美国养老服务的“他山之石”

• 张孟强 任姗姗

人口老龄化是全球性问题，美国也存在养老金支出压力大、养老服务资源供给不足、低收入群体保障服务覆盖不到位等问题，完备的法律、诚信、保险制度为美国养老服务提供了有力支撑，其发展经验值得借鉴。

一、构建多元化养老支付保障体系。资金保障和支付能力是养老服务体系建设的核心问题。美国养老金的主要来源包括以下几方面：一是全民性养老计划，作为强制性社会保障金，是民众从政府获取的基本养老保障，是低收入老年人养老金的主要来源；二是企业退休金计划，是由雇员和雇主共同缴费的基金式养老保险；三是个人退休计划，是个人通过投资等方式为自己储备养老金。

以上计划均有政府税收政策支持，大约各占一般美国人退休收入的40%、 40%、 20%。健康养老保障主要通过医疗照顾制度（Medicare）和医疗补助制度（Medicaid）来实现。未富先老、未备先老是我国的基本国情，相较美国，我国社会养老保险制度起步较晚，亟需建立基本养老保险、医疗保险、护理保险等多元支付体系，其中尤以建立长期护理保险制度为要。

二、大力培育社会化养老服务主体。美国养老服务市场化程度高，营利性养老机构占70%以上，拥有6张以上的床位即可申办家庭小型养老机构。提供养老服务的主要形式包括五方面：一是护理院，主要服务需要长期护理、短期康复或临终关怀的老人；二是老年公寓，主要服务生活能够自理或半自理的老人，侧重于生活照料；三是日间照护中心，主要为老年人提供餐食、康乐活动、健康检查等服务；四是家庭照护，主要为居家老年人提供上门服务；五是养老社区，为健康且收入较高的55岁以上老年人提供中高端居住和配套服务。

我国养老从来主要靠家庭解决，缺乏公共服务资源积累，社会化养老长期未引起足够重视，面对严峻的人口老龄化形势和社会服务需求，必须在加大公共投入同时，大力发展社会化养老，支持引导社会力量成为养老服务供给主体。

三、政府保障特殊困难老年人养老。美国养老服务体系具有很强的层次性和针对性，既注重运用市场机制和发挥社会组织作用，又注重发挥政府在养老服务中的兜底保障和政策引导作用。对于无收入和低收入老人，由联邦政府和州政府合作提供医疗保险（Medicaid），各州政府制定医疗补助保险计划并具体实施，包括设定贫困线和资产标准来确定申请人资格、保险涵盖的医疗服务范围、医疗费用支付等，保障低收入老人享有基本医疗和养老服务。

养老具有经济产业和民生保障双重属性，既要遵循市场经济规律，又要重视并切实履行政府责任，在支持发展社会化养老同时，履行好保障困难老年人养老的兜底责任。一方面，加强保障型养老服务机构和设施建设，直接为生活困难老年人或重度残疾人提供无偿或低偿养老服务；另一方面，建立政府购买兜底养老服务制度，保障困难群体基本养老。

四、促进居家养老服务供需精准对接。社区居家养老是绝大多数老年人的现实选择，也是国际养老服务发展主流。美国通过评估机构考察老人日常活动指标，鉴定其生活自理能力和服务需求，依托医院和专业护理服务机构提供陪伴、家务、个人护理、健康引导、专业护士、用药管理等居家养老服务。大致可分为：一是生活自理型服务，主要面向年龄70至80岁之间、生活能够自理的老人；二是生活协助型服务，主要面向80岁以上、没有重大疾病但生活需要照顾的老人；三是特殊护理服务，主要面向有慢性疾病的老人、术后恢复期老人及失忆失智老人；四是持续护理服务，主要面向失能和半失能老人。这种服务细分、供需匹配、精准对接值得我们借鉴，建立统一的养老护理需求评估体系，精准了解老人的照护需求和失能等级，精准匹配服务，引导居家养老服务专业化、精准化发展。

五、医养健康深度结合融合发展。在美国，不论以何种商业模式介入养老服务，康复、护理、保健等医养结合专业能力，均构成养老服务核心内容。这里的“医”是大健康的“医”，着眼的是老年人全方位综合性健康养护，既关注老人的生理健康，也关注老年人的适老环境、社会交往、社会支持、情绪状态、精神慰藉等。

我国业内对于医养结合的认知理解和服务提供还有很大差距。要真正实现医养结合，就必须立足全生命周期，从疾病预防、健康管理、体检医疗、康复护理、临终关怀全过程、全链条地给予老年人支持。

六、推行严格规范的闭环监管。监管是养老服务质量安全的重要保障，是政府的核心责任。1997年美国政府实行养老服务机构准入及报告制度，加州法案第22条规定，辖区内所有养老机构都要接受社会服务部监管，要求养老机构记录老年人生活状况，一旦发生紧急事故，须限时报送家属、医生、政府检查官和老年人事务管理处。

我国取消设立养老机构行政许可后，必须加强事中事后监管，确保养老服务质量安全。

七、重视现代信息技术的推广应用。美国基于物联网、室内网络、云平台的健康监护服务系统，借助“养老”和“健康”综合服务平台，将医疗服务、运营商、服务商、个人、家庭连接起来，平台将资源和老年需求进行有效对接，满足老人的不同服务需求，如跟踪定位老人的位置、感应摔倒功能、根据老人的血糖情况进行助餐点餐等，这些已在美国家庭和养老机构中得到较为广泛的应用。

我国应强化政府主导，加快医养结合数据库和信息服务平台建设应用，铺设线下服务网络，支持养老智能化新产品新技术的研发应用，让智慧安防、智慧健康、智慧通讯、穿戴设备等智慧养老解决方案惠及更多老年人。

八、重视养老服务队伍专业化建设。美国养老护理人员需经过正规职业培训和考试后才能取得执业证书，加州规定养老院院长必须经过80小时训练、考试合格后才能取得资格证书。美国志愿服务氛围浓厚，对专业养老服务形成有力补充，绝大多数医科大学招生都有明文规定，申请入学的学生必须在医院或养老机构做过一定时数义工，否则不予录取。

我国取消养老护理员职业资格考试制度后，要保障养老服务质量，应当建立更符合市场需求的专业队伍，整合各方资源，支持院校发展老年服务相关专业课程，培养熟知养老行业法律法规、熟悉养老机构管理模式、了解养老运营业务流程、懂得养老服务质量控制的行业领军人才，建立养老护理员免费职业培训、职业技能鉴定制度和职业晋升通道，促进养老服务专业化高质量发展。