ± 24.7 mg/dL）的显著改善效果，WMD = -12.6，95% CI ［-20.1，-5.1］（Kelleyet al.，2012）。

造成这一结果还可能与LDL-C的降低有关，本研究显示，绝经后妇女的LDL-C指标得到显著改善，WMD =-13.45，95% CI［-17.23，-9.67］，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）负责运送胆固醇和TG到细胞和组织中，过量的LDL与胆固醇结合后形成LDL-C，侵蚀血管内皮细胞，使脂肪沉积于血管内壁，形成动脉粥样硬化和血栓。当LDL-C≥190 mg/dL时，心血管疾病与LDL-C水平呈正相关（Scandinavian Simvastatin Survival Study Group，1994；Rifkind，1984），TC主要包括VLDL-C、LDL-C及HDL-C，其组成比例分别为10%～15%、60%～70%、20%～30%（张培珍，2004），LDL-C占据TC较高的比例。而本研究显示，绝经后妇女的LDL-C指标降低达到13.45 mg/dL，因此，LDL-C的降低可能是TC降低的另一个原因。

在LDL-C方面，其降低可能是与运动改善肝细胞膜上低密度脂蛋白受体（low density lipoprotein receptor，LDL-R）的活性有关，LDL-R通过介导和诱引LDL-C进入肝细胞进行代谢，从而降低了体内LDL-C水平。有研究显示，LDL-R异常是引起高胆固醇血症的原因之一，运动能够促进细胞膜上LDL-R的活性和表达，改善LDL-C水平（Wei et al.，2005；颜宜苣 等，1997）。另一种可能性是，由于胰岛素敏感性提高而增进低密度脂蛋白受体信使核糖核酸（LDL-R mRNA）的表达，加速LDL-C代谢速率（Young et al.，1987）。然而，运动介入对此路径的确切机制目前尚不完全清楚，但已有研究证实此效益。Takeshima等（2002）的研究结果证实，水中有氧与阻力相结合的运动方式可显著降低了17%的LDL-C含量。Igarash等（2018）的一项Meta分析结果显示，水中运动对健康成年的TC与LDL-C等指标有改善作用，WMD = -10.1，95% CI ［-18.8，-1.4］，此外，该研究也发现，水中运动对健康成年人HDL-C有改善作用，WMD =3.1，95% CI［-0.8，6.9］。然而，本研究并未发现类似的结果，即使进行亚组分析与删除异质性来源后，依然无法证实水中运动对HDL-C的改善效果。Stein等（1990）的研究认为，对中年男性HDL-C指标改善的最小运动强度为75%MHR，该研究持续12周、3天/周、30 min/天，包括4 min功率自行车（cycle ergometers）骑行和1 min休息的间歇训练，运动强度不足可能是本研究HDL-C未得到改善的原因之一。本研究所纳入的文献只有2项研究明确记录了运动强度，其中1项研究为持续12周、3天/周、50 min/天，主运动为20 min水中跑步的有氧运动（运动强度：50%～60% HRR），另1项研究为持续12周、3天/周、70 min/天的水中有氧与阻力相结合运动，主运动为10 min阻力运动和30 min有氧耐力走步与舞蹈形式（运动强度：68%～78% MHR）（Arca et al.，2014；Takeshima et al.，2002），另外2项研究为水中抗阻力训练（Colado et al.，2009；Rodrigo et al.，2008），未明确描述运动强度，因此，从整体上考虑，可能存在对HDL-C改善所需运动强度不足所致。产生此结果的另一种可能与受试者饮食有关，Garg等（1992）的研究发现，高碳水饮食策略会显著降低血液HDL-C水平。何忠锋等（2001）对绝经后妇女进行12周运动和饮食控制的研究发现，只有在运动和饮食控制（每日减少500～1 000 kcal热量）相结合组的HDL呈现提高效益，单一运动干预组或单一饮食控制组均没有改善的效果。而本研究所有的纳入文献均未对受试者进行饮食干预，因此，可能是受试者饮食未作干预而造成HDL-C指标未出现改善的效益。

3.2 水中运动对FG的影响

FG是常用的体内葡萄糖平衡监测指标，中高龄人群常见血糖代谢异常与血糖增高的问题。高血糖会引起血液的高粘滞性、缺氧、自由基增多，导致微循环阻滞（Bartnik et al.，2004），且高血糖易引起血脂代谢异常、凝血-纤溶机制障碍、内皮细胞功能障碍等问题，促使冠状动脉粥样硬化疾病的发生（刘丽华 等，2009）。本研究显示，水中运动对FG具有显著的改善效果，WMD = -6.7，95% CI［-10.50，-1.84］。追踪纳入FG指标的2篇文献发现，运动方案都为水中抗阻力运动，进行24周、2～3天/周、8～10个动作/天，20次/动作，且水深都在胸部位置，可能原因是全身性的肌力训练降低胰岛素抵抗，提高血糖代谢能力。有研究发现，主运动为40 min水中行走、跑步及水中肌力训练，共计12周，能有效降低胰岛素抵抗（Nowak et al.，2008），改善葡萄糖耐受度，提高血液中葡萄糖代谢效率、降低FG。Jones等（2009）的研究亦发现相似发现，该研究的受试者为15名体重过重的中高龄女性，结果显示，进行12周、3天/周、60 min/天、强度70%～75% MHR、50 min主运动为包括水中跑步和穿插60～90 s的上肢（5组）、下肢（4组）对抗阻力的中等强度运动，能够有效改善过重女性的葡萄糖代谢功能与胰岛素反应。

3.3 水中运动对TG的影响

TG是人体内含量最多的脂类物质，主要功能用于供给和储存能量、保护内脏以及长时间中低强度运动的主要能量来源等（Gorski，1992），研究证实，体内过多的TG是罹患心血管疾病的危险因子（中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会，2007；Hokanson et al.，1996）。在本研究中，亚组分析结果显示，患高血压者进行水中有氧运动可以显著改善TG水平，WMD = -9.94，95% CI［-12.10，-7.78］（Arca et al.，2014；Woo et al.，2016），2017年的一项Meta研究支持此研究结果，该研究证实，30 min以上的耐力性运动可通过改善脂肪细胞因子水平达到改善血脂异常的效果（Yu et al.，2017）。TG的改善可能与包含瘦素（leptin）、脂联素（adiponectin，ADPN）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、纤溶酶原激活剂抑制物-1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）、白介素-6（interleukin-6）等脂肪细胞因子水平有关。有研究证实，脂肪细胞因子异常是引起血脂问题的因素之一，且显示运动可以降低leptin并增加ADPN（Izadi et al.，2013）。TG的改善也可能与脂解酶（hormone-sensitive lipase，HSL）有关，肌肉收缩促进肌细胞中HSL的活性提高（Langfort et al.，2000），加速TG分解为游离脂肪酸，进入线粒体进行氧化和供能（Boesch et al.，1997），帮助TG浓度下降。

3.4 水中运动对SBP、DBP的影响

在BP方面，一项纳入123项研究（n=613 815人）的Meta研究证明了SBP降低对心血管健康的意义，即SBP每降低10 mmHg，将使主要心血管疾病的风险降低20%、总死亡率降低13%（Ettehad et al.，2016）。本研究发现，水中运动显著降低绝经后妇女的SBP，WMD = -9.31，95% CI ［-13.91，-4.71］ （P＜0.000 1），另一项Meta分析也显示，水中运动降低了8.4 mmHg的SBP（95% CI：-13～-3.8）（Igarashi et al.，2018a/b）。

水中运动使SBP下降有3个可能的原因：1）水中运动加速血液循环，提高血液对血管内壁的冲击力和剪切力（shear stress）（Ashor et al.，2014；Greenet al.，2011），带走血管内壁沉积物，降低外周阻力，改善外周血液流动的顺应性，使SBP降低；2）水中运动增加血液一氧化氮（nitric oxide，NO），改善血管内皮功能，帮助血管舒张而降低SBP（Moncada et al.，2006），有研究证实，12周中等强度有氧运动能够增加NO，改善内皮依赖性血管舒张功能（Goto et al.，2003）；3）可能与交感神经（sympathetic nerve）有关，有研究证实了运动可以降低交感神经的活性，提高副交感神经活性，降低心率，改善BP（Iwane et al.，2000；Pal et al.，2013）。本研究也发现，水中运动对绝经后妇女DBP具有显著的改善效果，WMD = -3.4，95%CI ［-6.24，-0.56］ （P=0.02）。

已经有多项Meta研究验证了不同运动类型对DBP的改善效果，Whelton等（2002）的研究显示，规律的有氧运动能够降低2.58 mmHg的DBP；Cornelissen等（2013）的研究显示，耐力运动、阻力运动能够分别降低DBP 2.5 mmHg和3.2～6.2 mmHg；Cornelissen等（2013）证实，阻力训练能够显著降低3.6 mmHg的DBP。本研究与Igarashi等（2018a/b）的研究呈现相似的DBP改善效益，WMD = -3.3，95%CI［-5.6，-1.0］。本研究纳入的文献中包括水中有氧运动、阻力运动以及有氧和阻力相结合的运动，此效益除了与交感神经活性下降和副交感神经活性提高有关（Iwane et al.，2000；Pal et al.，2013），还可能与胰岛素抵抗有关，有研究显示，高血压的发病机制可能与胰岛素抵抗以及高胰岛素水平有关（He et al.，1999；Reaven，1988），因此，本研究中DBP的改善也可能得益于胰岛素抵抗水平的改善（Brett et al.，2000）。

4 本研究的局限与不足

1.搜寻文献发现，个别文献中受试者平均年龄超过50岁，由于没有描述受试者绝经与否而未纳入，因此，可能存在文献纳入不全的问题。

2.纳入文献中个别结局指标不全，通过电子邮件方式联系3位通信作者，1位作者提供补充数据，1位作者回复数据已销毁，还有1位作者未回复，因此，相关结局指标纳入不全可能是本研究的限制因素。

3.纳入文献的研究设计存在差异，如运动形式、强度、频率、干预时长、水温以及水深等，因此，可能造成本研究的异质性问题。

4.由于纳入分析的文献少于10篇，未进行发表偏倚的分析，因此，无法得知确切的偏倚情况。

5 结论

水中运动能够显著改善绝经后妇女TC、FG、SBP、DBP、LDL-C，改善效益分别为：TC下降15.48 mg/dL，FG下降6.17 mg/dL，SBP下降9.31 mmHg，DBP下降3.4 mmHg，LDL-C下降13.45 mg/dL。由于涉及TG指标的研究之间异质性大，通过亚组分析发现，进行水中有氧运动的患高血压绝经后妇女的TG显著下降9.94 mg/dL，当前尚无法确定对HDL-C的影响，仍需要进一步的研究。