血府逐瘀汤联合西医常规疗法治疗结核性胸膜炎胸膜增厚临床研究

马喜迎　甘昭平

摘要：目的 观察血府逐瘀汤联合西医常规疗法治疗结核性胸膜炎（TBP）胸膜增厚的临床疗效，探讨可能的作用机制。方法 采用随机数字表法将150例TBP胸膜增厚患者分为试验组和对照组各75例，共脱落11例，最终试验组71例，对照組68例。对照组予常规短程强化抗结核化疗方案+胸腔穿刺抽中-大量积液，试验组在对照组治疗基础上予血府逐瘀汤，每次150 mL，每日3次口服。2组均连续治疗2个月。观察2组中医症状评分、胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间、胸水指标及临床疗效。结果 试验组胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间均低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后发热、咳嗽、气促、胸胁痛评分明显改善（P<0.05）；试验组治疗后发热、咳嗽、气促、胸胁痛评分低于对照组（P<0.05）。与本组治疗前比较，2组治疗后胸水肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、纤维蛋白原（FIB）、转化生长因子-β1（TGF-β1）、腺苷脱氨酶（ADA）水平下降（P<0.05）；试验组治疗后胸水TNF-α、FIB、TGF-β1、ADA水平低于对照组（P<0.05）。试验组总有效率为97.2%（69/71），对照组为88.2%（60/68），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血府逐瘀汤联合西医常规疗法可有效缓解TBP胸膜增厚患者的临床症状，提高临床疗效，其机制可能与降低胸腔积液中TNF-α、FIB、TGF-β1水平相关。

关键词：结核性胸膜炎；胸膜增厚；血府逐瘀汤；西医常规疗法；临床研究

中图分类号：R259.217 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）03-0020-05

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Xuefu Zhuyu Decoction combined with conventional Western medicine for tuberculous pleurisy （TBP） and pleura thickness； To explore the possible mechanism. Methods Totally 150 cases of TBP and pleura thickness were divided into the experiment group and control group according to random number table method， with 75 cases in each group. 11 cases were lost. In the end， 71 cases were treated in the experiment group and 68 cases in the control group. The control group received conventional short-course intensive anti-tuberculosis chemotherapy + thoracentesis medium to large amount of effusion， while the experiment group was given Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of the control group， 150 mL each time， three times a day， orally. The treatment for both groups lasted for two months. TCM syndrome scores， pleural drainage volume， pleural thickness， pleural effusion duration， pleural effusion index and clinical efficacy of the two groups were observed. Results The pleural drainage volume， pleural thickness and pleural effusion duration in the experiment group were lower than those in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the scores of fevers， cough， shortness of breath and thoracicgia were significantly improved after treatment in the two groups （P<0.05）； The scores of fevers， cough， shortness of breath and thoracicgia in the experiment group were lower than those in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the levels of pleural effusion tumor necrosis factor-α （TNF-α）， fibrinogen （FIB）， transforming growth factor-β1 （TGF-β1） and adenosine deaminase （ADA） decreased after treatment in both groups （P<0.05）； The levels of TNF-α， FIB， TGF-β1 and ADA in the pleural effusion of the experiment group were lower than those of the control group （P<0.05）. The total effective rate was 97.2% （69/71） in the experiment group and 88.2% （60/68） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Xuefu Zhuyu Decoction combined with conventional Western medicine can effectively alleviate the clinical symptoms of patients with TBP and pleural thickness and improve clinical efficacy. The mechanism may be related to reducing the levels of TNF-α， FIB and TGF-β1 in pleural effusion of patients.

Keywords： tuberculous pleurisy； pleura thickness； Xuefu Zhuyu Decoction； conventional Western medicine； clinical study

胸膜增厚是结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TBP）常见并发症，若未及时治疗，可对患者肺功能造成严重影响，致残率明显增高[1]。目前，西医治疗以抗结核、糖皮质激素、胸腔置管引流为主，可在一定程度上缓解患者临床症状。但单纯西药治疗疗程长，部分患者出现激素和抗结核药物的不良反应[2-3]。中医药治疗TBP具有一定临床疗效[4-6]。笔者采用血府逐瘀汤联合西医常规疗法治疗TBP，观察其临床疗效及对胸腔积液指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2017年12月本院中西医结合科TBP合并胸膜增厚患者150例，采用随机数字表法分为试验组和对照组各75例。脱落11例。试验组71例，其中男44例，女27例；年龄22～60岁，平均（40.92±5.87）岁；病程2～7 d，平均（4.43±1.52）d；胸水量分级：少量0例，中量58例，大量13例。对照组68例，其中男性38例，女性30例；年龄22～60岁，平均（41.25±5.98）岁；病程2～7 d，平均（47.58±1.47）d；胸水量分级：少量0例，中量56例，大量12例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查批准（20160125）。

1.2 西医诊断标准

参照《肺结核门诊诊疗规范（2012年版）》[7]制定TBP诊断标准，胸水彩超定位提示胸水中量（液体上缘达第四前肋以上）到大量（液体上缘达第二前肋以上）[8]，胸膜活检发现有结核病理改变，胸水检查为渗出液，抗结核治疗有效。

1.3 中医辨证标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[9]制定饮停胸胁证辨证标准。主症：发热、胸胁痛；次症：气促、咳嗽，不可平卧，纳差；舌脉：舌淡，苔白，脉沉弦。

1.4 纳入标准

①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②患者自愿加入本研究，并签署知情同意书；③未形成包裹性胸腔积液。

1.5 排除标准

①合并严重的心脑血管疾病或肝、肾等重要脏器损伤，及神经系统疾病、代谢性疾病、免疫缺陷病者；②病程>14 d；③妊娠期或哺乳期妇女；④对本研究所用药物过敏者；⑤不可耐受胸腔穿刺引流术者、未遵医嘱服药、临床资料不完整者。

1.6 治疗方法

2组治疗期间行常规肝肾功能检测，参照《中国结核病防治规划实施工作指南》[10]标准予西医常规疗法。常规短程强化抗结核化疗方案2HRZE/4HR：若体质量≤50 kg，予异烟肼（H）0.3 g+利福平（R）0.45 g+乙胺丁醇（E）0.75 g+吡嗪酰胺（Z）1.0 g（每次0.5 g，每日2次）；若体质量>50 kg，予异烟肼（H）0.3 g+利福平（R）0.6 g+乙胺丁醇（E）1.0 g+吡嗪酰胺（Z）1.5 g（每次0.5 g，每日3次）；醋酸泼尼松30 mg，每日清晨口服，每周递减5 mg，6周减完；胸腔穿刺抽中-大量积液，每次抽液量≤600 mL，每周2～3次。

试验组在常规疗法基础上予血府逐瘀汤加减（川牛膝20 g、当归15 g、桃仁15 g、生地黄10 g、枳壳15 g、赤芍15 g、红花15 g、柴胡15 g、桔梗10 g、甘草6 g，本院药剂科提供饮片并严格按照中药煎煮法煎煮），每次150 mL，三餐后温服。

2组均连续治疗2个月。

1.7 观察指标

1.7.1 中医症状评分

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]，于治疗前后对发热、胸脅痛、气促、咳嗽进行评分。根据症状无、轻、中、重，分别计0、1、2、3分。

1.7.2 胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间

于治疗后采用彩超测量胸膜厚度，取3个不同部位测量后取平均值，以mm为单位；记录胸水引流量、胸水消失时间。

1.7.3 胸水指标

于治疗前后自胸腔引流管抽胸水10 mL，3000 r/min离心10 min，收集上清液，-20 ℃低温保存待测，30 min内统一检测。①使用本院AU5400型全自动生化分析仪（日本Olympus公司），采用酶显色法检测胸腔积液腺苷脱氨酶（ADA），严格按照试剂盒（北京利德曼生化技术有限公司）说明书操作。②ELISA检测胸水肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、纤维蛋白原（FIB）、转化生长因子-β1（TGF-β1）含量，严格按照试剂盒（武汉博士德公司）说明书操作。

1.8 疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]制定疗效标准。临床控制：临床症状基本消失，症状积分减少率≥95%；显效：临床症状明显改善，70%≤症状积分减少率<95%；有效：临床症状有好转，30%≤症状积分减少率<70%；无效：临床症状未见明显好转，甚或加重，症状积分减少率<30%。症状积分减少率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行分析。符合正态分布和方差齐性的计量资料以—x±s表示，进行方差分析，不符合正态分布的采用非参数检验，疗效组间比较采用Wilcoxon秩和检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间比较

试验组胸水引流量、胸膜厚度、胸水消失时间均低于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 2组治疗前后中医症状评分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后发热、胸胁痛、气促、咳嗽评分降低（P<0.05）；2组治疗后比较，试验组上述评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 2组治疗前后胸水炎症因子、纤维蛋白原比较

与本组治疗前比较，2组治疗后胸水TNF-α、FIB、TGF-β1水平下降（P<0.05）；2组治疗后比较，试验组胸水TNF-α、FIB、TGF-β1水平低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组治疗前后胸水腺苷脱氨酶水平比较

与本组治疗前比较，2组治疗后胸水ADA水平下降（P<0.05）；2组治疗后比较，试验组胸水ADA水平低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 2组临床疗效比较

试验组总有效率为97.2%（69/71），对照组为88.2%（60/68），2组比较差异有统计学意义（Z=-1.986，P=0.047），见表5。

3 讨论

TBP主要发病机制是以杀伤性T细胞及单核巨细胞活化为主的免疫反应[12]。研究表明，该病早期有效干预可完全临床治愈，但病情严重者纤维蛋白沉积于胸膜上，如有胶原沉积和血管长入，可出现胸膜炎合并胸膜粘连肥厚，严重者导致纤维化[13-14]。抗结核药是西医治疗TBP的常规方案，但在一定程度上并未解决后期胸膜增厚、纤维化等难治性问题，且药物带来的不良反应严重影响患者的生存质量。

TBP属中医学“悬饮”范畴。中医学认为，悬饮在发生发展过程中可出现邪犯胸胁证、饮停胸胁证、络气不和证和阴虚内热证[15]。本课题组在长期临证中发现，大多数患者就诊时已经处于饮停胸胁证或络气不和证，临床表现为“水瘀互结”，且由于未规范治疗已形成包裹性胸腔积液伴胸膜增厚。根据《读医随笔》中“津液为火灼竭，则血行愈滞”津亏致血瘀的机理和纤维化的病理学形态学改变，胸膜增厚符合中医“癥瘕”的认识，故以活血化瘀为基本治法。血府逐瘀汤为活血散瘀、止痛行气经典方。方中赤芍散瘀止痛，川芎活血通络，桃仁、红花祛瘀通经止痛；配合当归、生地黄活血养血，使瘀血去而不伤正；柴胡升阳疏肝，枳壳破气散结，二药相伍可增强疏肝理气之效，使气行则血行；桔梗入肺经，载药上行，使药力发挥于胸，又能开胸膈滞气，宣通气血，有助于血府瘀血的化与行，与枳壳、柴胡同用，增强开胸散结之功；川牛膝引血下行，与桔梗配伍一升一降，使气血更易运行；甘草缓急，通百脉以调和诸药。全方共奏活血化瘀之功效。张志杰等[16]采用活血化瘀汤联合西药治疗TBP胸膜增厚患者，可有效抑制机体炎性反应，减少纤维蛋白产生，降低药物对肝肾功损伤，有效抑制胸膜肥厚改变。

TNF-α为单核巨噬细胞活化引起的炎性反应，可加重胸膜增厚[17]；TGF-β1是具有多种功能的蛋白肽，广泛存在于机体，是参与慢性纤维化的一种关键物质，为机体重要的免疫调节因子，对于诱导及维持炎症反应具有重要意义，对于诊断TBP具有高度的敏感性及特异性[18]。FIB与胸膜增厚关系密切，炎性反应可致胸膜间皮细胞增生，导致大量FIB渗出[19]。本研究显示，TBP患者胸腔积液中TNF-α、TGF-β1、FIB明显增高，试验组治疗后TNF-α水平降低，从而抑制FIB及TGF-β1渗出，缓解胸膜纤维化进展，改善临床症状。

自1978年ADA首次被报道用于TBP的诊断后，ADA在结核病临床诊断中越来越得到重视[20]。ADA主要存在于机体淋巴细胞中，参与组织免疫和嘌呤核苷的分解，TBP时在胸膜腔局部结核杆菌刺激淋巴细胞数目增加，导致ADA活性增强。本研究显示，试验组可明显降低胸水中ADA活性。

综上所述，血府逐瘀汤联合西医常规疗法可明显减轻TBP胸膜增厚患者机体炎性反应，抑制纤维蛋白渗出，从而抑制胸膜肥厚，控制临床症状，提高临床疗效。

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（收稿日期：2018-08-28）

（修回日期：2018-09-21；编辑：季巍巍）