心电图aVR导联判断急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变程度以及心功能状况的关系研究

张天毅 纪亚杰 王俊彪 李佳时

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，可并发心律失常、休克或心力衰竭，严重危及患者的生命安全，为临床常见的急危重症病，因此临床用于辅助诊断急性心肌梗死的方法至关重要。

心电图为临床诊断心肌梗死提供重要参考，其中，心电图表现为ST段抬高者诊断为ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)；心电图无ST段抬高者，诊断为非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。NSTEMI是临床常见的冠心病类型之一，并发症多，病死率高，主要机制为斑块损伤诱发非闭塞性血栓或远端有侧支循环的闭塞性血栓，常表现为ST段压低或正常[1]。而NSTEMI多有冠状动脉多支病变，其中包括左冠状动脉前降支闭塞，右冠状动脉闭塞，左冠状动脉回旋支闭塞，左冠状动脉主干闭塞，但梗死发生与冠状动脉受粥样硬化病变累积的支数及其所造成管腔狭窄程度之间不一定呈平行关系。本研究通过分析心电图aVR导联，判断急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变程度以及心功能的状况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月至2018年3月鞍山市鞍钢集团公司总医院接诊的60例急性非ST段抬高型心肌梗死患者，其中男性36例，女性24例；年龄42～86岁，平均年龄(49.36±5.54)岁。按照心电图QRS波的时限将患者分为QRS波＜100 ms组(29例)和QRS≥100 ms组(31例)；按照相邻两个导联是否存在ST段下移分为ST段下移＜1 mm组(25例)和ST段下移≥1 mm组(35例)；按照ST段压低导联数将患者分为导联数＜6个组(22例)和导联数≥6个组(38例)；按照T波倒置深度将患者分为无倒置组(10例)、倒置＜2 mm组(29例)和倒置≥2 mm组(21例)。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均为急性非ST段抬高型心肌梗死患者；②均采用冠状动脉造影术；③患者胸痛且缺血时间之间至少30 min；④患者心肌酶学、肌钙蛋白等值突增，达常规数值2倍以上；⑤心电图显示ST段与Q波未见异常形态。

(2)排除标准：①有心肌梗死病史；②有风湿性心脏病、先天性心脏病患者；③心电图T波双向。

1.3 仪器设备

采用NIHON KOHDEN ECG-9130P型心电图机(日本光电公司)。

1.4 检测方法

(1)心电图检测：打开NIHON KOHDEN ECG-9130P型心电图机，将心电图电压设置为常规10 mm/mV，走纸速度设置为25 mm/s，测量J点后0.08 s中连续3个ST段的变化，其平均值为ST段下移指标；计算心电图QRS波群左侧Q波至R(r)波的时限，即为QRS波时限；测量3个连续T波，取其平均值为T波倒置程度；检测过程中保持EGG基线平稳、图像清晰。其中下壁ST段压低：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低≥0.1 mV；侧壁ST段压低：Ⅰ、aVL导联，V5～V6导联ST段压低≥0.1 mV；前壁ST段压低V2～V4导联ST段压低≥0.1 mV。

(2)冠状动脉造影检测：1周内行冠状动脉造影术，若结果为左冠状动脉主干病变＞50%，冠状动脉前降支、回旋支以及右冠状动脉狭窄度＞75%，即临床诊断有意义。

1.5 观察与评价指标

根据患者冠状动脉造影结果，将病变血管数量分为单支、双支以及三支＋左主干病变。对比分析QRS＜100 ms组与QRS≥100 ms组检测冠状动脉病变程度、T段下移＜1 mm组与ST段下移≥1 mm组冠状动脉病变数量及程度、导联数＜6与导联数≥6时检测患者冠状动脉病变数量及程度、观察无倒置组、倒置＜2 mm组及倒置≥2 mm组患者冠状动脉病变数量及程度分别与冠状动脉造影中患者单支、双支或三支+左主干病变血管数量的对应关系，评价患者是否存在冠状动脉多支血管病变及心肌的广泛缺血。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料符合正态分布的数据两两比较采用配对t检验，计数资料两两比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 aVR时限与冠状动脉造影检测结果比较

在心电图aVR时限与冠状动脉造影检测结果比较中，QRS＜100 ms组冠状动脉血管病变中单支病变3例，双支病变14例，三支＋左主干病变12例；QRS≥100 ms组冠状动脉血管病变中单支病变1例，双支病变9例，三支＋左主干病变21例，且QRS＜100 ms组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者百分比低于QRS≥100 ms组，其差异有统计学意义(x2=4.2074，P＜0.05)，见表1。

表1 心电图aVR时限与冠状动脉造影检测结果比较[例(%)]

2.2 ST段下移程度和冠状动脉造影检测结果比较

在心电图aVR检测ST段下移程度和冠状动脉造影检测结果比较中，ST段下移＜1 mm组冠状动脉血管病变中单支病变5例，双支病变14例，三支＋左主干病变6例；ST段下移≥1 mm组中单支病变3例，双支病13例，三支＋左主干病变19例。ST段下移＜1 mm组冠状动脉血管三支＋左主干病变人数低于ST段下移≥1 mm组冠状动脉血管三支＋左主干病变百分比，其差异有统计学意义(x2=5.5033，P＜0.05)，见表2。

表2 心电图aVR检测ST段下移程度和冠状动脉造影检测结果比较[例(%)]

2.3 ST段下移导联数量和冠状动脉造影检测结果比较

在心电图aVR检测ST段下移导联数量和冠状动脉造影检测结果比较中，导联数＜6组冠状动脉血管双支病变患者人数高于导联数≥6组冠状动脉血管双支病变患者人数，两组比较差异有统计学意义(x2=8.7345，P＜0.05)，且导联数＜6组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者百分比低于导联数≥6组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者，两组比较差异有统计学意义(x2=5.1265，P＜0.05)，见表3。

表3 心电图aVR检测ST段下移导联数量和冠状动脉造影检测结果比较[例(%)]

2.4 T波倒置情况和冠状动脉造影结果比较

在心电图aVR检测T波倒置情况和冠状动脉造影结果比较中，心电图aVR检测T波无倒置组、倒置＜2 mm组和倒置≥2 mm组与冠状动脉血管病变比较差异无统计学意义(x2=0.2478，x2=0.4645，x2=0.2164；P＞0.05)，见表4。

表4 心电图aVR检测T波倒置情况和冠状动脉造影结果比较[例(%)]

3 讨论

NSTEMI多为心内膜下心肌梗死，其1/3病变累及心内膜下，呈多灶性。其主要机制为不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破裂，致使继发性血栓形成，从而引发心肌急性不可逆性损害。NSTEMI常见心功能衰竭、心率失常、持续胸骨后疼痛等症状。与STEMI相比，NSTEMI起病更急，病情更复杂且病死率更高[2]。因此，对NSTEMI及早诊断尤为关键。目前，临床上大多采用心脏彩色多普勒超声、心电图等方法评估心肌梗死患者的心功能和心电活动的稳定性，进而对患者预后做出综合评价。心电图为最常用的心血管常规检查项目，而aVR导联是心电图六轴中唯一位于右上限的导联，在心电图12导联构成中，以往认为aVR导联是一个无用的导联，重视度极低，但随着不断深入地研究，目前aVR导联在心血管疾病中应用价值较高。临床上，aVR导联ST段抬高提示左主干和前降支病变风险增加[3]及近期预后不良[4-5]。杨少玲等[6]研究发现，aVR导联ST段抬高提示急性心肌梗死患者冠状动脉主干闭塞；aVR导联ST段压低提示病死率增加或梗死面积较大和(或)心功能差[7]；房性心率失常患者，aVR导联P波直立提示心律失常由右心房引起[8]。

本研究结果显示，QRS＜100 ms组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者百分比低于QRS≥100＜ms组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者百分比，表明QRS时限越长，冠状动脉血管病变程度越严重。因为患者心肌缺血导致心肌细胞钾离子外流，钾离子浓度越高，心电传导速度越缓慢，从而使心肌缺血区域的心电传导速度慢于正常传导速度，最终导致QRS时限延长。翁娟[9]研究发现，冠状动脉血管病变程度和QRS延长相关，进一步证实结果可靠性。本研究结果显示，ST段下移＜1 mm组冠脉血管三支＋左主干病变百分比低于ST段下移≥1 mm组冠状动脉血管三支＋左主干病变百分比，表明ST段下移程度与冠状动脉血管病变相关。ST段压低主要由于当心肌细胞受损，心电方向由内心膜外指向心膜内，心电图显示ST段出现反向T波矢量[10]。本次研究中，导联数＜6组冠状动脉血管双支病变患者百分比高于导联数≥6组冠状动脉血管双支病变患者百分比，且导联数＜6组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者百分比低于导联数≥6组冠状动脉血管三支＋左主干病变患者百分比。史丽等[11]通过研究心电图与冠状动脉造影在NSTEMI应用时发现冠状动脉损伤范围和其严重程度相关，且当损伤范围扩大，ST段压越低，涉及导联越多，损伤程度越严重。本研究中，心电图aVR导联检测T波无倒置组、倒置＜2 mm组和倒置≥2 mm组与冠状动脉血管病变均差异无统计学意义，表明心电图aVR导联T波对冠状动脉病变程度无诊断意义。李海莎等[12]研究发现，T波直立对急性心肌梗死患者有良好的预测价值。有相关研究发现aVR导联T波为正向则未来心血管死亡风险较高[13]。

急性非ST段抬高型心肌梗死心电图aVR导联符合冠状动脉造影结果，可从QRS时限、ST段下移程度以及ST段压低所涉及导联数量判断冠状动脉病变程度与患者心功能状况，为临床更准确地诊断非ST段抬高型心肌梗死提供依据。