新生儿中早产儿视网膜病变患病情况分析

何俐莹，岑 超，陶雪莹，刘 娅

(重庆市妇幼保健院眼科 400001)

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是一类发生于早产儿、低体质量儿的增生性视网膜病变，其特征为新生血管的局部生成导致牵拉性视网膜脱离、继发性青光眼、并发性白内障，还可引起斜视、弱视等并发症[1-3]。有学者于1942年首先将其报道为晶状体后纤维增殖症，1984年后该病正式命名为ROP。近年来，随着新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)医疗水平的逐渐提高，早产儿存活的概率大大提高，这也使得ROP的发病率相应上升。目前，在世界范围内，ROP已成为儿童失明的主要致病原因之一，占6%～18%[4-5]。由于ROP致病因素复杂，其发病机制尚不清楚。前期研究表明，ROP的发生与新生儿的胎龄、低出生体质量、呼吸暂停等密切相关[6]，只有对早产儿适时规范的眼底检查，做到早发现、早治疗，才是减少该病致盲的主要方法。

本研究选择2014年10月至2017年3月于本院出生的胎龄小于或等于37周，或出生体质量小于或等于2 000 g的新生儿进行回顾性分析，旨在探究ROP形成的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年10月至2017年3月于本院出生的胎龄小于或等于37周，或出生体质量小于或等于2 000 g的新生儿764例，其中男420例，女344例，出生体质量880～3 900 g，胎龄25+6～37+1周。

1.2主要设备 RetCamⅢ婴幼儿广域眼底照相系统(美国 Clarity公司)；小儿开睑器。

1.3方法

1.3.1筛查标准 所有新生儿的筛查均参照《全国儿童保健及0～6岁儿童残疾工作规范及技术规范》和《中国早产儿视网膜病变筛查指南》。

1.3.2检查方法 受检婴幼儿于检查前1 h使用复方托吡卡胺眼液散瞳，每5分钟1次，共4次。最后1次滴眼液后20 min进行检查。检查前半小时不进食、水，避免检查过程中呕吐引起窒息。调试好RetCamⅢ婴幼儿广域眼底照相系统焦距与亮度，用乙醇擦拭镜头。充分固定婴幼儿头部和躯干四肢。检查者坐在婴幼儿头侧，用盐酸奥布卡因眼液滴入结膜囊内1～2滴，开睑器撑开婴幼儿眼睑角膜表面涂氧氟沙星凝胶，检查者将检查镜头轻置于角膜表面，先右眼后左眼，依次检查眼前段、后极部、视乳头、黄斑、鼻侧及颞侧。拍摄视网膜照片，记录、保存及打印结果。检查完毕滴抗生素眼液。

2 结 果

2.1基本情况 764例均顺利完成筛查，ROP 44例(5.76%)，其中男23例，女21例；胎龄27+3～36+5周，平均(30.98±2.51)周，出生体质量1 040～2 950 g，平均(1 596.47±507.90)g；ROP 1期29例，2期12例，3期3例，见表1。

2.2出生胎龄与ROP检出率的关系 随着出生胎龄的增加，ROP的检出率呈明显降低趋势，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

2.3出生体质量与ROP检出率的关系 随着出生体质量的增加，ROP的检出率呈明显降低趋势，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表2 不同胎龄组ROP检出情况

表3 不同出生体重组ROP检出例数

3 讨 论

ROP是造成儿童失明的重要原因之一，占儿童盲的6%～18%，对儿童的生活及其家庭造成巨大影响。随着NICU技术的不断提高，低体质量早产儿的存活率也逐年增加，但与此同时ROP发病率却在不断上升，世界卫生组织“视觉2020行动”已将该疾病列为高收入国家儿童防盲治盲的主要目标之一[7-11]。ROP的确切发病机制仍未阐明，目前的研究表明新生血管的形成是ROP的主要因素。视网膜血管化开始于胚胎16周时，视网膜血管从视盘开始向赤道部生长，在孕32周(8个月)时到达鼻侧视网膜锯齿缘。足月时，视网膜血管生长至颞侧视网膜锯齿缘，最终视网膜血管化。如果早产，婴儿周边视网膜尚未完全血管化，周边视网膜无血管区存在原始梭形细胞。原始梭形细胞是视网膜毛细血管前身。此细胞在子宫腔低氧环境中，可以增殖形成条索状，进一步管状化形成毛细血管。一直以来出生胎龄、出生体质量、长时间吸氧、PaO2的波动等因素均被认为是ROP发生的高危因素。ROP的易感性随着出生时视网膜无血管区范围的增加而增加。早产儿的出生体质量越低，胎龄越小，视网膜无血管区范围就会越大，视网膜在缺氧条件下产生血管生长因子，刺激新生血管生长形成ROP，从而导致出生体质量越低，胎龄越小，ROP发生率越高[12-13]。本研究表明在出生体质量小于1 500 g组，ROP 26例，发病率为30.95%，远高于其他组。证实了出生体质量越低，ROP的发生率越高。本研究结果同时也显示胎龄越小，ROP的发生率越高。在胎龄小于28周的5例早产儿中，2例为ROP患者，发病率高达40%，远高于其他胎龄组，可见小胎龄是发生ROP的高危因素之一。目前各国ROP筛查范围差异较大，由于围生医学的水平较高，发达国家筛查范围普遍较窄[14-15]。绝大多数国家的主要筛查标准同时考虑到出生胎龄和出生体质量。同时，筛查范围较窄的国家多数设立了次要筛查标准，对有临床高危因素的早产儿筛查指针适当扩大。从国内报道的阈值ROP分布情况看，大胎龄、高体质量早产儿仍有发生。2004年颁布的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》中只对胎龄小于32周，出生体质量小于2 000 g的新生儿进行筛查，容易漏诊。2014年中华医学会眼科学分会眼底病学组颁布了《中国早产儿视网膜病变筛查指南》，新指南将筛查范围确定为出生胎龄小于或等于34周的早产儿和出生体质量小于或等于2 000 g的新生儿，同时筛查标准加上了对患有严重疾病史或有明确较长时间吸氧史，儿科医生认为比较高危的患儿可适当扩大筛查范围。可见吸氧情况与ROP的密切相关性。随着近年来新生儿眼病筛查的普及，发现出生胎龄在34～37周伴有高危因素的患儿也可能患有ROP。因此本研究中筛查标准范围确定为出生胎龄小于或等于37周的早产儿，或出生体质量小于或等于2 000 g的新生儿。本研究在出生胎龄34～37周组533例，ROP 7例，检出率1.31%，出生体质量在2 000～<2 500 g组186例，ROP 4例，检出率2.15%；出生体质量在2 500～<3 000 g组230例，ROP 4例，检出率1.74%。此患病率高于新生儿听力筛查和新生儿疾病筛查的患病率，证实了胎龄在34～37周伴有高危因素的患儿亦有患ROP的可能性。在各种高危因素中，吸氧、出生低体质量儿、早产是诱发ROP发病的最重要的因素。出生胎龄34～37周的早产儿，鼻侧的视网膜血管发育完全，颞侧的视网膜血管未能完全发育。不成熟的视网膜对高氧环境很敏感，供氧时间、浓度和压力等都会影响颞侧视网膜血管发育。因此在本研究中，出生胎龄34～37周的533例新生儿亦有7例患儿发生ROP，均为1期病变，程度最轻。进一步论证了新生儿伴有高危因素需要进行眼病筛查的重要性，更大程度减少漏诊的可能性。笔者认为在早产儿胎龄的选择上，对胎龄小于或等于37周的早产儿进行眼底筛查是很有必要的。这一阶段发生ROP 1期病变会不会对远期视力发育造成影响还需要进一步研究。

各地报道由于筛查范围差异较大，ROP发病率不同，欧洲国家报道其患病率为10%～34%，中国台湾患病率为19.79%[12]。本次筛查ROP的发病率为5.76%，与之前国内其他医院报道的发病率相比偏低，其差异主要与本研究统计的年限，尤其是筛选早产儿的胎龄标准等不同相关。同时本试验仍存在一定不足之处，对于ROP发生的高危因素中，只研究了出生胎龄和出生体质量与ROP发病的相关性，其他相关因素未做研究导致该试验存在局限性。本次筛查病例数量较少，时间较短，需要在今后的工作中积累更多的临床资料对ROP的发病因素做进一步研究。目前ROP防治的目标有两方面：(1)降低发病率，主要措施是预防早产，减少小胎龄、低体质量新生儿的出生率；(2)降低致盲率，主要措施是早期诊断、早期治疗。虽然预防是最理想的目标，但现阶段不能完全消除，有一部分因为特殊原因早产，只有通过对早产儿和高危儿早期诊断和早期治疗来降低致盲率。早筛查、早发现、早治疗是防治ROP最好的方法，我国的ROP筛查、治疗工作起步较晚[16]。但通过媒体的不断宣教，家长的配合，医师整体防治水平的提高，ROP筛查系统的建立及完善，ROP的致盲率将逐步降低。