胸腔镜结合右胸前外侧微创切口在二尖瓣置换术中的应用价值分析

马海超， 朱耀强， 李 阳， 崔昌胜， 李若葆， 高 军

(1潍坊医学院， 2潍坊医学院附属医院心外科， 山东 潍坊 261053)

二尖瓣狭窄、脱垂及关闭不全是临床常见心脏瓣膜疾病，对患者健康及生命安全有较大危害，需及时予以诊治。二尖瓣置换术通过人工瓣膜将病变瓣膜予以替换，使患者血流动力学及心脏功能得以改善，是当前二尖瓣疾病重要治疗手段。胸正中切口二尖瓣置换术是临床常用术式，手术效果良好，但其手术创伤大，术中血液流失严重，术后恢复慢，存在较大弊端。微创胸外科手术近年来在临床上得到广泛应用，本研究通过对比2种不同术式对二尖瓣置换术的疗效，探讨胸腔镜结合右胸前外侧微创切口二尖瓣置换术中的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料随机抽取2015年3月-2017年3月在潍坊医学院附属医院收治的86例患者行二尖瓣置换术，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各43例。观察组男性19例，女性24例；年龄36～73岁，平均年龄(54.19±3.78)岁；疾病类型：二尖瓣脱垂10例，二尖瓣狭窄19例，二尖瓣狭窄合并关闭不全14例；按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级[1]：Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级22例。对照组男性20例，女性23例；年龄32～74岁，平均年龄(54.42±3.80)岁；疾病类型：二尖瓣脱垂9例，二尖瓣狭窄18例，二尖瓣狭窄合并关闭不全16例；按美国纽约心脏病学会(NYHA)分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级17例，Ⅲ级21例。2组患者一般资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：经影像学检查确诊者；无手术禁忌证；对麻醉药物无过敏史；NYHA分级Ⅰ～Ⅲ级；患者对本研究知情且同意，该研究经伦理委员会审查并批准。排除标准：凝血功能障碍；严重肺动脉高压；有右胸部手术史；股静脉、颈内静脉迂曲；外周动脉严重粥样硬化、狭窄；合并冠脉病变；伴有重要脏器严重功能不全；胸廓严重畸形或过度肥胖；有右胸感染史。

1.3治疗方法(1)观察组选择静吸复合麻醉，双腔气管插管，常规中心静脉、桡动脉置管，取仰卧位，右侧胸垫高30°。分别于左、右腹股沟区取2～3 cm切口，将股动、静脉予以分离，肝素化后根据患者具体情况选择适当股动脉插管(Fr16～22)，股静脉单极插管(Fr22～26)，插至下腔静脉右房入口位置。女性于右乳房下取4～6 cm弧形切口，经第4肋间进胸，男性于右胸第4肋间前外侧取4～6 cm弧形切口进胸，该切口为主操作口，胸壁以切口保护套撑开及保护。于右侧腋前线第3肋取1 cm切口，将电视胸腔镜置入，于右腋中线第4肋间取1 cm切口，将左心引流管、CO2充气管、升主动脉阻断钳置入。转流开始后，在升主动脉根部行褥式荷包缝线，将长心肌停搏液灌注针经主操作口插入，阻断主动脉后，以4∶1含血冷停搏液经主动脉根部顺行间断灌注，并置入左心减压管，体外循环温度为鼻咽温30～34℃，灌注流量2～2.4 L·min-1·m-2，将桡动脉压控制在60～80 mmHg，行二尖瓣置换术。(2)对照组选择静吸复合麻醉，常规中心静脉、桡动脉置管，取仰卧位，行正中开胸，肝素化后对上、下腔静脉及升主动脉进行插管转流，阻断主动脉后，开始体外循环，方法与观察组一致，行二尖瓣置换术。

1.4观察指标观察2组患者手术完成情况及围术期死亡情况，术后复查心脏彩超。记录患者胸腔引流量、术后ICU停留时间、手术时间及术后住院时间，并以纱布称重法对术中出血量予以测定。观察两组患者术后并发症发生情况。

2 结果

2.12组治疗效果2组均顺利完成手术，未出现死亡病例，术后复查心脏彩超显示人工心脏瓣膜功能良好，未见瓣周漏、残余分流。

2.22组术中及术后指标比较观察组术中出血量、胸腔引流量、术后ICU停留时间、术后住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组手术时间长于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),结果见表1。

2.32组并发症发生率比较观察组术后并发症发生率为4.65%，对照组术后并发症发生率为9.30%，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，患者均未出现严重并发症,结果见表2。

表1 2组患者术中及术后各项指标比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 2组患者术后并发症发生率比较(n/%)

3 讨论

人工心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病重要术式，可有效解除病变瓣膜造成的血流动力学障碍，使患者心功能显著改善[2]。二尖瓣置换术在二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂及而二尖瓣关闭不全治疗中具有重要价值。以往二尖瓣置换术主要采用胸骨正中切口，虽然术野良好，操作简单，但创伤较大，术中出血量多，术后恢复慢，易引起呼吸功能障碍、胸骨愈合不良，且由于手术瘢痕较大，影响外形美观，患者接受度较差[3]。

随着微创手术不断发展及内镜技术广泛运用，为瓣膜置换手术提供了新途径。微创二尖瓣置换术具有创伤小、出血少、术后恢复快及外形影响小等优势[4]，同时在内镜辅助下，对腔内脏器、组织予以探查、放大，可获得清晰术野。郭能瑞等[5]研究发现，胸腔镜下微创切口二尖瓣置换术临床效果好，无严重并发症，具有可行性。本研究对观察组患者实施胸腔镜下右胸前外侧微创切口，结果显示其手术情况良好，且术中出血量、胸腔引流量明显、术后ICU停留时间及住院时间低于对照组(P<0.05)，说明该术式可降低血液流失，促进术后恢复。国外有研究已经证实微创外科治疗心脏瓣膜病在减少并发症、不良事件及死亡方面具有一定优势[6-7]。李鹏等[3]报道显示，接受右胸微创二尖瓣置换术治疗患者，术后并发症发生率较低，安全性较高。本研究中，观察组仅出现1例气胸，1例右侧膈神经损伤，未见严重并发症，结果同上述报道相符，进一步表明胸腔镜结合胸前外侧微创切口二尖瓣置换术具有良好安全性[8-9]。

虽然胸腔镜结合右胸前外侧微创切口具有诸多优点，但本研究发现，其手术时间较长，操作步骤较为复杂。李鹏等[3]研究指出，该术式操作空间相对狭小，术中需使用加长手术器械予以远距离操作，对术者要求较高。因此术中需注意以下几点：(1)根据患者具体情况，选择合适插管，保障外周体外循环及静脉引流，以保证微创手术顺利进行[10]；(2)尽量创造良好手术视野，合理选择主操作口与辅助口位置，术中应用经食道超声对心内排气、静脉引流管位置等予以监测[11]；(3)严格把握手术禁忌证与适应证，并由具备丰富临床经验、熟练掌握操作技巧的医师进行手术[12]。

综上所述，胸腔镜结合胸前外侧微创切口在二尖瓣置换术中应用，效果确切，安全性高，同时能减少术中出血及引流，促进术后恢复，具有较高临床价值。