老年人贫血状况及病因分析

李宝玲，朱宏丽，王统民，翟冰，李素霞，刘彦生

(解放军总医院：1第二医学中心血液科，4第一医学中心生物医学工程研究室，北京 100853；北京市顺义区医院：2血液科，3普通外科，北京 101300)

贫血是老年人群的一个共同问题，且随年龄增长，贫血率逐渐升高。贫血可影响生活质量(quality of life，QOL)、认知和身体功能(疲劳、抑郁、肌力下降)，还可以是其他疾病(如心脏疾病、脑血管疾病)的伴随疾病，甚至和死亡相关[1,2]。

然而，关于老年人贫血的问题，国内一直缺乏相关研究，并且临床医师大多对老年贫血问题缺乏重视。本课题通过收集解放军总医院≥60岁患者的病例资料，研究老年人群贫血的发生情况，并对病因进行分析，为老年贫血的治疗和预防提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年1月1日至2013年3月31日在解放军总医院诊治的年龄≥60岁患者的病例资料，同一患者多次就诊只提取首次血常规信息。排除标准：(1)急性或慢性感染；(2)动脉粥样硬化、血管疾病、心脏病、糖尿病、高血压、血液疾病；(3)饮酒> 30 g/d；(4)吸烟> 20支/d；(5)乙型肝炎表面抗原阳性。共收集患者10 307例，就诊年龄(72.0±9.1)岁，其中男性6 514例(63.2%)，女性3 793例(36.8%)；普通人8 733例(84.7%)，高干1 574例(15.3%)；住院患者7 341例(71.2%)，门诊患者2 966例(28.8%)。贫血患者总发生率23.4%(2 412/10 307)，男性贫血发生率23.7%(1 545/6 514)，女性贫血发生率22.9%(867/3 793)。

1.2 方法

收集患者性别、年龄、出生日期、籍贯、身高、体质量、就诊时间、就诊科室、门诊诊断、入院时间、出院时间、出院诊断等基本信息。记录患者红细胞计数(red blood cell，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、红细胞平均体积(mean corpuscular volume，MCV)、红细胞平均血红蛋白量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、红细胞平均血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)、血细胞比容(hematocrit，Hct)、叶酸、维生素B12、血清铁蛋白、铁、肌酐、总铁结合力、运铁蛋白饱和度等指标。考察性别、年龄、人员类别、就诊方式对贫血发生率的影响。依据患者临床诊断及各指标情况，分析贫血患者的病因分布特点。

贫血依据张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》第3版[3]进行诊断及分级，即Hb≤ 30 g/L为极重度；31g/L≤Hb≤60 g/L为重度；61g/L≤Hb≤90 g/L为中度；90 g/L

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 男性和女性患者Hb水平分布情况

本研究纳入的患者均在Hb为130～139 g/L时男性和女性比例最大，近50%男性患者的Hb在130～149 g/L，大于50%女性患者的Hb在120～139 g/L。男性贫血患者中，极重度、重度贫血者占0.26%(4/1 545)，中度贫血者占11.52%(178/1 545)，轻度贫血者占88.22%(1 363/1 545)，Hb主要分布在90～99 g/L。女性贫血患者中，极重度、重度贫血者占0.46%(4/867)，中度贫血者占15.46%(134/867)，轻度贫血者占84.08%(729/867)，Hb主要分布在90～99 g/L(图1)。

图1 不同性别患者Hb水平分布情况

2.2 贫血发生率的影响因素

年龄和就诊方式对贫血发生率有显著影响(P<0.001；表1)。

表1 贫血发生率的影响因素

2.3 贫血病因分析

2 412例贫血患者的病因如下：(1)造血原料缺乏性贫血占19.0%(458/2 412)，其中缺铁性贫血占12.7%(306/2 412)，叶酸、维生素B12缺乏性贫血占6.3%(152/2 412)；(2)慢性病性贫血占34.6%(835/2 412)，其中慢性肾脏疾病[4]占13.6%(328/2 412)，慢性炎症性疾病占21.0%(506/2 412)；(3)不明原因性贫血占46.4%(1 119/2 412)。可见不明原因性贫血所占比例最大，其次为慢性病性贫血，造血原料缺乏性贫血比例最小。

3 讨 论

随着年龄的升高，贫血发生率逐渐增加。美国第3次全国健康和营养调查(national health and nutrition examination survey Ⅲ，NHANES Ⅲ)研究发现，依据世界卫生组织(world health organization，WHO)标准，在>65岁人群中，男性和女性贫血发生率分别为10.6%和11.0%[5]。根据国内标准[3]，老年男性贫血发生率为23.7%，女性为22.9%，高于国外报道，分析原因可能是：我院是一所综合性的三级甲等医院，其病源大多为一、二级医院的转诊患者和来自全国各地的有疑难杂症的患者，相对来说病情都比较重，造成贫血发生率偏高。

关于老年男性和女性贫血患者Hb水平的分布，大多数研究认为老年贫血为温和性的。NHANES Ⅲ报道[5]，仅仅1.6%男性和2.8%的女性Hb<110 g/L，<1.0%的老年人Hb<100 g/L；男性贫血患者中，Hb大多为120～129 g/L，女性贫血患者中，Hb大多为110～119 g/L。本研究结果显示，0.26%的男性和0.46%女性Hb<60 g/L，男性、女性贫血患者中，轻度贫血分别占88.22%和84.08%，Hb主要分布在90～99g/L。由此可见，我国老年人平均Hb水平普遍低于欧美国家。

有研究搜集34项(n=85 409)研究数据，依据WHO标准来界定贫血，结果发现，总贫血率发生率为17%，其中社区居民为12%(3%～25%)，疗养院老年人为47%(31%～50%)，住院患者为40%(40%～72%)[6]。本研究结果也表明，住院患者贫血发生率显著高于门诊患者(26.7%vs15.2%)。

由于老年人通常合并多种疾病，服用多种药物，即使进行骨髓穿刺，贫血的原因也很难确定。NHANES Ⅲ研究表明，大约2/3的贫血有2个或更多个病因[5]。一项对95例平均年龄为79.7(66～101)岁贫血患者的研究发现，贫血最突出的5个原因是：炎症(62.1%)、铁缺乏(30.5%)、叶酸缺乏(21.0%)、慢性肾功能衰竭(17.9%)和维生素B12缺乏(11.6%)[7]。在上述研究中，91.6%(87/95)患者的贫血至少有1个病因，46.3%(44/95)患者的贫血是多因素的。本研究结果显示，造血原料缺乏性贫血占2 412例贫血患者的19.0%，其中缺铁性贫血占12.7%，叶酸、维生素B12缺乏性贫血占6.3%。老年人缺铁性贫血往往是由消化道出血引起的，应该高度警惕胃肠道恶性肿瘤的可能[8]。对于老年患者，维生素B12缺乏主要是由食物吸收障碍和恶性贫血造成的。老年人有时会存在营养不良，饮食摄入不足和吸收利用障碍常常可导致叶酸缺乏，此外，一些药物(如甲氨蝶呤、复方新诺明、柳氮磺吡啶、抗惊厥药物)和酒精也可引起叶酸缺乏。

NHANES Ⅲ研究表明[5]，慢性炎症性贫血占贫血病因的24.0%，慢性肾脏疾病占8.2%。本研究结果显示，慢性炎症性贫血占贫血病因的21.0%，慢性肾脏疾病占13.6%，高于上述报道，且在慢性炎症性贫血中恶性肿瘤占相当大部分。恶性肿瘤相关性贫血的原因有很多，目前主要认为有以下几种：肿瘤相关的出血、肿瘤患者手术导致的失血性贫血、免疫性或非免疫性溶血(红细胞破坏过多)、营养缺乏(铁、叶酸、维生素B12缺乏)致红细胞成熟障碍、骨髓被肿瘤组织细胞浸润、化疗放疗引起的骨髓抑制。人体正常的老化和炎症标志物增加有关。有研究发现，健康非贫血老年人的炎症标志物(如白细胞介素-6和纤维蛋白原)水平较高[9, 10]。然而，这种程度的炎症是否足以产生炎症性贫血目前还不是很清楚。慢性肾脏疾病是老年人贫血的常见原因，而且机制往往是多重的，例如血液稀释、器质性肾衰竭、低水平炎症因子(如白细胞介素-6)和肿瘤坏死因子[11]。

约有1/3的贫血找不到病因，统称为“不明原因性贫血”。本研究结果显示，2 412例贫血患者中，不明原因性贫血1 119例，占46.4%。另一项国内研究结果显示[12]，不明原因性贫血占63.2%。提示我国不明原因性贫血发生率均显著高于国外报道[13]。可能原因是：(1)缺乏前瞻性的临床研究，一些重要和(或)难以辨认的条件(如药物中毒、饮酒、血液系统恶性肿瘤)可能被归到不明原因性贫血；(2)受本研究条件的限制，一部分造血原料缺乏性贫血也可能被误列为不明原因性贫血，虽然我们在选取研究对象时已经排除了血液系统疾病，但由于缺乏侵入性系统检查(骨髓穿刺)，骨髓增生异常综合征往往会被忽略。不明原因性贫血的可能机制包括缺铁相关的红细胞生成迟钝、高循环的促炎症细胞因子、低水平的雄激素、骨髓再生能力下降[14]。

在临床工作中，当老年人出现细微贫血症状时，我们应该持有高度怀疑的态度，进一步行全血细胞计数或血细胞比容测定，以便快速做出贫血的诊断。饮食也非常重要，严格的素食主义者应该警惕维生素B12缺乏，过度饮酒应该警惕消化道溃疡、静脉曲张出血和叶酸缺乏性贫血。长期存在的贫血应该警惕家族性疾病，如地中海贫血及遗传性球形红细胞增多症。

总之，明确老年贫血的原因是至关重要的，知晓病因可以指导纠正贫血、改善身体机能、甚至认知，从而降低由贫血引起的一系列并发症。本研究的主要局限性在于未能设置前瞻性研究：对于造血原料缺乏性贫血，我们缺乏试验性治疗；对于不明原因性贫血，我们未能进一步行骨髓检查。