重症颅内创伤患者早期康复治疗的临床疗效

刘 进，张 雷，蒋 叠

(成飞医院神经外科，成都 610031)

颅内创伤是头部受到重击而引起的损伤[1]。一些轻的颅内创伤患者手术治疗后病情大多可趋平稳，功能逐渐恢复。但对于重症颅内创伤的患者，可能会留下不同程度的神经功能缺损。而且，手术过程也可能导致部分脑细胞损伤，进而引起患者多方面的功能障碍，包括感觉、肢体运动、语言和认知等[2-3]，导致患者生活自理能力降低，严重影响患者及其家庭的生活质量。康复训练是促进脑细胞重组和功能代偿，轴突发芽，形成新的神经细胞，以使患者的肢体功能得到恢复的有效方法[3-4]。随着康复治疗的发展，临床对早期康复的认识逐渐加深。早期康复治疗已成为提高重症颅内创伤患者手术预后的重要手段之一[5]。近年来，本院对重症颅内创伤患者开展术后早期康复治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年6月至2017年1月在本院治疗的重症颅内创伤患者350例为研究对象，根据其是否进行早期康复治疗将其分为早期康复组(220例)和对照组(130例)。纳入标准：确诊为重症颅内创伤并行常规颅脑手术；生命体征相对稳定。排除标准：严重的多发伤和(或)复合伤；合并有严重心脏病；严重肝肾功能损害。两组患者在性别、年龄、呼吸机辅助情况及颅内创伤类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法 早期康复组：成立早期康复小组，由主管医生、康复治疗师和护理人员组成。早期康复小组于患者入院第1天对病情进行评估，主管医生、康复治疗师和护理人员根据患者的病情制定康复治疗方案，并于患者术后生理状态稳定后立即开展康复训练。当患者尚处于昏迷状态时，主要采取物理治疗和被动运动：定时拍打胸背，帮助体位排痰和吸痰；定时变换体位，采用按摩、针灸等手段被动运动患者的头、颈、躯干和四肢。当患者清醒后，除物理治疗外，加强对患者的心理辅导和神经肌电刺激。鼓励患者循序渐进地进行抗阻力锻炼。从床边活动逐步过渡到步行训练，再到吞咽训练、发音训练，以及其他基本生活能力的训练。康复治疗以每天1次为宜，早期康复训练时间开始时以5分钟/次为宜，逐渐增加至10、15、20分钟/次。每24小时对患者的训练情况进行重新评估，并制定进一步的训练方案。监测患者的心率、血压和血氧饱和度，当出现心率增加超过平卧时1/3，或血压上升超过平卧时的1/5，或血氧饱和度低于90%时，适当减少康复训练时间和次数，或暂停康复训练[6]。对照组：主要采用定时拍打胸背，帮助体位排痰和吸痰，定时变换体位等。两组患者术后观察生命体征，给予心电监护、脑神经营养等支持治疗，以及术后并发症(颅内出血和颅内高压等)发生情况，并给予对症处理。

1.3观察指标 分别于手术后1、2周评估两组患者的治疗效果和不良反应：采用昏迷量表(glasgowcoma scale,GCS)评估两组患者颅内创伤的严重程度，Barthel指数评定量表评估其基本生活能力[7]。Barthel指数：总分100分；<20分表示生活完全不能自理；20～<40分表示生活不能自理，需要很大帮助；40～60分表示生活不能自理，需要帮助；>60分表示生活基本能够自理。

2 结 果

2.1两组患者GCS评分情况 两组患者均顺利完成手术，无围术期死亡。两组患者治疗前GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，早期康复组患者GCS评分(11.3±2.6)分，较治疗前明显增加，且明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组GCS评分虽然高于治疗前，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周，两组患者GCS评分均较治疗前明显增加，且早期康复组增加更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者GCS评分情况分)

*：P<0.05，与治疗前比较；#：P<0.05，与对照组比较

2.2两组患者生活自理能力恢复情况 治疗前，两组患者Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周，两组患者Barthel指数评分均较治疗前明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)。术后2周，两组患者Barthel指数评分均较治疗前明显增加，且早期康复组增加更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者Barthel指数评分情况分)

*：P<0.05，与治疗前比较；#：P<0.05，与对照组比较

术后2周，早期康复组有31例(14.1%)患者Barthel指数评分高于60分，基本恢复生活自理能力；而对照组中无患者基本恢复生活自理能力，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者生活自理能力恢复情况

2.3早期康复组患者康复治疗期间不良反应情况 早期康复组中2例患者在康复训练中出现心率加快，予卧床休息后缓解，其余患者未出现严重的不良反应。

3 讨 论

颅内创伤是脑外科常见的急症之一，虽然手术治疗能够及时挽救患者的生命，但对于一些重症颅内创伤的患者如果不及时开展早期康复训练，可能会面临终身的残疾，严重影响患者术后生活质量[8]。早期康复治疗的概念是在患者生理状态稳定后立即开始实施的康复治疗，无论患者的呼吸机是否撤除或者是否已转出ICU。其目的是为了最大程度的恢复和提高患者的生理功能和生活自理能力，降低后遗症的发生，增强患者的自信心，尽早恢复独立生活能力[9]。

本研究结果显示，术后1周早期康复组患者GCS评分较治疗前明显增加，且明显高于对照组(P<0.05)，而对照组GCS评分治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。术后2周，两组患者GCS评分均较治疗前明显增加，早期康复组增加更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组Barthel指数评分均较治疗前明显增加，且术后2周早期康复组的Barthel指数评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。以上结果说明对于重症颅内创伤患者，手术后尽早开展康复治疗有利于改善颅脑损伤术后患者颅脑损伤程度，提高患者的临床预后，尽早恢复患者的基本生活能力。既往研究显示[10]，通过早期的、反复的康复训练，有利于神经细胞建立和形成新的网络，进而提高患侧肢体的功能恢复。因此，颅内创伤患者生命体征稳定后，尽早开展康复训练对恢复肢体功能具有重要意义。既往研究结果也显示[11]，对于颅脑损伤患者，手术后开展早期康复训练能够尽早恢复患者生活自理能力，与本研究结果一致。

英国康复医学协会建议[12],对颅脑损伤患者从发病的第1天起就进行病情评估，并制订急性期康复计划，于手术后患者生理指标稳定后立即开展康复干预治疗。目前，国内有报道主张颅脑手术后48～72 h开展早期康复训练[13]，但也有研究者提议于手术后第1天开始康复训练。本研究中于患者入院第1天对病情进行评估，制订康复治疗方案，在患者术后生命体征趋于稳定后立即开展康复训练。术后2周，早期康复组31例(14.1%)患者Barthel指数评分高于60分，基本恢复生活自理能力，而对照组中无患者基本恢复生活自理能力。另外，早期康复组中2例患者在康复训练中出现心率加快，予卧床休息后缓解，其余患者未出现不良反应。说明术后生理状态稳定后立即开展康复训练是可行的和安全的，而且有利于患者恢复生活自理能力。

本研究尚有一些不足之处，其为回顾性分析，对患者观察时间较短，这些可能影响结果的可信度。在今后条件允许的情况下，尽可能开展前瞻性多中心的临床研究，进一步完善试验设计。

综上所述，早期康复治疗能够促进颅内创伤患者术后神经功能的恢复，提高其生活自理能力，是重症颅内创伤患者术后康复治疗安全有效的途径。