基于“谨守病机”理论探析慢性萎缩性胃炎中医治则

于 莉，林 平，高 远，黄铭涵

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003；2.福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是当前疾病谱中常见的一类慢性病，其特点在于随着胃黏膜病理组织改变，可有进展为胃癌的风险，目前对其尚缺乏统一有效的治疗方案，而中医在CAG的防治上具有明显优势，《内经》提出“谨守病机”，一方面论述了具体疾病病机，另一方面以整体观为基础阐述动态变化的病传理论体系。本文从“谨守病机”理论出发，探究CAG的中医治则，以期提升临床诊治规范和疗效。

1 “谨守病机”的理论基础

1.1 “谨守病机”的内涵 病机是疾病发生、发展与变化的内在机理，《说文》：“病，疾加也。”后多指生理上或心理上不正常的状态。“机，主发谓之机。从木，幾声”。由弩延伸，泛指各种灵巧和关键的机械装置。在之后，“机”演变更具抽象意义，如《韩非子·十过》：“此存亡之机”，指事物之枢要、关键，故而“病机”表示“疾病的关键”。该词首见于《素问·至真要大论》，在论述之先，篇中以罗列十九条临床病症并对其做了归属，即我们现今所称的“病机十九条”，其以相同格式“诸……皆属于……”的句子来表达具体疾病病机，提示但凡临床见此类症状“大多与……有关”，即关乎大多疾病最关键之处。文中在罗列十九条之后又紧接阐述道：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，说明在治疗疾病过程中，要秉循疾病最关键的问题所在，了解发病原因，辨别虚实病性，确定脏气病位，以病机为核心，探求病本，治守病源。“谨守病机，各司其属”，通过分析病机，对于疾病的多样性、个体性、复合兼夹性等情况能有所把握，从而明晰辨证的灵活性。再者，同一疾病，由于病机不同，证候往往各异，如中风病类，《内经》对中风病的病机论述有“内虚邪中、气血以并、肝风内动、痰湿阻络、气虚血瘀”［1］等不同阐述，然“治病必求于本”，针对病机治疗，把握疾病规律及预后情况，“平治于权衡”。因此所谓“异病同治、同病异治”，当谨守病机而已，故谨守病机是规范相应治则和方药的中医临证论治方法［2］。

1.2 “谨守病机”的重要作用 中医对于病机的认识源于临床典型证候表现的分析，但又不等同于证候研究，病机反应疾病的本质与演变规律，而证候常体现疾病某一阶段的表象（症状、体征等），因此可以通过症状分析、证候判断来辨识病机，继而确立“谨守病机”论治原则［3］。因病机是基于疾病变化本质的概括，西医从微观层面探究疾病生理病理的变化，故把握病机是当前病证结合研究的关键环节。

新医学模式倡导诊疗规范化，目前大部分中医医院临床工作者较为普遍采用的诊病方式是西医病名—中医辨病与辨证的模式［4］，这种模式仍局限于传统中医疾病诊断的方式，即以患者突出的主症来命名疾病。然同一症状可见不同疾病，而目前西医对疾病的诊断多是通过现代化检查手段从局部与微观层面探究疾病的生理病理，概括了疾病发展过程和预后，症状仅作参考（如CAG），这种借助西医对疾病病理变化的认识，加以运用中医理论，从微观角度辨证，认知其基本病机，弥补了中医辨病的短板，同时抓住疾病本质。由此在明确的疾病范围界定下，对疾病证候的演变规律更加清晰，可以以疾病基本病机为总则，“谨守病机”并结合“辨证施治”，达到标本兼治的目的。

2 CAG的病机探析

慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017）［5］将 CAG 分为 6 种不同证型：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证。然临床症状错综复杂，常常非单一证型所见，甚至在CAG的不同阶段可以出现不同的证型，CAG呈进展性动态变化，其确诊主要依靠胃镜及其病理检查，其临床表现缺乏特异性，常可见胃脘胀痛、胸骨后烧灼感及消化不良等相关症状，亦有无明显症状者，但胃镜及病理检查确有慢性萎缩的改变，因此于CAG而言，仅以证候来表达尚且不足以完整反映其内在本质，除了辨析CAG阴阳气血的虚实病性、脾胃肝等脏器病位，还需探究其主要病机，并以病机为核心，明晰其证候兼夹性。不少医家在多年临证经验或研究中对CAG的病机亦是有不同的见解，如郑保平［6］认为“脾虚络阻、虚实夹杂”是贯穿CAG始终的基本病机，并提出以病机为要，随证候变化而动态治疗；朱方石［7］认为“脾胃虚弱”是其基本病机，湿热、寒湿、气滞、血瘀等因素是使其发生病理转变的重要因素；曾斌芳［8］认为其主要病机特点是以脾虚为要，气机升降失常是病变的关键，着重以益气健脾为治等。虽各医家对CAG的病机观点不同，但大多认为其总属脾胃虚弱。我们团队在前期研究［9］中通过对120例临床病例数据以证素辨证方法，进行积分计算统计，分析CAG证素分布，总结出CAG基本病机之病位证素主要在脾，病性证素以气滞为主，常兼夹阳虚、血瘀、湿热等病性，涉及胃、肝等病位，病机在于“脾虚气滞”为要，故在临床中对CAG以谨守病机为治。《素问·太阴阳明论》概括到“阳道实，阴道虚”，五脏属阴，主内，邪多耗伤阴而见不足，故脾病多以虚为要。然脾胃相表里，《素问·五脏别论》指出“六腑以通为用”，胃气和则能受纳食化，降以和，不降则气机阻滞而病，故临证重在健脾理气，通调胃气，并以此贯穿于治疗始终，临床疗效见佳。

3 谨守病机之“守”与“变”

3.1 守CAG之病机主线，标本兼顾 CAG属常见慢性病，对其治疗是一个漫长的过程，且当从整体出发，以CAG的基本病机“脾虚气滞”为疾病治疗全过程的“本证”纲领，而病程中不同阶段出现的兼夹证为CAG病程进展的“标证”，当守病机，顾标本，五脏并调。在治疗前期，病患有胃脘部不适及其他明显临床症状表征者，此时CAG病程进展除了脾虚气滞外还可能存在多种兼夹证，两者虽是主从关系，但此时治疗当重在去邪治标，辅以治本，侧重关注患者之病、证、症。而在治疗后期，根据患者体质、时令和地域环境综合判断，适当以“治本”药物，平调患者体质阴阳偏颇，增强对外邪的抵抗能力，所谓“正气存内，邪不可干”，该阶段侧重天人一体观。此外，临床上还尚有不少CAG患者内镜下黏膜病变损害程度与实际症状轻重表现并不相符，甚至无明显胃脘不适表现，若继续按照传统中医辨证则无法全面判断病情轻重，此时依据胃镜及病理检查明确CAG的诊断则显得更为重要，有助于把握疾病演变、转归和预后，治疗当以“病”为辨治目标，结合微观辨证，舍证从病，谨守脾虚气滞这一病机主线进行调理，临床用药可做到心中有数。

3.2 健脾理气为总则，加减防病之变 笔者认为CAG基本病机是脾虚气滞，病性虚实夹杂，治疗以健脾理气为主，我们基于病机以法组方，取义于“柴芍六君子汤”，自拟“调脏运气汤”治之：柴胡、白芍、白术、茯苓、陈皮、槟榔、麦芽、小麦、延胡索、苏子，治以补脾益气，疏肝理气兼以通调胃气。处方在遵循脾虚气滞基本病机原则上，针对变化之症状，适当加以“辨证治标”药物，如湿热为甚者，加以藿香、佩兰、绵茵陈、黄芩之类清化湿热；胃热气逆者，则加以竹茹、代赭石等清泄胃热降逆之品；肠腑气滞者，加莱菔子、大腹皮、枳壳、槟榔等通腑导滞。随着症状改善或消失，则逐步撤去“治标”之药，谨守病机，着重治本，防疾病进展，若脾虚为甚者，加黄芪、白术、莲子等益气健脾；若见肾阳虚者，补肾以助后天，酌加杜仲、肉苁蓉等温补肾阳。若实际无明显症状但病理提示慢性萎缩性胃炎或伴胃黏膜的其他改变，此时当舍证从病，以健脾理气为总则，结合病理表现分析施治，如内镜下见胃黏膜粗糙、颗粒增生或有上皮内瘤变时，我们考虑其属中医“血瘀”表现，故在遵循治疗总则上加用桃仁、路路通、地龙之品；伴糜烂性胃炎者，胃镜黏膜可见有糜烂灶、隆起样改变，或在创面并见出血灶、点状色红等，根据临床观察，我们认为其属“血证”范畴，故加以白及、珍珠母、瓦楞子等敛疮止血、消肿生肌［10］。根据病证虚实调理，不忘谨守病机，亦不拘泥于病机，还兼顾微观宏观辨证，病证结合。

4 小 结

张仲景亦有“四季脾旺不受邪”之谈，CAG的发展是一个慢性转变的过程，固守脾胃之健运，是防疾病进展的关键，故对CAG的治疗当守“脾虚气滞”病机，以健脾理气为总则，标本兼顾，重脾虚之本，亦不忘防疾病之传变。因此运用中医理论，结合现代医学微观的病理生理变化，总结疾病基本病机，以“谨守病机”为法，以“辨证施治”为总则，活化辨证，执简驭繁，谨守防变，不忘本亦不拘泥于本。