积极探索建立以工作量考核为基础的公立医院绩效考核模式

(广州开发区医院 广东 广州 510730)

随公立医院改革逐步进入深水区，国家对公立医院也将逐步加大绩效考核力度，推动公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提高和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。如何通过合理科学的绩效分配来调动员工的积极性，以工作量为基础充分发挥绩效考核的杠杆作用，在确保经济效益和社会效益同步提升的同时，将医院带入良性发展的轨道，这是所有医疗机构和医院管理者不断探索研究的课题。

一、公立医院绩效工资分配政策背景及发展现状

经过多年的实际探索，以往国内大多数公立医院绩效工资采取院科两级考核，二次分配这种方式。以科室的收入减去支出，根据结余计提科室的提成比例，科室再根据综合考核结果来进行绩效工资核算。这个制度打破了原来的大锅饭问题，实行了经营核算。收支结余这种方法相对来说简单明了，激励直接，而且效果非常明显。按照这种方法促进了医院绩效效能的发挥，在一定的历史时期，可以说是大大推动了医院的发展。

但是随着医疗行业的发展，以经济指标为导向的核算制度逐渐暴露出一些弊端。主要体现在三方面：一个是以收费项目实现收入。收入虽然能够体现医务人员的劳动价值，但由于劳务价格制定的过程中受国家宏观政策的管控，它不是实质意义上的市场价格，所以这种物价不能与医疗服务质量完全匹配；二是药品材料的收入在执行过程中可以弥补医疗收费不足的问题，体现一部分补偿功能。但以药养医往往会衍生出大处方、药品回扣等不良现象；三是不可避免地存在着大检查、大化验等现象，在一定程度上导致了过渡医疗，导致看病贵，激化了医患的矛盾，造成一些不良的社会影响。

随着公立医院改革不断深入，新时代对于公立医院又提出了新要求，要破除公立医院的逐利机制，维护公立医院的社会公益性，要充分调动员工的积极性。医院经营管理也面临比较突出的四个方面问题：一是国家对公立医院医疗费用总量的增长幅度设定上限指标，不能超过10%。目的就是要进一步控制公立医院医疗费用不合理增长的问题，切实解决或者减轻我们群众医疗费用过重。二是取消了药品加成，要严格控制耗材的费用，创收的渠道严格受到限制，原来药品耗材这种虚高定价的问题可能终结。三是不断推进的医保预付费制度的改革，今后医保控费将成为一个新常态。四是内涵质量性发展将成为医院内部管理的新需求。

二、 引入以工作量为基础核算绩效工资的方法势在必行

公立医院必须进行经营变革，从外延规模扩张发展模式逐步走向追求内涵质量效益性的增长模式。医院的绩效也应该从收入增长向成本管控来转变。总而言之，公立医院为了适应新环境、新要求和新局面，作为医院管理中非常关键的绩效管理工作，必须应时而变，积极探索更适宜公立医院发展的绩效考核办法。

以工作量为基础来核算绩效工资的实质是以资源消耗为基础，以创造价值为尺度。这个资源成本主要体现在医师的工作量、医疗风险及专业培训成本。通过对每一个医疗项目的成本分析与医师投入的资源技术与服务价值之间的关系值，建立一个评估量化指标，重点从五个方面来衡量工作量的绩效点数：一是技术责任风险，技术难度大的、风险责任高的系数高；二是以执行医疗项目过程中所占据的主次比例，主要执行科室人员绩效系数高； 三是依据耗时程度，花费时间多的分配比例高；四是单位工作量耗费人力价值相对多的项目，分配比例高；五是在使用设备方面，设备贵的分配率相对要低一些，反之则分配率相对高一些。

比如说手术项目绩点，要根据参与手术的角色差异进行适当的比例分成。一般主刀和一助的分配比例为6:4，假如这个手术有指导者、主刀和助手，三者比例可以设定为3:3:2。护理层面在核算绩效时，护理工作量包括直接护理和间接护理项目，直接护理项目根据风险及技术含量的多少来确定绩点，间接护理项目的评估因素参照工作负荷，技术复杂性、工作环境、病种的风险程度及自身风险程度等综合评定绩点。医技类的基本核算方法与医师层面类同，工作量核算立足于医院的信息系统。

另外，为充分发挥绩效考核的杠杆作用，在工作量考核部分可以设计工作质量考核，按照各项工作的达标要求及完成质量设置一定的扣分项目，比如质控管理、病历完成质量、不合格处方扣罚、查实投诉处理等。奖罚分明，更能有效加大院科两级管理力度。

三、工作量绩效核算时应遵循的原则

1. 完善绩效工资总额预算管理，以收定支，加强核算管理，特别是强化可控变动成本管理，坚持医院职能监管与科室能动调节并重，优化管理层级结构，降低医院运行成本。

2. 根据医院整体战略规划及服务功能需求确认工作岗位，结合工作性质、工作量、工作效率等因素编制适合岗位的人数，实现医院医疗、保健、预防、教学、科研等功能，最大限度地满足医疗服务需求，保证医院在适宜人工成本上的正常持续运行。

3. 以定岗定编为基础，划分考核单元、核定各考核单元人数。根据岗位划分类别多种分配方式和办法有机组合，坚持多劳多得、优绩优酬，向临床一线、关键岗位、技术骨干倾斜，合理拉开收入差距，正确处理效率和公平的关系。

四、工作量绩效核算对促进医院精细化管理起到积极作用

1.通过工作量核算，一方面加大了成本管控，另一方面有效地促进控费管理，有效落实医改政策要求。

2.不同医疗项目在计算工作量绩点时涵盖了风险责任、技术难度、不同参与度等多种维度，更精准地通过量化评估来体现医疗服务的不同价值，进而推进医院的精细化管理。

3. 分配过程中充分考虑了医疗项目技术含量及责任风险，鼓励临床医务人员开展新技术、新项目，在促进分配制度更科学、更合理的同时，更好地激发全体人员干事创业的动力。

4. 工作量核算过程中各项数据均来源于信息系统支持,在提升工作效率的同时确保了准确、便捷、透明。

5. 工作量绩效核算实质上也是建立一个绩效的约束机制，在保证医疗服务的前提下，控制医疗服务成本，合理利用资源，控制医疗费用，实现医患共赢，极大促进了医院管理升级。

结束语

深化医院内部管理变革，绩效分配改革势在必行，以工作量为基础的绩效核算凸显重要。院科两级要加强沟通，正确引导。为确保在利益分配当中更客观、更公平，可以引入第三方公司，往往起到事半功倍的效果。