21 468例药物咨询的帕累托图分析

陈 月，鲁 戈，孙楚枫，封宇飞

(北京大学人民医院药剂科，北京 100044)

帕累托图是从大量数据中找出主要因素，分析主要矛盾的一种图形[1]。本研究运用帕累托图分析法，对北京大学人民医院(以下简称“我院”)门诊药物咨询记录进行分析，确定我院门诊药物咨询内容和咨询药品的主要因素，为我院开展药物咨询工作、提高药物咨询水平和改进药学服务质量提供参考[2]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2017年我院药物咨询记录，累计21 468例。

1.2 方法

依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《新编药物学》(17版)及药品说明书等相关资料对咨询问题内容及咨询药品内容进行分类统计分析。(1)咨询问题内容分为13类，用描述性分析法计算各类咨询问题内容的构成比，按各类的咨询例数排列，计算出累计构成比；比较咨询问题内容的最高项目及最低项目，并进行排列，以区分出构成咨询问题内容的主要因素、次要因素及一般因素，并进行帕累托图分析。(2)咨询药品内容分为11类，用描述性分析法计算各类咨询药品内容构成比，按各类的例数排列，计算出累计构成比；比较咨询药品内容的最高项目及最低项目，并进行排列，以区分出构成咨询药品分类的主要因素、次要因素及一般因素，并进行帕累托图分析。

1.3 帕累托图的绘制

以咨询问题为横坐标，以咨询问题例数为纵坐标，做直方图；以咨询问题为横坐标，以累计构成比为纵坐标，做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图。以咨询药品为横坐标，以咨询例数为纵坐标，做直方图；以咨询药品为横坐标，以累计构成比为纵坐标，做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图[3-4]。依据帕累托图分类原则，累计构成比为50%～80%的因素，为主要因素；累计构成比为80%～90%的因素，为次要因素；累计构成比为90%～100%的因素，为一般因素。

2 结果

2.1 咨询人员、咨询方式分布

21 468例药物咨询中，男性咨询人员8 907例(占41.49%)，女性咨询人员12 561例(占58.51%)；电话咨询6 702例(占31.22%)，现场咨询14 766例(占68.78%)。

2.2 咨询问题内容的帕累托图分析

咨询问题内容共13类，包括基本信息(6 001例，占27.95%)、用法与用量(4 330例，占20.17%)、特殊人群用药(2 099例，占9.78%)、特殊剂型指导(3 009例，14.02%)、用药注意事项(1 678例，占7.82%)、其他(745例，占3.47%)、遴选药品(634例，占2.95%)、患者教育(789例，占3.68%)、药物相互作用(653例，占3.04%)、回访(564例，占2.63%)、药品比较(400例，占1.86%)、不良反应(366例，占1.70%)和禁忌证(200例，占0.93%)。帕累托图分析结果显示，基本信息、用法与用量、特殊剂型指导、特殊人群用药及用药注意事项等为主要因素，遴选药品、患者教育及药物相互作用为次要因素，见图1。可见，患者咨询内容主要集中在药品基本信息及用法与用量方面，我院为大型三级甲等医院，医师每日接诊患者数较多，有时患者对药品用法与用量掌握得不够详细，需要咨询窗口药师。

图1 咨询问题内容的帕累托图分析Fig 1 Pareto chart analysis of the questions of consultation

2.3 咨询药品内容的帕累托图分析

咨询药品内容共11类(共15 653例)，包括心血管系统用药(5 098例，占32.57%)、呼吸系统用药(3 003例，占19.18%)、抗感染药(2 083例，占13.31%)、中枢神经系统用药(1 235例，占7.89%)、专科用药(1 107例，占7.07%)、激素及其有关药物(879例，占5.62%)、影响变态反应和免疫功能的药物(670例，占4.28%)、消化系统用药(609例，占3.89%)、老年病用药(553例，占3.53%)、维生素及矿物质(209例，占1.34%)和影响血液及造血系统的药物(207例，占1.32%)。帕累托图分析结果显示，心血管系统用药、呼吸系统用药、抗感染药、中枢神经系统用药及专科用药等为主要因素，激素及其有关药物、影响变态反应和免疫功能的药物为次要因素，见图2。可见，咨询药品主要集中于心血管系统用药，与心血管病就诊患者相对较多有关，我国心血管病患者数呈快速增长态势；而且，心脑血管疾病联合用药较多，用药时间较长，但有些患者不遵医嘱服药，导致病情控制不佳。另外，咨询呼吸科外用吸入剂的人员也较多，该类药物大多数含有激素成分，部分患者“谈激素色变”，认为激素用量越少越好，私自减量，导致一些慢性阻塞性肺病患者的治疗效果差，急性发作率高；另外，部分患者依从性差、对给药装置操作不当等，也造成治疗效果差。

图2 咨询药品内容的帕累托图分析Fig 2 Pareto chart analysis of the content of drug consultation

3 讨论

3.1 用法与用量咨询

患者主要咨询的内容为常见慢病用药的服用时间、用法与用量。例如：某55岁男性患者，诊断为“高血压病、高脂血症及冠心病”，医师处方开具“阿司匹林肠溶片100 mg，1日1次”。患者咨询是否必须在夜间服用。结合患者实际病情，药师告知患者在固定时间服用，一日内任意时间均可，重要的是坚持，不能突然停药，并嘱咐患者出现出血倾向时要及时停药[5]。

3.2 特殊人群用药咨询

特殊人群主要为老年人，儿童，妊娠期、围产期及哺乳期妇女。例如：某32岁女性患者，妊娠周期11周，诊断为“带状疱疹”，医师处方开具“阿昔洛韦片200 mg，1日5次”。患者咨询妊娠期是否可以使用该类药品。药师查阅药品说明书及相关指南，阿昔洛韦为妊娠期慎用药品，该药可以通过胎盘屏障，但疱疹出现后24 h内口服阿昔洛韦能够缩短皮损持续时间并能减少新的皮损形成，有助于减轻患者的全身症状，故建议患者使用阿昔洛韦[6]。

3.3 心血管系统用药咨询

我国人口老龄化较重，老年人慢病患病率较高，心血管系统用药咨询较多的为抗高血压药、调节血脂药等。例如：某65岁男性患者，诊断为“高脂血症、颈动脉粥样硬化斑块”，医师处方开具“阿托伐他汀片20 mg，1日1次”。患者咨询由于夜间用药品种较多，该药可否早晨服用。药师分析，阿托伐他汀为长半衰期药物，人体平均血浆消除半衰期约为14 h，但因其活性代谢产物的作用，对3-羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制活性的半衰期约为20～30 h，因此，该患者可以选择早晨服用[7]。

3.4 呼吸系统用药咨询

呼吸科常用吸入性糖皮质激素，吸入性糖皮质激素是目前控制气道炎症最有效的药物，可供选择的药品有丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松，以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。可能因为相对于口服药物而言，特殊剂型的使用方法较为特殊，患者不易掌握其正确用法，常有患者咨询上述药品的使用方法，药师用示教装置现场演示，并打印用法图片提供给患者[8-10]。

4 结论

帕累托图是按照发生频率大小顺序绘制的直方图，表示有多少结果是由已确认类型或范畴的原因所造成[11]。标准帕累托图按等级排序的目的是指导如何采取纠正措施，是从问题的许多影响因素中找到主要影响因素的有效方法，将努力的方向集中在这些少数而重要的因素之上[12]。将帕累托图应用于不合理处方分析，重点突出，直观易懂，可以找出影响处方合理率的主要因素和次要因素[13]。主要因素、次要因素和一般因素不是特定不变的，应用帕累托图分析可以及时了解药物咨询的集中趋势和变动趋向，为咨询工作的深入开展提供依据[14]。

我院门诊药物咨询记录的帕累托图分析结果显示，咨询问题内容主要为基本信息、用法与用量、特殊人群用药、特殊剂型指导及用药注意事项等，其中，基本信息、用法与用量、特殊剂型指导、特殊人群用药及用药注意事项等为主要因素，遴选药品、患者教育及药物相互作用为次要因素；咨询药品内容主要为心血管系统用药、呼吸系统用药、抗感染药、中枢神经系统用药及专科用药等，其中，心血管系统用药、呼吸系统用药、抗感染药、中枢神经系统用药及专科用药等为主要因素，激素及其有关药物、影响变态反应和免疫功能的药物为次要因素。药师为患者提供药物咨询服务，可很好地解答其在用药方面的诸多问题，有助于临床合理用药。鉴于我院目前药物咨询的整体现状，咨询药师应更有针对性地提升自身药学服务技能，提供更优质的药学服务[15]。对于患者而言，药品说明书中的内容较为专业，难以理解，药师可通过打印通俗易懂的用药指导单来指导患者正确、合理用药。医护人员咨询人数较少，提示药师在今后的咨询工作中，应加强与医师、护士的沟通和交流，解答其在用药方面的问题，以促进临床合理用药。