拇指掌指关节置换+指间关节融合术对类风湿关节炎拇指纽扣畸形的矫形效果观察

沈中鸣，潘培军，戴号，王凌椿

（上海市光华中西医结合医院手术室，上海200052）

类风湿关节炎是一种好发于手、腕、足等小关节的自身免疫性炎性疾病[1]。有数据显示，手部病变为该病首发症状的病例占80%，且几乎所有的RA 患者在疾病晚期均存在不同程度的手部畸形[2]。拇指功能在手部功能中占40%，而拇指纽扣畸形常见于晚期患者，主要表现为指间关节过伸、掌指关节过屈伴脱位，严重影响患者的手部功能和美观，尤其是拇指的对掌功能[3，4]。近年来，人工关节置换术在手外科关节病变的治疗中应用较为广泛且效果良好[5，6]，但在RA 拇指畸形的矫形治疗中罕见报道；而指间关节融合术是减轻关节疼痛、增强关节稳定性和恢复手指功能的常用方法[7]。我院采用掌指关节置换+指间关节融合术治疗类风湿关节炎导致的拇指纽扣畸形取得了满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月-2017年6月，我院收治RA 拇指纽扣畸形患者5例，其中女3例，男2例；年龄42～68 岁，平均（57.8±6.4）岁；病程3～18年，平均（7.2±3.5）年。所有患者均符合美国风湿病学会（ACR）联合欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2010年推荐的诊断标准[8]，且血生化检测结果提示类风湿因子阳性，血沉升高，手部X 线正侧位片显示拇指掌指关节过屈伴脱位、指间关节过伸。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉。先行拇指掌指关节置换术：在拇指掌指关节背侧纵行切口，长约2.5 cm，显露拇长伸肌腱与拇短伸肌腱。牵开肌腱，倒“U”形切开掌指关节囊，去除掌骨远端及近节指骨近端关节面软骨各2.0～3.0 mm，掌骨与指骨扩髓至2 号，放入Swanson 假体试模（一般RA 女性患者选用2 或3 号假体），关节间隙良好，脱位纠正，屈伸活动无异常，取出试模，冲洗髓腔，正式安装垫圈与假体。纵行切开1/2 拇长伸肌腱，远端切断，将切断的1/2 拇长伸肌腱穿过关节囊并折返、缝合至拇长伸肌腱近端，同时将切开的关节囊原位紧缩缝合（关节囊紧缩+伸肌腱动力化）。冲洗伤口，放置皮片引流，缝合伤口。

指间关节融合术：拇指的指间关节背侧作“S”形切口，切开关节囊，截除关节面软骨，交叉克氏针固定指间关节于功能位（指间关节屈曲10°～15°），C 型臂X 线机透视见内固定及假体位置良好，缝合伤口。

术后常规抗生素治疗3 d，悬吊前臂使患指抬高，石膏托制动，固定于功能位（2 周）。术后功能康复训练在医师的指导下进行，掌指关节2 周后开始行被动屈伸功能训练、3 周后开始主动屈伸功能训练[9]。术后5 周拔除指间关节克氏针，进行非负重下拇指主动活动，出院后定期来院随访或电话随访。

1.3 疗效评价

⑴术后1个月，采用Carroll 手功能试验评分法[10]评定患者手术前后手功能情况；⑵测量拇指的对掌距离并查表获得相应的对掌功能的损害值[11]；⑶采用视觉模拟评分法测评患者对手术前后患指的外观满意度，0 分表示非常不满意，10 分表示非常满意，打分越高表示满意度越高。

2 结果

术后5例伤口均获得Ⅰ期愈合，均获得随访，随访时间6～12个月，未发生假体移位、假体断裂、假体周围骨折等并发症。术后1个月，患者的Carroll评分明显升高，对掌功能损害值明显下降，表明手部功能明显改善；且患者对拇指外观的满意度评分也明显升高，表明患者对手术的矫形效果满意（图1-6），本组疗效评价情况见表1。

图1 术前情况

图2 术中修复

图3 术后4周随访

图4 术前X线片

图5 术后4周X线侧位片

图6 术后4周X线正位片

3 讨论

手是人体重要的功能器官之一，良好的手部功能对维持良好的生活质量具有重要作用。而拇指的功能占整个手部功能的40%，是发挥手部功能的关键。类风湿性关节炎晚期导致的拇指纽扣畸形严重损害了拇指的功能，不仅影响患者的日常活动，也损害手部外观，给患者的心理造成负面影响。因此，通过手术矫正畸形并改善患指的功能，对提高患者的生活质量具有重要作用。

表1 5例拇指纽扣畸形手术前后的疗效比较

人工掌指关节置换术对减轻疼痛、纠正关节畸形和改善关节活动度具有较好的临床效果，且随着Swanson 假体的推广应用，该术式的疗效获得了进一步的提高。王凌椿等[12]研究报道采用人工掌指关节置换术治疗RA 手部畸形的临床优良率达到93.3%。但该研究中排除了拇指的畸形，且关于RA 拇指畸形关节置换术的研究报道罕见。张军等[13]报道了1例拇指掌骨粉碎性骨折经人工掌指关节置换术治疗成功的案例，说明人工关节置换术在掌指关节病变中也是可行的。RA 晚期导致的拇指畸形常表现为掌指关节过屈伴脱位、指间关节过伸等。对于指间关节病变，为了获得更好的关节稳定性和疼痛缓解效果，诸多专家推荐采用关节融合术，该术式操作简单，适用范围较广[14-16]。对于RA 导致的拇指纽扣畸形来说，在掌指关节置换术的基础上，指间关节融合后虽然不能恢复拇指指间关节的活动度，但更有助于拇指的稳定性，对发挥拇指的功能更有意义。

在对手术效果的评价指标选择方面，笔者通过Carroll 手功能试验评分法评价手术方案对患者手的整体功能的改善效果，可较好地反应手术前后患手的功能改善情况[17]；其次，由于对掌功能占拇指功能的60%且拇指纽扣畸形患者的拇指对掌功能损害严重，因此将其作为手术方案对拇指局部治疗的效果评价[18]；再次，对畸形的矫正也是患者寻求治疗的重要目标之一[19]，因而将患者对拇指外观的满意度也作为了评价手术效果的一项重要指标。研究结果显示，术后1个月，5例患者在上述3 项观察指标上均有明显改善，且随访期间未发生假体移位、假体断裂、假体周围骨折等并发症。说明掌指关节置换+指间关节融合术治疗RA 导致拇指纽扣畸形效果可靠。

综上所述，掌指关节置换+指间关节融合术可改善RA 拇指纽扣畸形患者的拇指对掌功能，从而提高手部整体功能，且患者对畸形矫正效果满意。