血清D-二聚体、ET-1、t-PA水平在慢阻肺急性加重并肺栓塞患者中的变化及临床意义

2019-04-02林淑芳梁彩霞梁永锋丘新才

中国社区医师 2019年6期

林淑芳梁彩霞梁永锋丘新才

528200南方医科大学附属南海医院，广东佛山

住院慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者中，并发肺栓塞率为3.3%～33.0%，严重影响AECOPD患者预后[1]。然而，肺栓塞与AECOPD症状的相似也是慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺栓塞被忽略的原因。目前临床诊断肺栓塞主要依靠影像学检查，但影像学检查费用较贵且受患者病情等因素影响。检测D-二聚体是排除肺栓塞且无须进一步影像学检查的一种相对简单和无创性的检查。研究发现，发生肺栓塞时D-二聚体、内皮素1(ET-1)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)水平表达升高[2]，故本研究对AECOPD并肺栓塞患者血清D-二聚体、ET-1、t-PA进行检测，旨在探讨上述标志物在AECOPD并肺栓塞患者中的变化及其临床意义。

资料与方法

2015年1月-2018年3月收治AECOPD患者(AECOPD)组48例、AECOPD并肺栓塞患者(AECOPD并肺栓塞组)35例及同期健康体检者(健康对照组)35例。AECOPD诊断参考慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[3]。肺栓塞诊断及危险分层参考ESC 2014年急性肺栓塞诊断和管理指南[4]，分高危组、中危组及低危组。所有患者均经螺旋CT肺动脉造影(CTPA)证实确诊。排除标准，肺肿瘤，脑梗死，急性心肌梗死；严重心、肾功能不全。本研究已被本院伦理委员会批准，所有患者均被告知研究目的、方法及注意事项，并已签署知情同意书。

检测方法：分别留取各组入组当天外周静脉血4 mL，3 000r/min离心10 min后留取上层血清液定量测定D-二聚体、ET-1、t-PA水平。D-二聚体检测采用美国全自动凝血分析仪，检测采用免疫比浊法。ET-1、t-PA均使用酶联免疫吸附(ELISA)检测。

表1 各组间各指标的比较()

注：与AECOPD组比较，⋆P＜0.05；与健康对照组比较，#P＜0.05。

项目 AECOPD并肺栓塞组(n=35) AECOPD(n=48) 健康对照组(n=35)男(%) 25(75.7) 35(74.4) 22(73.3)年龄(岁) 65.7±11.8 68.4±8.9 66.9±10.2 D二聚体(ng/mL) 5 780±1 346⋆# 1 680±861# 350±36 ET-1(ng/L) 4.73±1.51⋆# 1.83±2.02# 0.15±0.02 t-PA(U/L) 1.68±0.74⋆# 0.87±0.38# 0.44±0.02

表2 不同危险级别AECOPD并肺栓塞患者间各指标的比较()

注：与中危组比较，⋆P＜0.05；与低危组比较，&P＜0.05。

分类 n D-二聚体(ng/mL) ET-1(ng/L) t-PA(U/L)高危组 8 9 864±3 489⋆# 6.56±2.18⋆# 2.21±0.84⋆#中危组 10 4 614±2 731 3.91±1.23 1.63±0.63低危组 15 4 379±2 175 3.65±1.38 1.43±0.74

统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件对实验数据进行处理，对计量资料数据，若数据呈非正态分布采用非参数检验，符合正态分布的组间均数比较，采用t检验。对计数资料描述，采用χ2检验。通过受试者工作特征(ROC)曲线计算曲线下面积(AUC)来分析D-二聚体、ET-1、t-PA在AECOPD并肺栓塞诊断中的价值。P＜0.05差异有统计学意义

结果

各组间指标比较：三组间性别、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。AECOPD并肺栓塞组血清D-二聚体、ET-1及t-PA水平明显高于AECOPD组及健康对照组。AECOPD组血清D-二聚体、ET-1及t-PA水平又明显高于健康对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

不同危险级别AECOPD并肺栓塞患者间各指标的比较：AECOPD并肺栓塞高危组患者的血清D-二聚体、ET-1及t-PA水平明显高于低危组及中危组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但中、低危组间D-二聚体、ET-1及t-PA水平差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

D-二聚体、ET-1、t-PA水平在AECOPD并肺栓塞诊断中的价值：当D-二聚体取2 000 ng/mL为截断值时，其诊断AECOPD并肺栓塞的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为88.6%、71.3%、94.3%、69.6%。当ET-1取4.0 ng/L为截断值时，其诊断AECOPD并肺栓塞的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为70.6%、93.8%、63.0%、89.1%。当t-PA取1.2 U/L为截断值时，其诊断AECOPD并肺栓塞的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为73.6%、90.2%、65.4%、87.9%，见表3。

D-二聚体、ET-1、t-PA诊断AECOPD并肺栓塞的ROC曲线分析，见图1。

讨论

肺栓塞是住院AECOPD患者常见的并发症之一，发病率较高，如不能早期诊治，则严重影响患者预后[5]，然而AECOPD和肺栓塞的临床表现相似，不易鉴别，受经济发展水平、设备、价格、X线暴露等多方因素制约亦不可能对所有AECOPD患者进行CTPA检查。在肺栓塞的发生发展过程中，会导致一系列的病理生理改变，如抗凝血系统激活、内皮细胞损伤、内分泌调节失调等[6]。故寻求一种或一组简便、客观的血清生物标记物具有重要的现实意义。本研究发现，AECOPD并栓塞组尤其高危患者血清D-二聚体、ET-1及t-PA明显升高，ROC曲线显示三者诊断AECOPD并肺栓塞的AUC均在0.7以上。D-二聚体表现为内在纤溶活性，在生理及病理情况下，血浆中纤维蛋白形成，然后被纤溶酶降解，使得D-二聚体浓度增加。陈晓娟等通过前瞻性研究发现，D-二聚体诊断AECOPD并肺栓塞的AUC 0.715，灵敏度、特异度分别为75.76%、30.03%[7]。另外一项回顾性研究报道D-二聚体≥2 000 μg/L是AECOPD并肺栓塞独立的危险因素[8]。上述研究结论与本研究基本一致。t-PA主要由内皮细胞合成，其通过激活纤溶酶溶解纤维蛋白，从而起到溶解血栓的作用，血液中t-PA含量的多少可以反映纤溶系统功能情况及血栓形成危险程度。于学勇等报道早期肺栓塞患者t-PA明显升高[9]，高危组明显高于中、低危组，经溶栓后明显下降。我们的研究亦发现，AECOPD并肺栓塞高危组患者的t-PA水平明显高于低危及中危组，两者研究结论基本相似。产生这种结果的原因，是由于肺栓塞时血管内皮受损，激活了内源性纤溶系统，导致内皮细胞产生大量t-PA并释放入血，因此血浆t-PA升高。溶栓治疗后血管内皮细胞得到修复，血浆t-PA浓度随之下降[10]。ET-1主要由肺血管内皮细胞产生，当肺血管内皮功能异常时可伴随ET-1水平的改变。临床研究中李倩报道AECOPD并肺栓塞患者血清ET-1水平明显高于单纯AECOPD患者[11]。

综上所述，血清D-二聚体、ET-1及t-PA在AECOPD并肺栓塞尤其高危患者中表达明显升高，其是预示并发肺栓塞及评估肺栓塞程度的一个良好指标。