糖尿病足患者远期预后及影响因素的研究现状

王为民

【关键词】 糖尿病足;生存率;截肢率;死亡;危险因素

中图分类号：R587.2   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.019

糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病常见的严重并发症之一，其临床特点是发病率、截肢致残率和病死率高。按1999年WHO的定义，糖尿病足是指糖尿病患者由于并发神经病变、血管病变而导致足部感染、溃疡和（或）深部组织的破坏[1]。据2014年国际流行病学研究报道，糖尿病患者一生发生糖尿病足的风险高达25%，每年有2%～3%会发生足部溃疡，在非外伤截肢患者中，每年DF截肢患者在50%以上，5年的病死率达43%～55%[2～3]。而国内的研究显示，糖尿病足溃疡的年发病率是8.1%，年截肢（趾）率是5.1%，年病死率为14.4%[4]。我国在2010年的糖尿病流行病学调查表明，成年人糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期人群达50.1%，我国已成为全球第一糖尿病大国，其中12%～25%的糖尿病患者并发DF，24%的患者需要接受截肢手术，DF越来越普遍[5～6]。鉴于DF的严重性，其受到越来越多医师的重视，对DF的处理得到了加强，DF溃疡的愈合率有所提高，踝关节以上的截肢率也有所下降，但各种并发症发生率、病死率及DF溃疡再发率、截肢率仍较高。本文将对DF患者的远期并发症、足溃疡再发率、截肢率及相关危险因素进行综述，为DF的诊治管理提供可靠的依据。

1 糖尿病足相关并發症现状

糖尿病足的发生与糖尿病患者的大血管及微血管病变密切相关。美国报道，糖尿病神经病变者有12.6%合并有脑血管病变[7]。我国糖尿病慢性并发症调查报告指出，糖尿病患者在诊断为DF时，同时并发有高血压为34.2%，并发脑血管疾病、下肢血管病变分别为12.6%和24.3%[6，8]。2004年，我国糖尿病足工作组对国内11个省市、14家综合性三级甲等医院的门诊及住院的DF患者进行调查研究，发现合并冠心病者占28.5%，合并肾病者占40.4%，合并脑血管疾病者占12.6%[8]。发生糖尿病足后，足部的感染、溃疡的形成与坏死组织的炎症反应、清创应激、血糖的波动，可能诱发心脑血管事件，并发生肾功能衰竭[9～11]。Holman等[12]对糖尿病患者长达5年的随访研究，发现合并糖尿病足的患者易发生新的脑血管事件，比无糖尿病足的患者明显增高，而且高发的脑血管事件与患者病死率密切相关。此外，有心血管疾病患者同样也存在着糖尿病足高发的风险。王爱红等[13]对505例老年糖尿病患者踝肱指数进行检测并分析其相关因素，发现随着动脉硬化危险因素的增加，老年下肢动脉病变的患病率显著增加。徐波等人[14]的研究也指出合并冠心病、高血压病患者的糖尿病足发病率及截肢率明显升高。其发病机制为糖尿病足的感染应激、炎症反应因子和C反应蛋白增加，使血液中黏附分子水平增多、纤溶酶原激活物抑制因子升高，促使动脉粥样硬化与血栓形成，从而增加了心脑血管事件与死亡的风险[15]。因此早期对糖尿病足进行干预，能降低心脑血管疾病发生率，改善预后和提高患者生活质量。

2 糖尿病足的再发与截肢现状

Viswanathan等[16]研究发现，糖尿病足溃疡的患者，1年内再发溃疡率为23%，2年内再次截肢率为3%，5年内能保持完整肢体者只占6%。国内胡细玲等[15]对糖尿病足溃疡患者进行了为期3年的随访研究，在271例DF溃疡患者中，足部溃疡的复发率为24.7%，是无足部溃疡史的糖尿病患者的1.99倍。孙好杰等[17]对245例糖尿病足溃疡患者进行了5年的随访研究，也发现发生溃疡后的1年累积新发溃疡率为27.3%，3年后为57.2%，而5年后的累积新发溃疡率高达76.4%，而且在已截肢患者中，有20%患者在5年后接受踝关节以上的再次截肢手术。张艳等人[18]于2010年对全国39家综合性三级甲等医院住院的老年糖尿病足截肢患者进行回顾性分析，其截肢Ⅰ期的愈合率低，二次或多次截肢率高。糖尿病足截肢率及生存率与多个因素有关，陈静等人[19]对糖尿病足患者的前瞻性研究发现，溃疡严重情况、营养状况、炎症因素、肾功能、截肢史以及冠心病等是影响患者大截肢或小截肢的独立危险因素。因此应加强对糖尿病足患者的早期预防和干预，从而降低患者再截肢发生率。

3 糖尿病足患者的死亡现状

国外对糖尿病足患者生存预后的研究较早，在20世纪90年代，多个国外学者做了随访调查研究，发现有糖尿病足溃疡的患者5年病死率为36%～68%[20～22]。而Lipsky和Sohn等[23～24]对2100例首次糖尿病足溃疡患者进行了回顾性的队列研究发现，无足部溃疡的糖尿病患者的5年全因病死率为18.8%，而发生足部溃疡的患者5年全因病死率高达37%，其5年的病死率与前列腺癌、乳腺癌、结肠癌等患者相似。Moulik等[25]对首次发生糖尿病足溃疡的185例患者进行调查，发现混合性足溃疡患者的5年病死率为18%，而神经性足溃疡、缺血性足溃疡的患者5年病死率较高，分别为45%和55%。Winkley等[26]对253例首次发生糖尿病足溃疡的患者进行了5年的前瞻性研究，在死亡的32例患者中，死于心血管疾病占35.9%，死于脑血管疾病占14.1%，其5年全因病死率为36.4%。2012年Stephan等[27]对首次发生糖尿病足溃疡的274例患者进行了10年随访研究，发现随着病程的延长，其总病死率逐渐增高，第1年的总病死率为15.4%，而第3年、第5年、第10年的总病死率分别达到33.1%、45.8%和70.4%。而Jupiter等[28]于2015年进行的综述报告中指出，糖尿病足患者在发生溃疡后，其死亡风险增加，5年的病死率为40%，也是随着病程的延长而逐渐增高。

对于糖尿病足患者截肢后的情况，Larsson等[29]对189例已截肢的糖尿病足患者的研究发现，患者的1年、3年、5年的病死率分别为15%、38%、68%，也是随着病程的延长而增高。Papazafirpoulou等[30]对183例首次截肢的糖尿病足患者进行研究，超过50%的患者在首次截肢后5年内死亡，其生存时间平均为4.3年。Viswanathan等[16]对526例大截肢后糖尿病足患者进行追踪研究，2年随访期间死亡的，在孟加拉国是5%，而印度和坦桑尼亚分别为16%和31%，差异较大。

目前，国内尚缺乏糖尿病足远期预后的调查研究资料。李翔等人[31]對139例糖尿病足溃疡患者的研究结果表明，患者的5年病死率为45.8%。莫泽纬[32]对202例糖尿病足溃疡患者的生存预后影响因素分析，发现患者的平均生存时间为（4.989±021）年，中位生存期为5.312年。在我国南方与北方地区糖尿病足的危险因素分析[33]表明，北方糖尿病足患者年龄较南方小，糖尿病病程相对较长，而足部病程较短;糖尿病足严重度的影响因素，北方为踝肱指数、血小板和红细胞压积，而南方为踝肱指数、血白细胞计数。孙好杰等[17]对245例糖尿病足截趾患者转归的5年随访研究，发现第1年、第3年和第5年累计病死率分别为8%、15.1%、32.7%。这些研究表明，糖尿病足患者病死率高，应引起大家的重视，注意将可控制的危险因素进行早期干预、早期治疗;发生糖尿病足要及早做好全面评估，综合治疗，并全面管理，以提高患者的生活质量，降低死亡率。

4 糖尿病足的危险因素

4.1 年龄与病程 糖尿病足的发生与患者的年龄和病程密切相关，多见于40岁以上人群，且随着年龄增大、病程的延长，其发病率逐渐增高。根据2010年张艳等人[18]对全国39家综合性三级甲等医院住院的老年糖尿病足截肢患者进行分析，发现其截肢Ⅰ期的愈合率低，二次或多次截肢率高，影响的因素有糖尿病病程、足溃疡病史和血白细胞计数。吴振丽等[34]对240例糖尿病患者随访研究发现，病程为10～19年，周围神经病变发生率达94.44%;病程大于20年，其周围神经病变发生率达100%。李永洁等[35]对204例糖尿病足溃疡并愈合患者的资料进行分析，发现糖尿病足再次发生溃疡与截肢的独立危险因素是糖尿病足溃疡病程和糖尿病周围神经病变。糖尿病周围神经病变患者感觉减退，易发生损伤而感染，是导致糖尿病足的主要原因。糖尿病患者年龄大、病程长，自身免疫力及肢体修复能力逐渐下降，增加了血管动脉硬化、外周神经病变等慢性并发症的发生率及严重性，是导致患者截肢的危险因素之一。

4.2 吸烟 研究发现，吸烟也是糖尿病足再次发生溃疡、截肢的独立危险因素[35]。烟草的细胞毒性作用，降低了炎症细胞的氧化应激反应，削弱中性粒细胞、巨噬细胞、病原体的能力，降低创面愈合率，促进溃疡面形成[36]。烟草中的某些成分能导致血管收缩，使血供减少，组织缺血、缺氧，影响足部营养代谢，使足部溃疡难以愈合。虽然吸烟是糖尿病足发生溃疡、截肢的独立危险因素，但戒烟对糖尿病患者下肢损伤和截肢影响的直接证据非常有限。据报道，糖尿病足患者术前有效的戒烟干预能使患者术后发病率显著降低[37]，说明戒烟对术后伤口愈合有积极作用。尽管吸烟对细胞增殖和重构产生有害影响，短暂的缺氧和氧化应激似乎可以通过戒烟来逆转，但通过戒烟降低动脉粥样硬化发生风险，以改善糖尿病足患者的预后仍有待深入研究。

4.3 血糖情况 糖尿病控制与并发症试验（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）显示：早期强化血糖控制可降低包括大血管病变及微血管病变等糖尿病相关并发症的发生率;长期血糖控制不佳，糖尿病慢性并发症的发生率就越高，从而增加了糖尿病足溃疡、截肢的危险。此外，血糖波动也是糖尿病患者大血管及周围神经病变的相关性因素。血糖的波动能诱发氧化应激，促进血管和神经病变的发生及发展，与糖尿病足的发生密切相关。池建昌等[38]观察575例糖尿病足患者的血糖情况，发现血糖波动大与糖尿病足的发生及发展密切相关，与糖尿病足非截肢组相比，糖尿病足截肢组患者血糖波动范围更大。

5 小结

综上所述，糖尿病足患者的远期预后不佳。诸多国外学者研究表明，患者的1年、3年、5年的病死率分别为1%～15%、33%～38%、36%～68%，且随着病程的延长而逐渐增高，5年的病死率为40%。发生截肢后患者5年的病死率与前列腺癌、乳腺癌、结肠癌等患者相似。国内的研究发现，患者1年、3年、5年后的累积新发溃疡率分别为27.7%、57.2%、76.4%，5年后再次截肢为20%;患者的病死率在1年、3年、5年后分别为15%～20%、27%～50%、32%～50%。影响糖尿病足预后的相关危险因素有年龄、病程、血糖、吸烟。目前的研究涉及糖尿病足管理的内容较少，存在着重治疗，轻预防的现象。由于糖尿病足发生机制复杂，影响因素多，仍缺乏多中心的研究。糖尿病足重在预防，必须加强患者糖尿病知识教育，使患者养成良好的生活习惯，戒烟，穿合适的鞋，定期检查，综合控制好血糖、血压、血脂，加强对慢性并发症的排查与控制管理，这样才能预防糖尿病足的发生。发生糖尿病足后，要及早进行糖尿病足的评估与诊治，对影响预后的因素及时进行干预。另一方面，对于临床上已经治愈的糖尿病足患者，必须对上述危险因素进行强化干预，制定合适的随访管理方案，定期复查，才能减少足部溃疡的复发。同时加强对糖尿病足患者的院内、院外的综合管理，控制好心、脑血管并发症，避免和减轻危害患者生命的各种危险因素，降低致死、致残率，以提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2018-10-11 修回日期：2018-12-25）

（编辑：潘明志）