乌司他丁对老年脓毒症患者血清微小核糖核酸-23b和炎症因子的影响及其临床疗效

刘峰，刘文丽，杜燕

(河北省张家口市中医院：1检验科，2急诊科，3中医内科，张家口 075000)

脓毒症是指病原体侵袭后，机体反应过度所导致的一种全身炎症反应综合征，可引起免疫系统、凝血系统等多系统损伤[1]，严重时可引起多器官功能衰竭、脓毒症休克甚至死亡[2]。脓毒症发病机制极为复杂，多数研究认为是机体促炎与抗炎机制失衡或过度炎症反应引起。近年研究发现，微小核糖核酸-23b(microribonucleic acid-23b,miR-23b)能够调节白细胞介素-17(interleukin-17,IL-17)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等多种炎症因子表达，从而防止自身免疫性疾病的发生[3]。目前，针对脓毒症主要采用抗感染治疗以纠正机体促炎与抗炎的紊乱[4]。乌司他丁是从人尿中提取的一种广谱蛋白酶抑制剂，具有抗炎、抗凝及改善微循环等作用。本研究通过观察乌司他丁对脓毒症患者血清miR-23b表达及炎症因子影响以评估其临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年3月至2018年1月张家口市中医院急诊科接收治疗的64例脓毒症患者，其中男性34例，女性30例，年龄60～74(64.8±5.5)岁。实验采用随机、单盲、对照的方法，根据随机数字表法将患者分为对照组与观察组，各组32例。纳入标准：(1)均符合2016年颁布的脓毒症3.0(sepsis 3.0)诊断标准[5]；(2)年龄60～80岁。排除标准：(1)濒死状态或因心脑血管意外突然死亡；(2)合并获得性免疫缺陷综合征、器官移植或恶性肿瘤；(3)非细菌感染；(4)近期应用免疫抑制剂或激素等治疗；(5)对乌司他丁过敏或有过敏史；(6)医师认为不适宜参与本研究。本次研究经我院医学伦理会委员审核并批准进行。患者或其家属签署知情同意书。

1.2 方法

对照组参考《中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南(2014)》[6]推荐意见给予综合治疗，具体包括：(1)针对原发病的对症治疗；(2)根据细菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素或临床经验用药；(3)积极补充血容量，维持电解质和酸碱平衡，补充各种维生素；(4)根据病情变化进行相应器官功能支持；(5)吸氧；(6)重症监护。观察组在对照组基础上给予注射用乌司他丁(广东天普生化医药股份有限公司,批号031611482)30万U+5%葡萄糖注射液500 ml，静脉滴注，1次/8 h。2组患者连续治疗7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 MiR-23b检测 严格根据Trizol试剂盒说明书提取患者外周血200 μl总RNA，并用0.1%的焦碳酸二乙酯水溶解总RNA，应用核酸浓度测定仪NanoDrop 2000测定RNA纯度及浓度，并应用实时荧光定量PCR法检测miR-23b表达量[7]。

1.3.2 炎症因子 采集所有患者治疗前及治疗7 d后晨起空腹外周静脉血5 ml，3 000转/min离心20 min后取上清液置于-80℃冰箱保存待测。应用酶联免疫双抗体夹心法检测血清TNF-α、IL-6，试剂盒均购自北京方程生物科技有限公司。应用免疫透射比浊法检测血清高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)，试剂盒购自上海百蕊生物科技有限公司。上述操作均严格按照说明书进行。

1.3.3 健康状况 应用急性生理与慢性健康状况评分系统 Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment,SOFA)评分、多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)评分评估患者健康状况[8]，评分越低，表示治疗效果越佳。

1.4 疗效判定

参考卫生部颁布的《抗菌药物临床研究原则》[9]，按痊愈、显效、进步及无效4级评定，标准如下。痊愈：症状、体征、实验室和病原学检查4项恢复正常；显效：病情明显好转，上述4项中有1项未完全恢复正常；进步：用药后病情有所好转，但不够明显；无效：用药72 h后病情无明显好转或反而加重。总有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

1.5 质量控制

(1)参与本研究的工作人员定期开展质量控制会议，总结当前出现的问题，制定解决方案。(2)对参与本研究的评估人员进行培训，熟悉量表的使用规范，确保评估的准确性及一致性。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

2组患者年龄、性别、体质量指数、吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病及心脑血管疾病比例差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后miR-23b表达水平变化

治疗前，对照组与观察组miR-23b表达量分别为(0.87±0.10)和(0.86±0.09)ng/μl，差异无统计学意义(t=0.420，P=0.679)；治疗7 d后，对照组与观察组miR-23b表达量分别为(1.73±0.21)和(1.91±0.26)ng/μl，差异有统计学意义(t=2.112,P=0.037)。与治疗前比较，2组患者治疗7 d后miR-23b表达量均显著增高，差异亦有统计学意义(P<0.05)。

2.3 2组患者治疗前后血清炎症因子水平及健康

状况比较

治疗前，2组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及APACHEⅡ、SOFA、MODS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，2组患者治疗7 d后血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及APACHEⅡ、SOFA、MODS评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗7 d后，与对照组比较，观察组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平及APACHEⅡ、SOFA、MODS评分均显著降低，差异亦具有统计学意义(P<0.01；表2)。

2.5 2组患者治疗后临床疗效比较

治疗7 d后，对照组痊愈10例，显效14例，进步5例，无效3例，总有效率为75.0%(24/32)；观察组痊愈19例，显效10例，进步2例，无效1例，总有效率为90.6%(29/32)，经秩和检验，2组总有效率比较差异有统计学意义(Z=-2.375,P=0.018)。

表1 2组患者一般资料比较

表22组患者治疗前后血清炎症因子及健康状况比较

Table 2 Comparison of serum inflammatory factors and health condition before and after treatment between two groups

Item Control groupBefore treatment7 d after treatment Observation groupBefore treatment7 d after treatment TNF-α(ng/L)287.68±40.26146.52±20.63∗288.22±40.3082.17±10.98∗#IL-6(ng/L)184.36±26.12105.29±14.83∗185.25±26.1069.47±9.77∗#hs-CRP(mg/L)190.69±26.8586.43±12.26∗191.55±26.8043.29±6.09∗#APACHEⅡ(score)17.68±2.489.76±1.28∗17.70±2.456.68±0.92∗#SOFA(score)6.68±0.934.39±0.60∗6.70±0.952.47±0.32∗#MODS(score)9.43±1.286.81±0.94∗9.45±1.303.93±0.55∗#

TNF-α: tumor necrosis factor-α; IL-6: interleukin-6; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; APACHEⅡ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; SOFA: sequential organ failure assessment; MODS: multiple organ dysfunction syndrome. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.01.

3 讨 论

脓毒症是临床常见危重急症，是由感染、创伤等原因引起的一种全身炎症反应综合征，严重威胁患者健康生命[10]。该病具有发病急骤、病情严重及进展迅速等特点，若未能采取有效措施阻止疾病恶性进展，感染将进一步加重，从而出现多器官功能衰竭等严重并发症[11]。乌司他丁是人体内正常物质，其前体是肝脏所释放的前-α-胰蛋白酶抑制剂以及间-α-胰蛋白酶抑制剂。这两种前体被弹性蛋白酶裂解后便成为胰蛋白酶抑制剂，从而具有强大的抗炎活性[12]。研究表明，乌司他丁能够抑制α-糜蛋白酶、组织蛋白酶等多种水解酶活性，可稳定溶酶体膜，抑制心肌抑制因子以及溶酶体酶释放，清除氧自由基，抑制炎症细胞因子过度分泌，并改善微循环以及组织灌注，从而发挥对组织器官的保护作用[13]。另有研究发现，在脓毒症治疗中，乌司他丁半衰期较短，约40 min，几乎无不良反应，且随着剂量增大，其作用效果更加显著[14]。

机体出现脓毒症等全身性炎症反应时，机体抗炎作用将会被促炎作用所抑制，引起炎性刺激失控，此时促炎作用激活，进一步加重病情，使机体炎症反应恶性循环。IL-6主要由T淋巴细胞以及巨噬细胞释放，并由特异性微生物分子和模式识别受体激活，从而促使细胞内信号转导通路活化，促进炎症细胞因子分泌[15]。TNF-α作为最广泛促炎因子之一，能够介导其他多种促炎因子激活。TNF-α是机体重要的炎症启动因子，能够启动IL-1、IL-6等多种炎症因子表达以及分泌，在脓毒症早期炎症反应中发挥重要作用[16]。hs-CRP是一种急性期蛋白，对机体早期免疫反应有重要作用，在特异性抗体产生前，能够促进单核-巨噬细胞以及中性粒细胞释放溶解酶，吞噬细菌，从而起到抗炎作用，已被广泛用于临床感染性疾病的早期诊断。在上述炎症因子刺激下，机体释放多种蛋白酶、水解酶、氧自由基、可溶性免疫反应抑制因子以及黏附因子，从而使机体组织遭受炎性损伤[17]。

MicroRNA是转录后具有调节作用的一类核糖核酸，与靶基因结合能够调节相关基因的表达，在分泌代谢、炎症、肿瘤等多种疾病的病理生理过程中起到重要作用。MiR-23b作为最新发现的微小核糖核酸，其与肿瘤发生以及转移等关系密切，可调控细胞增殖、侵袭以及转移。最近研究表明，miR-23b通过转移生长因子β-活性激酶1靶蛋白2(transforming growth factor β-activated kinase 1-binding proteins 2, TAB2)对自身免疫性疾病起保护作用，从而抑制机体炎症反应程度[18]。另一方面，脓毒症患者miR-23b表达与疾病严重程度密切相关，即疾病越严重，其miR-23b在外周血中表达水平越低。刘峰[19]研究表明，miR-23b能够影响细胞增殖以及组织间迁移，并抑制血管内皮细胞炎症因子的分泌，对脓毒症具有一定调控作用。本研究结果显示，治疗7 d后2组患者血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均降低，且观察组下降更为显著(P<0.01)，同时观察组患者miR-23b表达量显著升高，与对照组比较亦显著升高(P<0.05)，进一步表明脓毒症患者机体存在一定程度的炎症反应，乌司他丁可能通过调控miR-23b表达而下调相关炎症因子表达。APACHE Ⅱ是一种用于多病种、简单便捷的评分系统，能以量化形式准确地反映患者疾病总体状态，与疾病严重程度呈正相关，尤其对脓毒症患者疾病程度判定具有较佳的意义。SOFA评分系统目的在于通过简单而客观数据描述单个器官功能衰竭，并动态检测机体器官功能障碍过程[20]。MODS虽为第三代病情评分系统，但根据重症脓毒症患者动态评分来评估病情不如APACHEⅡ评分。本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者APACHEⅡ、SOFA、MODS评分均显著降低(P<0.05)，总有效率显著升高(P<0.05)，提示乌司他丁治疗脓毒症效果满意，能够促进患者预后。

综上所述，乌司他丁能够有效上调miR-23b表达，从而下调IL-6、TNF-α等促炎因子的异常升高，减轻机体过度炎症反应，对改善脓毒症患者的预后具有重要作用。