胆囊切除术后腹泻的病因分析34例

王军宏 吕鹏翔 高振华 钱宏亮 邵娥玲730900甘肃省白银市第一人民医院

胆囊结石是普外科最常见的病之一，我国发病率最高达到10.1%左右[1]。随着人们生活水平的提高，防病治病的意识提高，以及超声诊断技术的改进，检出率较前明显升高。而胆囊切除术是治愈胆囊结石的唯一方法。近年来，胆囊切除术后不适症状的报道也在增多，何志伟报道发生率最高可达47%，而腹泻为43%。腹泻的报道，不同文献也存在差异[2]。总之，其在术后不适中占很高比例，对患者生活质量造成严重的影响。通过对胆囊切除术后腹泻的相关因素的分析，对进一步预防胆囊切除术后患者发生腹泻具有重要的意义。

资料与方法

2016年1月-2017年7月收治胆囊结石患者142例，男61例，女81例；年龄20～73岁，平均(48.5±6.3)岁。对于术前B超诊断为胆囊结石患者，术前详细了解患者的相关信息，积极宣教，同意行胆囊收缩功能测定的患者给予胆囊收缩功能测定。通过电话随访、门诊复诊等方法调查患者术后饮食情况。术后腹泻诊断标准：胆囊切除术后＜1个月出现腹泻(术后每日排便次数＞3次)；不伴有发热等感染性疾病；无饮食不洁，服用泻药等因素；排除溃疡性结肠炎等器质性疾病。

方法：本研究142例患者采用胆囊切除术进行治疗，通过术后是否腹泻分为术后腹泻组和术后无腹泻组。探讨性别、年龄、体重、病程、症状、胆囊壁的厚度、胆囊萎缩、手术方式、合并病变、术前胆囊功能及术后饮食方案等指标对其在术后发生腹泻的影响。

统计学方法：采用SPSS 20.0统计学软件对本研究中的数据进行处理，将各项因素与胆囊切除术后腹泻的相关性行χ2检验、单因素分析。

结 果

各观察指标与腹腔镜胆囊切除术腹泻与其可能发生的影响因素的关系：患者性别、病程、是否LC、病程、症状、胆囊壁的厚度、结石数量、合并病变与腹泻发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后饮食与胆囊切除术后腹泻差异有统计学意义(P＜0.01)。导致胆囊切除术后腹泻的主要影响因素包括年龄、体重、胆囊是否萎缩、胆囊收缩功能(P＜0.05)，见表1。

单因素分析：各观察指标与腹腔镜胆囊切除术腹泻与其可能发生的影响因素的关系如上表。患者性别、病程、是否LC、病程、症状、胆囊壁的厚度、结石数量、合并病变与腹泻发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，而术后饮食与胆囊切除术后腹泻差异有统计学意义(P＜0.01)。导致胆囊切除术后腹泻的主要影响因素包括年龄、体重、胆囊是否萎缩、胆囊收缩功能，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨 论

近年随着胆囊结石发病率的增高，自1882年Carl Langenbuch成功开展了第1例胆囊切除术，之后该术式在全世界范围内广泛开展。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血量少、并发症少等优点。但临床发现[3]，胆囊切除术后大多数患者术后会产生不同程度的腹泻、腹胀、右上腹不适等症状，腹泻在不适症状中占很高比例，而其原因尚无定论[4]。

通过本资料的统计表明，胆囊切除术后腹泻的发生率较高，为23.9%。而年龄、体重、胆囊是否萎缩、胆囊收缩功能为主要影响因素，特别是高脂饮食，容易诱发胆囊切除术后腹泻。术后低脂饮食患者术后腹泻明显少于普食或高脂饮食患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，饮食为胆囊切除术后腹泻最为重要的因素之一。进食脂肪食物后，肠道中缺乏足够的胆汁而降低消化脂肪的能力，使乳化不全的脂肪性食物随粪便排出而发生腹泻。

年龄因素：腹泻与年龄呈负相关，本研究中，＞55岁患者腹泻发病率较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。随着年龄增长，腹泻发病率降低，这与孙伟等报道一致[5]，可能青年人的胆汁分泌、排泄对神经、内分泌的敏感性较高有关[6]。此外，随着年纪增大，饮食相对减少，对胆汁的需要量较少，也是老年人不易发生腹泻的重要原因。

体重因素：胆囊切除术后，体重指数高的患者比体重指数低的患者在切除胆囊后发生腹泻的概率较高。原因[7]：①肥胖状态对肠道菌群数量及组成等方面有很大改变；②肥胖患者不但胃肠正常菌群数量及组成有不同程度改变，还引起神经肽类如胆囊收缩素等的敏感性改变，促进了结肠运动引起腹泻。

表1 各观察指标与胆囊切除术后腹泻的关系(n)

胆囊萎缩：胆囊管被结石梗阻，或反复的慢性胆囊炎，胆囊内胆汁不能因进食后而排出，已经失去胆囊正常收缩的功能，部分胆总管增宽逐渐代偿。其实相当于没有胆囊，胆囊切除术只是解除胆囊慢性炎症引起癌变可能。所以此类患者术后影响不大，术后不会腹泻。

胆囊收缩功能：在本研究中，与术后无腹泻组患者相比，在术后腹泻组患者术前胆囊收缩功能正常的比例较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。胆囊收缩功能与胆囊切除术后腹泻呈正相关，即胆囊收缩率越高，胆囊切除术后腹泻的发生率越高，而胆囊收缩功能差的患者，其术后发生胆囊切除术后腹泻的概率明显降低，其主要原因为，长期胆囊收缩功能丧失，对此已有适应性，部分胆总管代偿性扩张，故术后腹泻概率明显降低。而收缩功能正常的患者却胆汁不间断流入肠道，胆盐刺激肠蠕动，促进结肠排空而引起腹泻。

饮食因素：脂肪的消化需通过胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等，可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，促进脂肪消化。而胆囊切除术后，虽然可以通过食物刺激胆汁的分泌，但与胆囊储存浓缩的胆汁成分有区别，导致脂肪的消化吸收发生障碍，是产生腹泻的重要原因。所以我们建议术后1周患者低脂饮食，逐渐添加含脂食物，让患者有适应的过程，逐步过渡到正常饮食。

本研究结果显示，年龄、体重、胆囊是否萎缩、胆囊收缩功能、饮食情况与胆囊切除术后腹泻有一定关系，这一结果对术前判断评估、胆囊切除术后腹泻的治疗有重要指导意义。