利用保险业大数据建立保险案件风险监测预警系统初探

崔淑娜

【摘要】案件风险涉及公司治理、承保、理赔、财务核算及资金运用领域等各个方面，既有保险业内人员作案，又有保险业外人员作案，不仅侵害保险消费者的利益，侵蚀保险机构经营效益，而且还破坏正常的保险行业秩序，损害保险行业形象。据统计，每年侵占、挪用、业内诈骗、非法集资四类案件就造成直接损失数个亿。上海范鑫案件因垫付资金间接损失8个亿。2012年以来保险业已完成418起案件的问责事项，共问责1177人。因此，保险业案件防控形势依然比较严峻。本文将分析保险业目前案件风险的特点，总结目前案件防控的主要手段，进而提出利用保险业大数据建立保险案件监测预警系统的初步探讨。

【关键词】保险业大数据 保险案件风险 监测预警系统

引言：近几年来，保险业沿着科学发展道路开拓前进，市场运行稳定，发展基础坚实，整体实力，在我国经济社会发展中着的作用。在保险业新的发展阶段、站在新的发展起点的新下，保险业面临更多问题与风险，需要建立风险监测预警系统，从源头上防范风险的发生。

目前我国险业发展达到历史最好水平，保险行业风险总体可控，得益于风险防范带来的安全稳健的市场环境，极大增强了行业抵御风险的能力。但同时，随着保险对实体经济渗透度提高，来自宏观经济运行、其他金融市场的风险因素，可能通过多种形式和渠道对保险行业产生交叉传染和风险传递。随着市场主体增多，投资渠道不断拓宽，各类风险正在逐步显现。此外，低利率市场环境下，债务信用风险、资产负债错配、资本市场波动、利率下行等风险因素亦将给保险投资收益带来更大的不确定性。

保险案件风险涉及公司治理、承保、理赔、财务核算及资金运用等各个方面，主要集中在非法集资类、内幕交易类、农业保险等政策性业务类、业外诈骗类等领域。“近年来，各级监管部门不断加强案件风险监管，初步形成了案件风险防控制度体系，行业案件风险总体可控。但同时也要看到，当前保险业面临的风险因素日益复杂，风险防控的力度仍有待加强。”

一、保险业案件风险特点

一是犯罪嫌疑人分散作案。由于网络信息传播便捷，犯罪嫌疑人能接触到更多的犯罪案件，通过模仿和推演，其反侦查能力不断增强。例如保险洗钱案件、寿险诈骗案件、车险诈骗案件、健康险诈骗等案件，犯罪嫌疑人可能就会选择不同保险公司、不同省份、不同的险种进行投保。通过分散化处理，降低在特定保险公司、特定区域的保费金额、赔付金额，已达到简化承保、理赔手续，规避理赔调查、反洗钱调查的目的。

二是案件风险察觉事后化。多数的保险案件，如保费挪用、非法集资等，多是达到一定的涉案资金规模，犯罪嫌疑人出现资金链条断裂无法实现兑付的情况下，投保人或受害人自发上访或投诉后，保险公司才发现案件。

三是案件风险排查单兵化。目前案件风险排查主要是各公司组织分支机构根据监管要求及指导方法开展专项排查，或各公司以内控检查或审计的形式开展排查。这种排查限于排查人员的专业技能，对涉及全行业的案件风险如欺诈、洗钱、非法集资等案件风险很难发现。

四是数据信息的碎片化。目前保险公司特别是中小保险公司在建立完善的风险管理信息系统方面还有欠缺，无法有效的整合所有业务系统，实现对案件风险的有效监测及预警，风险管理的碎片化严重。

五是案件风险线索部分指标化。通过对侵占、挪用、诈骗、洗钱、商业贿赂、非法集资、非法经营保险业务等保险案件的作案手法及案件表现特征进行分析，发现只有诈骗、洗钱、挪用等部分案件有指标化可能。

鉴于上述案件风险特点的分析，為有效防范打击保险案件，各保险公司首先要加强内控管理工作，理顺承保、核保、保全、理赔及资金运用等重点业务流程;要加强重空单证、重要印鉴的管理工作;要对重要业务岗位进行岗位职责牵制;对重要业务岗位采取不定期轮岗和强制休假制度;定期开展内控检查和案件风险排查工作，通过加强内控管理将案件风险有效控制。另外要加强舆情监测，对投诉信访等进行汇总分析，有效防范非法集资等案件。

内控管理工作是案件风险防范的基础，但由于各公司内控执行有效性不一及风险排查人员专业技能限制，仅凭现有的内控管理工具及方法不足以动态监控案件风险，更不能对案件风险做到事先预警。

保险业需建立健全风险监测预警机制，特别是案件风险的预警机制。预警机制的内涵就是对能指标化的案件线索程序化，利用保险业大数据理念和技术方法，充分整合保险公司内部各系统数据甚至是全行业数据，实现部分案件风险的早期监测预警工作。要求加大对重点地区、重要环节、重点岗位和重点业务领域的监测力度，同时设置完善预警指标，运用信息技术手段强化风险评估。此外，保险机构每年至少应组织一次案件风险排查。上级机构应组织抽查下级机构排查情况，抽查中支公司覆盖面不得低于30%。

二、分两个层面建立案件预警机制

案件风险按照涉及主体的不同，可以分为公司内部案件和行业案件。例如重大关联交易利益输送、内部人贪污、内部人挪用保费、内部人保险欺诈舞弊、内部人涉嫌非法集资等案件，一般只涉及单个保险公司甚至是某一分支机构，这类案件分为内部案件。如可能涉及到多个公司的保险洗钱、保险诈骗等类型的案件，分为行业案件。基于以上分析，保险业应从两个层面建立案件预警监测机制。这两个层面分为公司层面和行业层面，公司层面应尽快建立完善案件风险检查预警系统，行业层面应就涉及全行业的重点保险案件类型建立监测预警系统。

行业层面建立案件风险监测预警系统可以依托中国保险信息技术管理有限责任公司。该公司由保监会，以支持行业发展、服务保险监管、保护保险消费为使命，主要职责是建设和运营集中统一、设计科学、功能完善、安全高效的保险业数据信息共享和对外交互平台。因此该公司完全有技术力量和资源开展保险行业案件的监测及预警工作。

现阶段所要做的就是为中保信进一步整合行业各保险公司案件风险特定分析数据制定政策依据，扫除行业壁垒。

三、实现案件线索指标化，监测预警动态化

要实现风险监测预警机制，必须实现预警机制的模型化和系统化，要实现模型化和系统化，最基础的工作就是实现案件风险线索的指标化，而实现预警机制有效性的关键工作就是要合理设定案件风险线索指标的预警阀值。以下列出一些常见的案件线索的指标化建议，仅作为阐述监测预警机制的示例。

（一）挪用保费案件

1、利用续期催收业务挪用客户保费。客户经理或催收人员利用客户对自己的信任，代替客户保管缴费存折或保费，进而挪用客户保费致使保单失效。建议设立的案件风险监测指标为：保单失效率。

2、利用保单质押贷款挪用客户保费。如客户经理利用客户信任代为保管保单，利用保单质押贷款挪用客户保费。该类案件风险的监测指标可以设定为保单质押率或质押逾期未还率。

保单质押率或质押逾期未还率指标的阀值也可以参考公司内部的平均水平。

（二）保险欺诈案件（承保环节）

保险欺诈案件防范重点不仅在赔案发生以后开展的调查环节，在承保端对客户投保意图的判断也很重要，如对客户有效保单进行分析，设定欺诈倾向性指标。

在欺诈倾向性指标高出一定值的时候系统自动预警，提醒公司关注该客户的后续投保行为并视具体情况拒保。

（三）反洗钱案件

《金融机构大额交易和可疑交易报告管理办法》对保险业洗钱风险列示了17条可疑交易标准，比如说短期内分散投保集中退保或集中投保分散退保、趸交保费较大等标准都能够通过程序化自动识别，尤其是利用全行业保险数据进行分析效果将更明显。

四、案件风险监测预警系统可行性案例

从公司及保险行业层面利用大数据理念和技术方法，建立健全保险案件监测预警机制，能实现对案件风险的动态监测，能使内控管理及案件风险排查工作更加具有针对性。

以上的案件风险监测预警思路是否可行，这里暂不做无谓的辩论，笔者想从两个具体的案例阐明案件风险监测预警思路不光是可行的，而且是高效的。

案例一：通过远程审计发现保险金侵占案件

2013年，某险企远程审计发现，该险企黄石中支存在大量被保险人、客户账户变更的可疑情形。经现场审计核实，黄石中支运营部经理吴某、柜面保全人员周某、柜面出纳伊某利用地方性险种管理系统的漏洞和内控缺陷，采取冒领教育金、重复给付、领取超额退保金等手段，对1996年至1997年承保的某险种进行违规操作，涉及保单98张，侵占资金116.52万元（相关案例由于涉及同业声誉，在此不披露具体公司及险种）。

该险企远程审计人员就是通过计算机系统对某一特定机构的保全情况进行统计分析，利用大数据进行分析，然后发现其保全服务异常情况，以及通过计算机系统发现线索，然后开展现场审计，能提升审计工作的靶向性。

案例2：大数据预警在车险反欺诈领域已见成效

上海保监局充分利用上海保险业的信息平台技术优势，依托“机动车辆保险联合信息平台”、“人身险综合信息平台”和“道路交通事故检验鉴定信息系统”，推行大数据智能化反保险欺诈工作模式，具体包括利用大数据方式进行风险预警、关联排查以及数据串并，通过这些方式有效打击保险欺诈。上海保险行业识别并移送了一起勾结二手车商贩、故意制造交通事故的“一条龙”车险团伙欺诈案，经线索串并排查后，案件涉及赔案60余起、总金额超过lOO万元，涉及人员20余人。

上述案例说明，利用保险业大数据建立案件风险监测预警模型，有效打击保险欺诈，能提高保险公司、保险行业两个层面打击防范案件风险的靶向性，有效解决案件风险管理纸面化、案件风险信息的碎片化问题。

同时中保信的成立，为突破各保险公司壁垒，为实现特点案件风险分析数据的整合提供了可能。

五、保险公司风险管理未来发展的方向

在经济全球化、金融一体化迅猛发展的今天，保险公司所面临的风险越来越大，风险涉及的范围越来越广并超越了国界。在这样一种背景下，过去那种对各种风险进行分立度量和管理的陈旧方法显然已不适应当前发展的现状，也不符合未來风险管理的发展方向。目前，在国际保险领域，未来保险公司风险管理发展方向应当是全面综合的风险管理。所谓全面综合的风险管理的中心理念是：对保险公司面临的所有风险做出连惯一致、准确和及时的度量;建立一种严密的程序用来分析总风险在交易、资产组合和各种经营活动范围内是如何分布的，以及对不同类型的风险怎样进行定价和合理配置资本;同时，在保险公司内部建立专司风险管理的部门，致力于防范和化解风险并且消化由此带来的成本。目前，许多大的跨国保险公司都在积极推行这一风险管理系统并取得了很大的成效。然而，与国外相比，中国的保险公司在风险管理方面却存在着很大的差距。这种差距不仅表现在对风险的识别、量化度量及管理的技术和方法上，而且表现在对风险管理的基础设施的建设以及人们对风险的防范意识上的差距。随着中国经济逐渐融人全球经济体系中，特别是中国加入WTO之后，我国的保险公司将走出国门，参与世界市场的竞争，因此也就面临着比国内市场更大的金融风险和经营风险的挑战。因此，在这样的情况下，顺应国际保险业风险管理发展的新趋势，了解和掌握国外先进的风险管理理念和思想体系，积极借鉴国际保险业成熟的风险度量和管理技术，建立和健全我国保险公司风险防范体系便成为中国保险业当前和今后相当一段时间里一项重要而迫切的任务。