类风湿关节炎急性期不同中医证候患者人口学特征和病情特点分析

严 瑾，钱春艳

(重庆医科大学附属第一医院中西医结合科 400016)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以对称性、反复性、进行性累及周围关节并以滑膜关节慢性炎症病变为主要表现的多系统性自身免疫性疾病，其发病率在0.5%～0.1%，在我国是一种比较常见的疾病，致残率较高。RA在中医上属于“痹病”的范畴，早在我国古代就有这一方面的记载而且在治疗上也具有多层次、不良反应小等优势，并取得了一定的进展[1-5]。但是由于RA在中医中缺乏规范化研究，且证候分类繁杂，重复性也较差，致使对疾病活动度的影响缺少普遍认知。近年来，通过研究发现红细胞沉降率(ESR)、C 反应蛋白(CRP)、类 风 湿 因 子 (RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)和活动期血小板(PLT)等与RA的活动程度有一定关系[6-7]。因此，本研究借助这些实验室指标去具体完善RA的中医证候分析，利用类风湿关节炎患者病情评价(DAS 28等级)对患者进行分级，比较不同中医证候之间的差别，研究中医证候与疾病活动度的关系。

表1 不同中医证候与患者性别、年龄、病程的关系

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2017年9月在本院住院治疗的RA确诊患者300例为研究对象，男93例，女207例，年龄40～68岁，平均(46.81±9.43)岁，病程17～50个月，平均(42.32±18.27)个月。西医诊断标准：按2009年美国风湿病学会(ACR)/欧洲风湿病防治联合会(EULAR)所修订的诊断标准，得分总分6分以上即可诊断为RA[8-12]。中医病症诊断标准及证候诊断标准：中医诊断辨证分型标准参考1994 年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》《实用中医风湿病学》《中药新药临床研究指导原则(试行)》[2]并结合临床医师经验分为风湿痹阻证、痰淤痹阻证、湿热痹阻证、气血两虚证、肝肾不足证[10-14]。纳入标准：符合西医RA和RA活动期的诊断标准。排除标准：(1)孕妇或者处于哺乳期;(2)重叠有其他风湿病，如严重膝骨关节炎、系统性红斑狼疮等;(3)患有心、肝、脑、肾和造血系统等其他严重性的原发性疾病;(4)精神疾患;(5)合并严重感染等并发症。

1.2方法 对参与研究的患者分别进行性别、年龄、病程与证候的对比性研究，分别统计患者实验室指标，再做证候与疾病和活动度的研究。比较指标统一由医院检验科进行测量并记录数据。实验室检验指标：ESR、CRP、RF和CCP[3]。DAS28等级标准：参照评分高低将患者分为临床缓解级、低活动度级、中等活动度级、高活动度级[4]。

2 结 果

2.1不同中医证候与患者性别、年龄、病程的关系 不同性别RA患者中医证候构成比差异有统计学意义(P<0.05)，不同性别RA患者不同中医证候病程、年龄差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2不同中医证候RA患者关节压疼数与关节肿胀数情况 不同中医证候RA患者关节压疼数和关节肿胀数差异有统计学差异(P<0.05)，关节压疼数和关节肿胀数最多的为湿热痹阻证，见表2。

表2 不同中医证候RA患者关节压疼数与关节肿胀数情况

表3 不同中医证候RA患者实验室指标比较

2.3不同中医证候RA患者实验室指标比较 不同中医证候RA患者ESR、CRP、RF、CCP比较差异有统计学差异(P<0.05)，见表3。

2.4不同中医证候RA患者DAS28等级比较 不同中医征候的DAS28等级比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 不同中医证候RA患者DAS28等级比较

3 讨 论

RA是一类以对称性关节炎表现为主的自身免疫性疾病，大多数患者在出现临床症状后会发生关节骨侵蚀，病情会继续恶化发展，是导致人类丧失行动能力和致残的原因之一[15]。在我国古代医学文献中无RA的病名记载，但与其临床症状相似的中医记载有“痹症”。“痹症”在我国古代又归属于“历节”“顽痹”“骨痹”等范畴，并且在防治上也取得了一定的进步，具有优异的效果[16]。在中医里辨证论治是关键，辨证的正确性也是治疗的一个重点，在开处方上中医讲究方证相应[17]。中医证候在RA中研究既是一个重点也是一个难点，探究不同证候患者人口学资料和病情分布特征，有助于中西医相关理论和治疗经验的结合。

本研究发现，不同性别患者中医证候构成差异明显，其中RA女性患者多于男性，说明女性的发病率要高于男性，尤其是在湿热痹阻证中，女性患者和男性患者相比几乎多了3倍。风湿痹阻证和湿热痹阻证的患者较年轻，而肝肾不足证和气血两虚证中患者年纪较大，可能与中老年人群年龄增加，代谢循环速度减慢，身体机能逐渐减弱有关，印证了中医学中老年人多病多虚的观点[18]。而病程方面，各证候之间有较大的差异。风湿痹阻证和湿热痹阻证的病程较短，而其他3种证候的病程均较长，尤其是肝肾不足证的病程最长，可能由于患者病程越久，则会发生关节肿大及畸形的概率增加，并且会伴有畏惧寒冷等肝肾功能不足的症状加重，所以肝肾不足的病程也就越长[17-19]。

研究显示，不同证候病患关节压疼数和关节肿胀数差异明显，说明RA患者中医证候的判断一定程度上表征了患者病情的严重程度。从统计数据来看，RA患者中风湿痹阻证的关节压疼数最少，肝肾不足证、气血两虚证、痰淤痹阻证的关节压疼数依次增多，最多的是湿热痹阻证，与国内万军[15]的研究结果一致。而关节肿胀数按由少到多依次是气血两虚证、风湿痹阻证、肝肾不足证、痰淤痹阻证、湿热痹阻证，与各证候关节压疼数多少的顺序基本相对，表明在患者关节肿胀数增多时关节压疼数也相应增多，即患者关节肿胀常伴有关节压疼[6-10]。在中医上认为风湿痹阻证一般出现于痹症的早期，一般发生游走性疼痛，固定的关节压痛相对来说较少；而湿热痹阻证和痰淤痹阻证多发生于疾病的活动期，在这一时期内机体湿热，痰液停滞体内，与外界热邪相兼，长期滞留在患者的关节内，从而导致患者关节肿胀、压疼数增加[11,20]。

本研究发现，不同中医证候的RA患者ESR、CRP、RF、CCP水平的差异较大。ESR作为炎症急性期的一个反映指标，对于RA患者活动期影响有一定的参考意义。国内有学者提出，RA患者的活动期中血沉和血小板的计数有明显的提升[8,18-20]。而本研究中也发现湿热痹阻证的患者ESR指标最高，而风湿痹阻证最低。湿热痹阻证患者CRP水平明显高于其他4种证候，CRP在人机体发生感染或组织受到损伤时会大幅度上升，是急性炎症的重要指标，并且CRP上升的程度一定程度上可以表明疾病活动度加剧恶化[9]。RF是临床上最常用也是普及度最广的检测RA的实验室指标，本研究结果显示各证候的RF水平均高于正常参考值，从大到小依次为：湿热痹阻证、风湿痹阻证、痰淤痹阻证、气血两虚证和肝肾不足证[13-16]。CCP水平最高的证候是肝肾不足证，其对中医证候和RA疾病的具体影响值得进一步深入研究[17-20]。总体而言，RA患者中医证候为湿热痹阻证的患者各项指标水平普遍偏高，说明该类型患者病情一般较重。

研究还发现，各证候患者DAS28等级构成差异有统计学意义(P<0.05)，高等活动度级中数目最多的为湿热痹阻证，在各中医证候中除风湿痹阻证的中等活动度级占该证候的比例最高外，其余证候的活动度等级均以高等活动度级占比最多，可能与患者病情严重程度有关。不同证候RA患者DAS28等级的差异可能也与病情严重程度密切相关，但是具体原因尚无依据，值得进一步深入研究。

综上所述，本研究探讨了RA患者的中医证候分布特点，表明证候分布频率最为突出为湿热痹阻证，在各个研究内容中均为典型，该证候可以代表性的反映活动期RA患者的炎性特点，提示疾病存在高活动度，而且湿热痹阻证作为RA疾病高度活动期时的重要证候[12]，在中医治疗上起到一定的参考意义。