认知行为矫正对居家冠心病患者应对方式及社会功能的影响

陈虹 王群

100019北京市区社区青龙桥社区卫生服务中心1 100010北京市东城区社区卫生服务管理中心2

冠心病是一种常见的慢性病，在我国成年人群体中无论是城市还是农村冠心病患病率均较高，流行病学调查研究显示[1-3]，广西城市居民患病率为5.62%，北京社区为4.05%。Meta分析显示冠心病与多种危险因素有关，基因生物学方面包括黄醇结合蛋白4(RBP4)水平、一氧化氮合酶基因G894T多态性等[4，5]，个人因素方面包括吸烟、A型行为等[6，7]。在综合医院冠心病就诊群体中，代谢综合征发生率较高，为30.4%[8]。冠心病的康复中需要指导患者恰当的应对方式，避免敌意，过分抱负，易紧张和冲动等。目前针对冠心病患者的非药物干预手段有自我管理、健康教育等。目前针对人格特质的指导干预仍较少，介于人格特质对冠心病康复的重要性[9]，设计认知行为矫正方案，针对冠心病患者心理应激能力较差，社会功能减弱的特点进行干预，通过纠正患者的不正当信念、不良行为模式等，教授他们合理的应对方式，进而提高社会功能，为冠心病的康复提供多元视角。本研究通过对居家冠心病患者实施认知行为矫正训练，初步探讨其改善应对方式和社会功能的作用，为提高居家冠心病患者的应对方式和社会功能提供新的参考意见。

资料与方法

2017年11月-2018年3月收治冠心病患者86例。⑴入组标准：①经冠状动脉造影确诊为冠心病；②患者情绪稳定；③年龄18～55岁；④签署知情同意书。⑵排除标准：①伴发严重躯体疾病患者；②伴发严重精神心理问题患者；③目前正在参加其他冠心病干预类研究。

研究方法：采用随机单盲对照研究。应用EXCEL随机数字表法将研究对象分为研究组(n=42)和对照组(n=44)。本研究不干涉冠心病患者药物治疗方案，研究组接受认知行为矫正训练，对照组采用空白对照。本研究共持续12周，于基线期及干预结束后进行评估。

认知行为矫正方案：认知行为矫正方案采用小组活动与一对一指导相结合的方式进行，小组活动2次/周，50 min/次，一对一指导每周2次，50 min/次。研究组均参加小组活动和一对一指导。(1)小组活动内容如下：①第1～3周：在取得患者信任后，促进患者认识冠心病与人格特质之间的关系、了解每个被试独特的人格特质，避免敌意，过分抱负，易紧张和冲动等。培养良好的生活品质，按时作息，戒烟、戒酒等。②第3～6周：讲解冠心病防治常识、疾病发生的危险因素等，探讨不合理的认知方式等；积极进行身心放松状态。③第7～9周：在前2次指导的基础上，重新构建患者的认知，引导患者认识到自身的思维、情绪、行为对应对方式的影响；进一步进行放松训练，带领患者朗读优美积极向上的小说诗歌，同时练习书法绘画，听舒畅缓慢的音乐，养成患者平心静气的处事方式。④第9～12周：组员之间反馈交流分享在实际生活中的经验不足，巩固患者的信念，鼓励他们将新的经验技能应用于今后的现实生活中。(2)一对一指导：根据每个患者独特的性格特质阐明其优势和劣势，让患者意识到自己的变化和进步，增强自信心，积极应对压力事件。通过认知行为矫正训练，引导患者正确认识慢性病，学会调控自己的行为方式等。

评定指标：①应对方式问卷(CSQ)：CSQ共包括62个条目，从解决问题、自责、求助、幻想、退避、合理化6个维度对患者进行评估，CSQ中解决问题、求助被认为是积极的解决问题方式，合理化为中性的解决问题方式，自责、幻想、退避为消极的解决问题方式。②社会功能评定量表(PSP)：PSP从对社会有益的活动、个人关系和社会关系、自我照料、扰乱及攻击行为四个维度进行社会功能的评定，4个条目评分相加为总分，总分0～100分，71～100分认为社会功能仅存在轻度困难；31～70分认为社会功能存在不同程度的残疾；0～30分认为社会功能极差，患者需要加强支持或监护。

统计学方法：采用SPSS 22.0进行数据分析，对组间计量资料采用独立样本t检验，对组内计量采用配对样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

两组基本资料比较：干预期间研究组脱落2例，脱落原因为认为干预不起作用。对照组脱落1例，脱落原因为失访。两组脱落率均较小且χ2检验发现差异无统计学意义。最终完成全部干预与评估且问卷有效的患者83例，其中干预组40例，对照组43例。干预组男20例，女20例，平均年龄(48.6±11.7)岁，平均受教育年限(13.7±5.2)年。对照组男23例，女20例，平均年龄(49.1±12.1)岁，平均受教育年限(14.2±6.3)年。经独立样本t检验及χ2分析比较，结果显示两组患者的性别、年龄、文化等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

两组患者干预前后应对方式各维度评分比较：独立样本t检验结果显示，两组患者在CSQ各维度基线期评分上差异无统计学意义。干预结束后研究组在解决问题、自责、求助、幻想、退避维度得分上与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。配对样本t检验结果显示，与基线期相比，研究组在解决问题、自责、求助、幻想、退避维度得分上差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组无变化，见表1。

表1 两组患者CSQ评分比较(，分)

表1 两组患者CSQ评分比较(，分)

CSQ 时间 研究组 对照组 t P解决问题 0周 0.63±0.21 0.67±0.29 0.715 0.477 12周 0.73±0.17 0.65±0.15 2.277 0.025自责 0周 0.66±0.24 0.69±0.22 0.594 0.554 12周 0.54±0.23 0.67±0.23 2.573 0.012求助 0周 0.59±0.19 0.63±0.21 0.908 0.367 12周 0.68±0.12 0.60±0.17 2.460 0.016幻想 0周 0.69±0.23 0.73±0.27 0.724 0.471 12周 0.57±0.20 0.68±0.25 2.173 0.033退避 0周 0.63±0.18 0.66±0.27 0.585 0.560 12周 0.52±0.14 0.64±0.23 2.819 0.006合理化 0周 0.66±0.18 0.64±0.16 0.525 0.601 12周 0.61±0.22 0.62±0.18 0.223 0.823

表2 两组患者PSP评分比较(，分)

表2 两组患者PSP评分比较(，分)

时间 干预组 对照组 t P 0周 64.26±10.70 60.34±11.53 1.602 0.113 12周 72.62±11.06 64.61±12.33 3.107 0.003

两组患者干预前后社会功能评分比较：独立样本t检验结果显示，两组患者在PSP基线评分差异无统计学意义。干预结束后研究组在PSP得分上低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。配对样本t检验结果显示，与基线期相比，研究组在PSP得分上差异有统计学意义(P＜0.01)。对照组无变化，见表2。

讨 论

研究显示，居家冠心病患者的不良应对方式可严重影响患者的情绪状态，另外也会导致冠心病患者生活满意度、生活质量降低[10]。当冠心病患者面临压力应激时，多采取消极的应对方式。本研究结果显示，干预组经过系统认知行为矫正训练后，冠心病患者在不良应对方式上均有明显改善，认知行为矫正训练对居家冠心病患者的不良应对方式具有较好的矫正作用。

认知行为矫正训练对于纠正居家冠心病患者不良应对方式等方面有积极作用。这可能是因为通过认知行为矫正训练可以有效纠正自身的不合理认知，不恰当的处事方式等，形成正确处理自己的情绪行为等。另外，通过放松训练、团体活动等，可以从同伴间习得患者个人相似情境中的应对能力，提高患者对疾病等的应对能力，帮助患者重拾生活的信心，培养积极的生活态度，这些均可以间接改善患者的不良身心状态。在认知行为矫正过程中，患者之间也可以分享自己的经验教训，在巴林特小组活动中提出自己面临的问题与困难，积极寻求组员的反馈认识，这也对提高应对问题能力有重要作用。另外根据每个冠心病患者独特的人格特质，进行针对性个体化指导，这既可以弥补小组认知行为矫正训练的不足，又可以积极关注到不同患者独特的一面，针对个体一对一进行支持鼓励帮助教育。最终通过认知行为矫正训练，使冠心病患者学会如何恰当的处理日常生活中面临的压力事件，用积极的心态和应对方式面对自身疾病及应激。

本研究结果显示，认知行为矫正训练可以改善冠心病患者的社会功能，社会功能与应对方式相关[11]。通过认知行为矫正训练后，冠心病患者的不良应对方式得以改善，通过带领、示范，促进患者反思自身不合理信念等，发展良好应对方式，这也可以提高患者的社会功能，患者应做适合自身的工作，避免竞争性应激性等工作，发展良好的人际交往能力。本研究也存在不足，如矫正方案未经专家充分论证，未考虑共病高血压等慢性病的影响，未进行随访研究等，故在今后的研究中应进一步完善干预方案，探讨认知行为矫正训练对冠心病患者的应对方式改善作用。