核磁共振扫描在子宫内膜癌术前评估中的意义

袁颂华 李伟枫 刘健萍 旷昱明 伍晶晶 匡丽云

1广东省佛山市第一人民医院1妇产科，2影像科，3计算机中心（广东佛山528000）

子宫内膜癌Ⅰ期低危肿瘤（分化好和肌层浸润小于1/2）的患者，淋巴结转移率＜5%，无需行全面分期手术，只需行全子宫双附件切除即可［1］。这类手术可以由普通妇科医师安全地进行。而对存在高危因素（低分化、特殊病理类型、深肌层浸润、宫颈间质浸润、淋巴结转移）的Ⅰ期或所有Ⅱ期以上患者，则需行腹膜后淋巴结切除，应转诊至妇科肿瘤专科医生。故如何实现手术前正确的分流，做到尽可能准确的术前评估就非常重要了。术前诊刮病理可明确肿瘤分化和病理类型，但对于是否存在深肌层浸润或宫颈间质侵犯，或腹膜后淋巴结转移，则需要凭借可靠的影像学检查来评估。尽管经阴道多普勒超声检查有一定价值，但相比之下，核磁共振扫描（magnetic resonance imaging，MRI）被认为是子宫内膜癌术前评估最有效的影像学检查。最近研究表明弥散加权成像磁共振（DWI-MRI）对子宫内膜癌深肌层浸润、宫颈间质侵犯、淋巴结转移诊断准确性分别为74%～98%、86%～88%、87%～94%［2-3］。本研究中回顾性统计我院诊治的121 例子宫内膜癌患者，分析其术前使用DWI-MRI 检查对于病情评估的价值，包括肌层浸润深度、宫颈间质侵犯、腹膜后淋巴结转移的评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年6月至2013年5月在我院行MRI 检查并经术后病理证实的121例子宫内膜癌患者的临床及病理资料。121 例患者年龄31～80 岁，中位年龄53 岁。所有患者在MRI 检查前均未行任何抗肿瘤治疗，手术在MRI检查后2～5 d进行。由于NCCN子宫内膜癌指南仍推荐对所有子宫内膜癌患者采取全面分期手术，故在2010年至2013年期间我院的子宫内膜癌的主要手术方式为：腹腔镜下子宫双附件切除+双侧盆腔淋巴结清扫术±高位腹主动脉旁淋巴结切除术。

1.2 MRI 检查 采用GE Sigma EXCITE HD 3.0 T磁共振，8 通道腹部相控阵线圈，常规横断面及矢状面扫描，层厚4～6 mm，层间距0.5 mm，距阵256 × 256。快速自旋回波（FSE）序列T2WI：TR 3 000～5 200 ms，TE 90～120 ms；自旋回波（SE）序列T1WI：TR 480～700 ms，TE12 ms；弥散加 权 成像（DWI）采用EPI 序列，TR 4 000～5 000 ms，TE 60～70 ms。增强扫描采用钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg 静脉注射，行横断位动脉增强，并矢状位及冠状位增强扫描。

1.3 诊断标准 由两位有经验的影像诊断医生分析多个序列图像并根据以下标准在3 个方面判断内膜癌浸润或转移情况：（1）肿瘤浸润子宫肌层深度通过观察结合带是否完整规则，如结合带完整，则考虑肿瘤局限于黏膜层。如已突破结合带，肿瘤最外缘到子宫浆膜面的距离与正常部位子宫肌层厚度的比值≥1/2 为浅肌层侵犯，＜1/2 为深肌层侵犯。（2）肿瘤侵犯宫颈情况 如MRI 提示肿瘤突破宫颈黏膜基底层则考虑宫颈间质受侵。（3）是否有腹膜后淋巴结转移如淋巴结短径大于1.0 cm或者淋巴结长短径之比＜2，且DWI 明显高信号、T2WI 信号增高，并明显强化或者淋巴结信号明显不均匀为淋巴结转移标准；以最终病理报告作为金标准来判断MRI 准确性。

1.4 统计学方法 分别计算MRI 对子宫内膜癌肌层浸润深度、宫颈间质侵犯情况及腹膜后淋巴结转移的结果与病理结果相对照，采用四格表法及列联表卡方检验，分别计算MRI 对子宫内膜癌的肌层浸润深度、宫颈侵犯情况及腹膜后淋巴结转移判断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等指标。

2 结果

所有患者均行子宫双附件切除术，其中121 例患者中3 例未行淋巴结切除（其中2 例MRI 提示淋巴结转移），6 例仅行盆腔淋巴结活检术（病理均未见淋巴结转移），55 例仅清扫盆腔淋巴结而未行腹主动脉旁淋巴结切除，57 例行双侧盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术。121 例患者的术后病理提示：高中分化子宫内膜样腺癌95 例，低分化子宫内膜腺癌21 例，浆液性腺癌3 例，黏液性腺癌1 例，腺鳞癌1 例。根据FIGO 2009 子宫内膜癌的分期标准，术后手术病理分期为：Ⅰa 期57 例，Ⅰb 期24 例，Ⅱ期7 例，Ⅲa 期15 例，Ⅲc1 期10 例，Ⅲc2 期6 例，Ⅳb 期2 例。

2.1 MRI 对子宫内膜癌浸润深度与手术病理结果的对照 患者肿瘤浸润深度的MRI 评估结果与病理结果的对照见表1。MRI 提示局限于黏膜27 例，术后提示浅肌层浸润18 例，占66.7%，无提示深肌层浸润者。9 例准确提示局限于黏膜层患者中，6 例系不典型增生（其中3 例合并癌变）。而18 例MRI 提示局限于黏膜层而术后病理证实浅肌层浸润患者，16 例病理提示子宫内膜样腺癌Ⅰ～Ⅱ级，1 例浆乳癌，仅1 例重度不典型增生癌变。MRI 提示浅肌层浸润43 例，术后证实浅肌层侵犯38 例，深肌层浸润5 例（这5 例患者中4 例病理提示有子宫外转移，其中2 例ER/PR 均阴性表达），无一例局限于黏膜。MRI 提示浸润深肌层患者为51 例，术后病理证实深肌层侵犯为39 例，局限于浅肌层为12 例，其中2 例合并输卵管有转移。MRI 判断肌层浸润深度准确者86 例，准确率为71.1%，不准确者35例（28.9%），病理升级者23例，降级者12例。对于肿瘤局限于黏膜层、浸润浅肌层、浸润深肌层的评估，MRI 检查的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表2。

表1 121 例子宫内膜癌MRI 检查提示肿瘤浸润深度与病理结果对照表Tab.1 Comparison of the myometrial invasion between MRI and pathological findings in 121 cases of endometrial carcinoma例

2.2 MRI 对子宫内膜癌宫颈侵犯判断价值 MRI提示宫颈间质侵犯32 例，其中病理证实宫颈间质侵犯21 例。MRI 未提示宫颈间质侵犯的89 例中，病理证实有侵犯者4 例。MRI 对宫颈间质侵犯诊断的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为87.6%、84.0%%、88.5%%、65.6%%、95.5%，见表3。

表2 MRI 对子宫内膜癌不同浸润深度的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值Tab.2 Performance of MRI in predicting myometrial invasion in endometrial carcinoma %

2.3 MRI 对子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移的判断 118 例可评价病例中，术前MRI 提示腹膜后淋巴结转移20 例，其中经病理证实转移者12 例，MRI 无提示腹膜后淋巴结转移者98 例中，有6 例病理证实淋巴结转移。术后病理证实18 例患者淋巴结转移，11 例仅盆腔淋巴结转移，4 例仅腹主动脉旁淋巴结转移而盆腔淋巴结阴性，3 例腹主动脉旁淋巴结合并盆腔淋巴结转移。MRI 对腹膜后淋巴结转移诊断的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.1%、66.7%、92%、60%、93.9%。见表3。

表3 MRI 对子宫内膜癌宫颈间质侵犯、淋巴结转移准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值Tab.3 Performance of MRI in predicting cervical invasion and lymph node metastasis in endometrial carcinoma %

3 讨论

3.1 RI 对于肌层浸润深度的评估价值和意义2009年FIGO 对I 期子宫内膜癌分期做了调整，将原来局限于黏膜层的Ⅰa 期和侵犯＜1/2 肌层的Ⅰb期统统归于Ⅰa 期，侵犯≥1/2 肌层定为Ⅰb 期。但由于生育年龄后延、二胎政策放开，内膜癌发病率的上升，临床上将遇到逐渐增多的早期子宫内膜癌患者要求保留生育功能。而采取药物保守治疗需要严格把握指征，其中重要指征是病变局限于子宫内膜、无肌层浸润、无子宫外扩散或淋巴结受累的Ⅰ型子宫内膜癌［4］。这需要在治疗前有很准确的评估，而MRI 仍是子宫内膜癌治疗前评估的最佳诊断方法。本研究探讨了MRI 对121 例子宫内膜癌患者有无肌层浸润及肌层浸润深度的判断，发现MRI 提示27 例患者病灶仅局限于黏膜层，术后经组织学证实局限于黏膜仅9 例，另外18例病理证实为浅肌层侵犯。对局限于黏膜层的子宫内膜癌，MRI 检测的阳性预测值仅33.3%。提示对于需要采用保守治疗的子宫内膜癌患者，治疗前行MRI 检查判断病灶是否局限于黏膜层仍需慎重。其对诊刮提示子宫内膜不典型增生患者准确率较高，而对于病理提示子宫内膜癌患者，仍需慎重。治疗过程中，需密切结合宫腔镜检查及诊刮病理以判断药物治疗的疗效。但当我们将局限于黏膜层与侵犯浅肌层合并时（FIGO 2009Ⅰa 期），MRI 对于侵犯＜1/2 肌层的子宫内膜癌患者阳性预测值可达92.8%，对浅、深肌层判断准确率亦可达87.6%，与文献报道大致类似［2-3，5-11］。本研究中Ⅰ型子宫内膜样腺癌且术前MRI 检查提示局限于黏膜或浅肌层侵犯的患者，一共77 例，无一例术后病理提示淋巴结转移。这提示MRI 对术前有无深肌层浸润的准确评估及治疗方案的制定有着重要的参考意义。而对于实际上有深肌层浸润而MRI 提示浅肌层浸润的5 例患者，其中4 例合并子宫外转移，2 例系ER/PR 阴性癌，提示癌灶具有相对高侵袭性。

3.2 MRI 对宫颈间质侵犯的评估价值及意义2009年子宫内膜癌FIGO 分期中，将宫颈黏膜侵犯归于Ⅰb期，子宫切除范围仍以筋膜外全子宫切除即可。将侵犯宫颈间质的子宫内膜癌患者归于Ⅱ期，子宫切除的范围宜采用广泛性全子宫切除（需切除部分主、骶韧带）+腹膜后淋巴结清扫术。以往常常借助于术前分段诊刮来明确有无宫颈侵犯，而采取不同的手术方式，但这种结果不尽准确，有不少肿瘤累及宫颈内口的患者会误认为宫颈管侵犯。况且，分段诊刮提示宫颈管有侵犯，并不能分辨出是宫颈黏膜侵犯还是间质侵犯，故需要MRI 来判断有无宫颈间质侵犯来决定手术范围。本研究提示MRI 对宫颈间质侵犯诊断准确性为87.6%，与文献报道86%～91%的准确率相符合［3，12-15］，本研究获得达95.5%阴性预测值，提示MRI 对排除宫颈间质浸润有很好的指导意义，有助于术前治疗方案的制定。

3.3 MRI 对腹膜后淋巴结转移的评估价值及意义 MRI 诊断妇科肿瘤腹膜后淋巴结转移，除根据淋巴结大小、形态来判断外，还采用弥散加权成像（DWI）技术结合T2WI 图像来评价淋巴结内部情况。本研究中MRI 诊断子宫内膜癌腹膜后淋巴结转移准确性达88.1%，敏感性为66.7%，但特异性可达92%，故对术前病情评估有一定的指导意义。文献报道DWI-MRI 在评价淋巴结转移诊断敏感性为38%～86%，准确率为87%～94%［3，16-17］。就术式而言，由于子宫内膜癌总的腹膜后淋巴结转移率较低，如存在子宫深肌层侵犯、宫颈间质侵犯、和特殊病理类型等淋巴结转移高危因素即需要行腹膜后淋巴结清扫术，而非根据MRI 提示淋巴结转移来决定是否行淋巴结清扫术。2015年NCCN 子宫内膜癌指南将前哨淋巴结活检术纳入治疗常规，对于术后病理提示有淋巴结转移者进行辅助放化疗，如提示无前哨淋巴结转移的患者，则仅行子宫双附件手术+前哨淋巴结活检术。而对于晚期子宫内膜癌合并明显肿大淋巴结，前哨淋巴结检测可能存在检测失败或者假阴性可能，而术前MRI 诊断对合并有明显肿大淋巴结的患者的术前评估有着积极的意义。

综上所述，磁共振成像对子宫内膜癌术前病情评估有着重要的参考价值，其对术前分期、决定手术方案有着重要的指导意义。但对于要求保留生育功能的子宫内膜癌患者，治疗前判断病灶是否局限于子宫黏膜层，其诊断水平及意义仍有待进一步提高。