低T3综合征与冠心病患者冠脉病变程度的相关性研究

陈霞霞, 韩 敏, 高 颖， 马依彤

(新疆医科大学第一附属医院1心脏中心， 2干部病房内二科， 乌鲁木齐 830054)

随着社会老龄化和城市化进程加快，居民不健康生活方式流行，我国居民心血管病疾病的发病人数逐年增多[1]。其中，冠心病已成为中年人猝死的主要原因之一[2]。冠心病的发病机制涉及了遗传背景、环境、生活方式、激素水平等多种因素[3]。甲状腺激素水平与心血管系统有着密切联系，甲状腺功能减退患者心血管疾病的发病率较正常人群增加[4]，轻度甲状腺素功能不全，特别是低三碘甲状腺原氨酸水平(T3)是增加心血管疾病的重要危险因素之一[5]。本研究重在探讨低T3综合征与冠心病患者冠脉病变严重程度的相关性，为进一步研究甲状腺激素与心血管疾病相关性提供依据。

1 资料与方法

1.1研究对象纳入2017年1月-2018年1月就诊于新疆医科大学第一附属医院行冠脉造影术明确诊断为冠心病的患者198例。纳入标准：由2名经验丰富的手术医师完成冠脉造影，冠脉造影结果显示1支以上冠脉血管狭窄≥50%。排除标准：严重肝脏、肾脏疾病、自身免疫系统疾病、严重心脏瓣膜疾病、急性感染、恶性肿瘤、活动性出血患者。既往明确诊断甲状腺疾病且正接受治疗者。近期服用胺碘酮、华素片、优甲乐、糖皮质激素等药物，近期接受放射性碘治疗的患者。既往明确诊断下丘脑、垂体疾病患者。

1.2临床资料记录患者一般临床基线资料，包括性别、年龄、服药史、血压、心率、临床表现、心电图、合并症、手术史、家族史等。

1.3实验室检查入选患者采血前至少空腹12 h，于入院次日清晨空腹抽取肘部静脉血约3 mL。采用罗氏COBAS E 602全自动免疫仪，运用直接化学发光法检测技术检测游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)。采用酶学比色法，测定总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)。

1.4冠状动脉造影及冠脉狭窄程度评估采用Judkins法进行选择性冠状动脉造影，由2名临床经验丰富的手术医师分析冠脉造影结果。以目测法评定冠脉狭窄程度，病变血管指冠脉造影结果显示1支以上冠脉血管狭窄≥50%。采用Gensini评分法评估冠脉狭窄程度：狭窄<25%为1分，25%～49%为2分，50%～74%为4分，75%～89%为8分，90%～99%为16分，100%闭塞为32分。对左主干、左前降支、左回旋支和右冠状动脉中每支每处均以计分，最终积分为各支之和。根据Gensini总积分分为3组：< 21分为轻度病变，21～33分为中度病变，≥33分为重度病变。

1.5诊断标准冠心病诊断标准：冠脉造影结果显示1支以上冠脉血管狭窄≥50%。低T3综合征的诊断标准[6]为：FT3低于正常，FT4、TSH正常(我院甲状腺功能正常参考范围：FT3：3.1～6.8 pmol/L, FT4：12～22 pmol/L, TSH：0.27～4.2 mIU/L)。

2 结果

2.1患者临床基线资料分析本研究最终共纳入198例明确诊断冠心病患者，其中男性154例，女性44例，纳入对象的平均年龄为(59.77±11.19)岁。甲状腺功能正常组102例，低T3综合征组96例。2组患者临床基线资料见表1，2组患者基线的年龄、性别、高血压、糖尿病、心律失常病史差异无统计学意义(P>0.05)。化验血脂指标结果比较：低T3综合征组的TC、LDL水平高于甲状腺功能正常组(P<0.05)。

表1 2组患者临床基线资料特点比较

2.2血清FT3水平与血脂指标的相关性分析血清FT3水平与TG及HDL水平无显著相关性(P>0.05)，但FT3与TC、LDL-C水平均呈负相关(r=-0.33，P<0.001；r=-0.21，P=0.004)，见表2。

表2 血清FT3水平与冠心病血脂指标的相关性分析

2.32组冠脉狭窄程度的比较低T3综合征组与甲状腺功能正常组患者相比，冠脉病变狭窄程度差异无统计学意义(χ2=1.45,P=0.49),见表3。

表3 2组患者的冠脉狭窄程度比较/例(%)

3 讨论

心血管疾病仍然具有高发病率、高致残率、高死亡率及较高的治疗费用等特点[7]。根据《中国心血管病报告2017》的数据[1]，全国心血管疾病的患病人群高达2.9亿，其中冠心病1 100万人。虽然经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开展使冠心病患者病死率大大降低，但急性心肌梗死(AMI)后的心血管不良事件(MACE)仍然较高，影响患者生存质量，加重了社会医疗负担[8]，进一步探索和发现心血管疾病的危险因素及不良预后的预测因子是临床研究的重要任务。

冠心病发生的病理生理基础是冠状动脉粥样硬化，其中血脂异常扮演了重要角色[3]。心血管系统是甲状腺激素作用的主要靶器官，近年来越来越多的临床证据显示，甲状腺激素与多种心血管疾病具有相关性[9]。1975年Mclorty等首先先报道了急性心肌梗死患者血清T3含量降低，而TSH水平正常。Bassett等随后也证实了相似的结果 ，即为低T3综合征[10]。

甲状腺激素是调节人体脂质代谢的重要生理激素，临床研究表明甲状腺激素可通过血脂水平影响冠心病的发生与发展，国外研究表明，临床甲减和亚临床甲减是动脉粥样硬化的危险因素[11]。甲状腺激素可调节胆固醇转移酶的活性和肝细胞表面的LDL-C受体，促进胆固醇合成。另外一方面，甲状腺激素还可调节肝脂酶和脂蛋白脂酶的活性，促进TG向HDL转化，增加胆固醇代谢排出的速度[12]，甲状腺激素既能促进胆固醇合成又能促进胆固醇代谢的双重作用，使其对人体脂质代谢的净影响变得较为复杂[13]。通常，在甲状腺功能亢进状态时，人体的总胆固醇和LDL水平是下降的。血FT3 降低能增加血清LDL、TC水平[14]。本研究结论与之一致，发现低T3综合征组患者的血脂指标TC、LDL-C明显高于甲状腺功能正常组(P<0.05)，进一步采用Pearson简单相关分析发现，血FT3与LDL和TC水平呈负相关(P<0.05)。FT3促进动脉粥样硬化的机制可能是通过抑制脂蛋白酶活性促使TC清除率下降，致使血脂水平升高，进一步促进动脉粥样硬化的发生，可能增加冠心病的发生率[15]。

虽然血清FT3与血脂水平具有相关性，然而冠心病是除血脂外多因素共同作用的结果，目前国内外研究表明FT3作为冠心病患者的独立危险因素及预后指标的价值仍存在争议。相关指南也并未推荐冠心病患者常规筛查低T3综合征[16-17]。

Abdulaziz等[18]纳入了400例急性冠脉综合征(ACS)患者，发现低T3综合征的患病率为10.2%，且低水平FT3与ACS患者的死亡率相关(P<0.05)。Iervasi等[19]研究发现，对左室功能及心梗病史等危险因素进行调整后，T3水平仍与冠心病的发病呈现负相关。国内1项队列研究纳入了600例疑诊冠心病且行冠脉造影的患者[20]，发现低T3综合征组患者冠心病的发病率明显高于甲状腺功能正常组(P=0.01)，且冠脉病变程度更重(P<0.001)，薛书峰等[21]的研究发现，对于存在严重冠状动脉病变而心功能尚未明显受损的不稳定心绞痛患者, 血清FT3水平与冠状动脉病变程度呈负相关。Wang等[22]纳入41项研究的Meta分析发现低T3综合征是心血管病患者的独立预后因素，与全因死亡率、心脏病死亡率和MACE风险增加有关。然而，Lazzerl等[23]研究纳入了641名急性心肌梗死患者，发现低T3综合征组和甲状腺功能正常组的冠脉病变严重程度无显著差异，随访中位时间(31.2个月)后也发现，低FT3组和甲状腺功能正常组的急性心梗患者的生存率无显著差异(P=0.183)。

本研究也得出了类似的结论，即低T3综合征患者和甲状腺功能正常组相比，冠脉狭窄严重程度差异无统计学意义(χ2=1.45 ,P=0.49)。其原因可能在于本研究属于单中心的回顾观察性研究，且入选的样本量偏小，这些因素最终对结果造成了一定的偏倚。结合目前大部分的研究结果认为，低FT3水平是冠心病预后不良的因素，提示FT3水平可能成为预防心血管事件一个新的研究指标。我们后期需要进一步开展大型前瞻性队列研究评估低T3综合征与冠脉病变严重程度的相关性，以得出更为肯定的结论。