肩关节镜下speed-bridge技术与传统缝合桥技术治疗中大型肩袖撕裂临床疗效对比研究*

2019-03-30高砚文任江涛徐丛贾天阳王冰广许天磊吕永明

中华骨与关节外科杂志 2019年8期

高砚文任江涛徐丛贾天阳王冰广许天磊吕永明

（1.承德医学院研究生学院，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院关节外科，河北承德 067000）

随着肩关节镜技术的不断发展及锚钉工艺的不断改进，全关节镜下修复手术是目前治疗肩袖撕裂的主要手术方式[1-3]，且随着对肩袖止点足印区的研究不断深入[4-6]，同时也为了更好的促进肩袖腱-骨的愈合，全关节镜下肩袖撕裂修复技术也在不断改善，由最初的单排固定、双排固定发展到传统的“有结”缝合桥及新颖的“无结”缝合桥技术[7-9]。目前在国外的研究报道中关节镜下“无结”缝合桥技术治疗肩袖撕裂取得了良好的临床效果，但他们所应用的“无结”缝合桥技术多是改良的Mason-Allen“无结”缝合技术[10-12]，该技术需在镜下反复过线、操作复杂，不适合初学者及经验较少的医师。而相对简便的关节镜下“无结”缝合桥修复技术报道较少。同时在国内的研究中目前也没有一种关节镜下简便的“无结”缝合桥修复技术的报道。而我院在2015 年12 月至2017 年10 月对中大型肩袖撕裂的患者应用简便的speed-bridge“无结”修复固定术进行修复治疗，取得了较好的临床效果。因此，本研究拟采用回顾性分析的方式观察在中大型肩袖撕裂治疗中关节镜下简便的“无结”缝合桥技术与传统缝合桥技术在肩袖再撕裂、术后肩关节功能评分、肩关节活动度等方面是否存在差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①经3个月或以上正规保守治疗无明显疗效；②经MRI检查和关节镜下诊断为中大型肩袖撕裂需要住院手术；③MRI显示无明显肌肉萎缩及脂肪浸润；④术前无肩关节粘连及挛缩；⑤身体状况好，能够耐受手术。排除标准：①合并有肩关节一些疾病，如骨折、脱位，骨关节炎，原发性冻结肩等；②难复性或不可修复性的肩袖撕裂；③患者不同意随访。

1.2 一般资料

选取2015 年12 月至2017 年10 月诊断为肩袖撕裂的60 例患者，其中男27 例，女33 例，年龄39～70岁，平均（54.7±7.1）岁，依据治疗方式将上述患者分为关节镜下speed-bridge 固定术组（研究组）和传统缝合桥固定术组（对照组）。

研究组30例，男14例，女16例，平均年龄（53.9±6.1）岁，左肩20 例，右肩10 例，撕裂类型：中型撕裂（1～3 cm）20 例，大型撕裂（3～5 cm）10 例。对照组30例，男13例，女17例，平均年龄（55.4±8.1）岁，左肩12例，右肩18例，撕裂类型：中型撕裂（1～3 cm）23例，大型撕裂（3～5 cm）7例。所有患者术前给予MRI检查，术中应用带刻度的探钩在关节镜下测量肩袖“足印区”撕裂的大小，术后再次给予MRI 复查，将术前和术后1 年MRI 进行对比，观察肩袖术后的再撕裂情况。两组患者的年龄、性别、撕裂大小、术前肩关节功能评分以及肩关节活动度等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.3 手术操作

研究组：在气管插管全身麻醉下，手术均由同一名资深肩关节外科医师完成。患者采取健侧卧位，进行肩关节镜手术入路，探查盂肱关节，观察关节内是否粘连，滑膜是否增生，肱二头肌长头腱及肩袖的“足印区”是否损伤。对肱二头肌长腱损伤或炎性病变进行相应的修整，对肩关节粘连或增生的滑膜进行镜下粘连松解，清理增生的滑膜。然后，探查肩峰下滑囊及间隙，根据情况进行滑囊清理，不予肩峰成形处理；探查肩袖撕裂情况，并测量撕裂口大小，使用刨刀对肩袖撕裂的边缘给予清理修整，使用打磨钻在肩袖止点大结节处进行打磨清理，直至露出松质骨并渗血。抓钳牵拉回缩的肩袖，找出止点位置，通过speedbridge固定技术将带有2条缝合线的2枚内排锚钉置入“足印区”内侧缘，在距离边缘2 cm 处用过线器打孔，每枚锚钉打1次孔，分别将2枚锚钉中的缝合线穿过肌腱；将每枚锚钉中其中的1束缝线的一端牵出并与另一枚锚钉中其中的1束缝线，通过2枚外排缝线骨锚钉分别置入并固定在“足印区”外侧（图1）。

对照组：首先在足印区内侧植入2颗带有缝合线的锚钉，然后使用缝合钩或者过线器将缝线两端分别穿过肌腱，并尽量使缝线间距相等，打结拉紧将肩袖固定于止点处（水平褥式缝合）。再将2 颗外排免打结挤压锚钉置于肱骨大结节外缘向下1.5～2.0 cm处，然后交叉压入内排锚钉的缝线，尽可能使缝线均匀压盖撕裂肩袖，锁紧外排锚钉，完成缝线桥。两组患者在手术结束前均于肩峰下间隙放置镇痛泵。

表1 两组一般资料比较（）

图1 患者，女，61岁，摔伤致右肩袖大型撕裂

1.4 康复训练及疗效观察

术后所有患者均由同一康复师按照同一标准进行康复锻炼。①术后6周内进行制动康复训练：肩关节外展位固定制动2～3周。术后1 d，开始进行手、腕及肘关节屈伸、抓握、钟摆、划圈等训练。术后1 周，开始进行肩周肌的等长收缩训练和在无痛前提下向各个方向被动活动肩关节。术后2～6 周开始在无痛范围内进行肩关节各个方向的被动活动和主动助力训练，每次训练10～15 min，每日2～3 次。术后第1 天开始进行治疗后冰敷15～20 min。②术后6～12 周进行保护性康复训练：训练开始时，需在肩关节平面以下进行肩关节活动训练，患者可进行不同角度肩周肌等长收缩训练和肩周肌闭链训练、手抗阻肩胛骨运动、姿势训练教育，逐渐进行无痛范围内的日常生活活动训练，每次训练10～15 min，每日2～3次。③术后12 周以后进行增强康复训练：在不引起肩关节疼痛的情况下，使患者尽可能完成各个平面肩关节最大范围的主动活动训练，盂肱关节、肩胛骨运动及肩袖的稳定性训练可在肩滑轮、肩梯及肩关节训练器械的辅助下进行。12 周后逐渐开始进行肩外展运动，使肩关节活动基本恢复到正常范围。加强肩袖肌、肱二头肌肌力的抗阻训练，应遵循高重复、低负荷和循序渐进的原则进行肌力训练。同时要进行姿势矫正教育和肌肉的耐力训练，提高肩关节的稳定性。每次训练10～15 min，每日2～3 次。术后半年恢复至无限制运动（图1）。

所有患者术后1 年时进行复查，对其进行评估。评估的内容包括：加州大学洛杉矶分校肩关节评分（University of Californiaat Los Angeles,UCLA），美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES），疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS），肩关节Constant 评分，肩关节前屈、体侧外旋活动度。所有患者术后1年完成MRI检查，并且肩袖术后愈合和再撕裂由放射科高年资医师进行评估，放射科医师对于本研究的分组情况不知情。最后对比两组患者在术后1年时的肩关节功能评分、活动度和肩袖修复术后再撕裂的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料使用S-W 检验判断数据是否符合正态分布，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及术后1年相关指标及肩关节活动度比较

与术前比较，术后1 年两组患者UCLA 评分、ASES评分、VAS评分、Constant评分、肩关节前屈与外旋活动度均明显改善（P＜0.05，表1）；术后1 年两组UCLA 评分、ASES 评分、VAS 评分、Constant 评分、肩关节前屈与外旋活动度比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 两组肩袖再撕裂发生情况比较

研究组无患者发生肩袖再撕裂，对照组4例患者（13.7%）发生肩袖再撕裂，两组术后肩袖再撕裂发生率比较差异有统计学意义（P=0.038）。典型病例见图1、2。

2.3 两组并发症情况

两组患者术中及术后均无血管神经损伤、锚钉拔出及深部感染等并发症。

3 讨论

目前，关节镜下修复肩袖撕裂已成为一种常规手术方法，关节镜下的缝合方式有单排固定、双排固定及复杂的缝合桥固定[7-9]。随着人们对肩袖撕裂的深入研究，Mihata等[13]一项研究表明对于小型到中型的肩袖撕裂，上述3种修复方式在肩袖再撕裂发生率方面并没有明显差异，对于大或巨大型肩袖撕裂，单排固定的肩袖再撕裂发生率是62.5%，双排固定的肩袖再撕裂发生率是41.7%，但是缝合桥固定能够明显减少肩袖再撕裂的发生。陈刚等[2]研究发现，关节镜下缝合桥技术对于修复中大型肩袖的全层撕裂是一种安全有效的方法，不仅使固定的强度增加，也简化手术的过程，而且还能完全覆盖足印区和使愈合区域加压，对腱骨的愈合更有利。缝合桥技术分为传统的“有结”缝合桥技术和“无结”缝合桥技术，本研究的speed-bridge 技术是一种更简易的“无结”技术，然而很少有文献对传统“有结”缝合桥技术与speedbridge技术治疗中大型肩袖撕裂进行比较研究。

“无结”speed-bridge 固定技术优点：①由于无需在内排锚钉处对肩袖撕裂肌腱进行打结缝合固定，明显缩短手术时间，简化了手术操作步骤，从而降低术后并发症；②由于在内外排锚钉固定处均无缝线结的存在，消除了术后缝线结与肩峰撞击发生的可能，能够降低术后肩部疼痛不适的发生；③由于在内排锚钉固定处无需打结固定，减少了对肩袖肌腱远端的血液供应影响[8]，从而有利于术后肩袖肌腱-骨的愈合；④减少了内排锚钉处缝合线的过线次数，这样就减少了对肩袖肌腱的损伤，为保持术后肩袖肌腱的完整性具有很重要的意义[14,15]。该技术的缺点是初始固定强度较差[16]。

“无结”技术和传统的“有结”缝合桥固定术在生物力学方面不同，“无结”技术在对肩袖撕裂固定时，力量会在肩部外展及内外旋时转移到外侧锚钉处，所以，常见的在缝线-肌腱界面处缝线对肌腱的切割撕裂很少出现，降低了术后肩袖撕裂再次发生的风险[9]。Hug[16]等通过研究22例在肩关节镜下行“无结”缝合桥固定术的患者发现术后主观肩关节评分（subjective shoulder value,SSV）是88.7%±14.9%，Constant评分（Constant score,CS）是(78.2±13.2)分，西安大略肩袖评分（western ontario rotator cuff,WORC）是87.1%±18.2%。术后发生肩袖再次撕裂的患者5 例，其中内侧锚钉处缝线-肌腱界面再撕裂患者仅2 例，此外，“无结”组中没有发生肩袖内侧锚钉处缝线-肌腱界面再次撕裂，而“有结”组在肩袖内侧锚钉缝线-肌腱界面再撕裂率为72.7%，Boyer等[17]同样发现两者术后功能效果均良好，但术后“无结”组再撕裂率和“有结”组再撕裂率分别为17.1%和23.4%。Rhee 等[18]对关节镜下比较了缝合桥固定术的“有结”与“无结”两种方法，虽然这两种方法均可明显改善术后功能，但是“无结”组再撕裂率（5.9%）低于“有结”组再撕裂率（18.6%，P＜0.001）。Mazzocca 等[19]支持缝合桥技术可能导致内侧行肩袖肌腱绞窄的事实。这些结果证实无结缝合技术中肩袖内排再撕裂的发生率较低。

本研究结果显示，两种手术方式在UCLA、ASES、VAS、肩关节Constant评分，肩关节活动度方面无统计学差异，但术后再撕裂率方面，研究组为0%，对照组为13.7%，产生术后再撕裂的原因很多[20-22]，Kim[23]等证实应用缝合桥固定技术修复时，内排锚钉肌腱缝合处的失败较常见。但最主要的原因是内排锚钉肌腱的绞窄坏死[24,25]，speed-bridge固定方式属于“无结”技术，无需在内排锚钉位置打结，因此，可以有效避免肌腱的绞窄坏死，较传统缝线桥固定方式术后具有较低的肩袖再撕裂率。本项研究局限性：①本项研究为非前瞻性研究且样本量比较小，论证强度不高；②术后患肩关节功能评分及活动度随访时间1年，未行长期结果随访。

表2 两组相关评分及肩关节活动度比较（n=30，）