18F-FDG PET/CT联合MR胰胆管造影多模态显像诊断良恶性梗阻性黄疸

滕才钧，邓燕云，韦建林

(柳州市工人医院核医学科，广西 柳州 545005)

目前临床对于梗阻性黄疸的主要检查方法有超声、CT、MRI、18F-FDG PET/CT、内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)及经皮经肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)等。ERCP和PTC是诊断梗阻性黄疸的“金标准”，但均为有创性检查，患者接受程度低[1-3]。MR胰胆管造影(MR cholangiopancreatography， MRCP)是目前临床广泛应用的检查方法，无创、患者接受程度较高，但诊断特异度较差，难以鉴别炎性胆道狭窄及早期肿瘤[4]。PET/CT对于诊断梗阻性黄疸灵敏度较高，但其组织分辨率及特异度较低[5]。本研究探讨采用18F-FDG PET/CT联合MRCP的多模态影像学检查方式诊断良恶性梗阻性黄疸的价值，旨在提高定性诊断梗阻性黄疸的准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月—2018年4月于我院就诊的57例梗阻性黄疸患者的资料，男33例，女24例，年龄37～86岁，平均(62.3±10.9)岁；临床表现为上腹不适、腹痛、黄疸，部分患者出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒等；50例CA19-9、CA50、CA125单项或多项肿瘤指标升高，7例肿瘤指标正常。纳入标准：梗阻性黄疸患者，且在接受治疗前完成PET/CT和MRCP检查。排除标准：肝细胞性或溶血性黄疸；本次患病前有明确诊断的胆道及胆道相关疾病；不能获得明确的最终诊断。所有患者均获得最终诊断，并分为恶性梗阻组(n=31)和良性梗阻组(n=26)。恶性梗阻组患者均接受手术治疗，并获得病理结果；良性梗阻组患者16例接受手术治疗并获得病理结果，10例经临床最终确诊为良性梗阻性黄疸，并随诊6个月以上，且梗阻性黄疸在未放置胆道引流的状况下明确改善。

1.2 仪器与方法

1.2.1 PET/CT检查 采用Siemens Biograph S20 mCT显像仪。18F-FDG由本中心住友HM-10回旋加速器生产，经合成模块自动合成，放射化学纯度>95%。检查前患者禁食4～6 h，血糖控制在4.3～8.6 mmol/L。静脉注射18F-FDG 185～370 MBq/kg体质量，休息50～120 min后开始显像。PET采用3D采集，每床位采集2～3 min，矩阵512×512。CT扫描参数管电压120 kV，管电流150 mA。应用CT数据进行衰减校正，迭代法重建，采用Siemens MMWP工作站融合图像。对可疑责任病灶自动勾画ROI，测量最大标准摄取值(maximum standard uptake value， SUVmax)。

1.2.2 MR检查 采用Siemens Skyra 3.0T超导型MR扫描仪，腹部相控阵线圈，扫描范围从膈顶至双肾下极。MRCP采用快速自旋回波容积扫描序列，TR 1 000 ms，TE 118 ms，FOV 300 mm×300 mm，层厚4 mm，无层间距。采用MIP技术对原始数据进行后处理，获取3D MRCP图像。

1.2.3 PET/CT和MRCP图像融合 将MR各系列DICOM图像传至Siemens MMWP工作站进行MRCP与PET配对图像融合。

1.3 图像分析 由2名高年资影像科医师分别分析MRCP及PET/CT显像特征，意见有分歧时经讨论达成一致，依次观察MRCP、PET/CT和两者融合图像，最终做出良性或恶性梗阻性黄疸的诊断。MRCP诊断胰胆管扩张标准：肝内胆管1级分支内径5～8 mm为轻度扩张，>8～10 mm为中度扩张，>10 mm为重度扩张；肝外胆管内径8～12 mm为轻度扩张，>12～15 mm为中度扩张，>15 mm为重度扩张；胰管>3～5 mm为轻度扩张，>5～8 mm为中度扩张，>8 mm为重度扩张；以上述三者扩张程度最重者为准。MRCP诊断恶性梗阻性黄疸标准：①胰胆管狭窄远端见异常软组织信号；②胰胆管扩张呈典型“软藤”征；③胰胆管“突然截断”征；满足①+②、①+③或①+②+③诊断为恶性梗阻性黄疸。PET/CT诊断恶性梗阻性黄疸的标准：①胰胆管狭窄远端高代谢灶，SUVmax高于肝脏；②胰胆管狭窄远端条片状或结节状等代谢灶，且伴周围淋巴结或远处高代谢转移灶。PET/CT联合MRCP诊断恶性梗阻性黄疸的标准：满足PET/CT诊断恶性梗阻性黄疸标准①+MRCP诊断恶性梗阻性黄疸标准中任意一项或满足PET/CT诊断恶性梗阻性黄疸标准②。不符合恶性梗阻性黄疸诊断标准者考虑为良性梗阻性黄疸。

图1 患者男，62岁，胆管癌 MRCP示肝内胆管1～2级分支轻度扩张，胆总管轻度扩张，下端与十二指肠相连(箭)，MRCP误诊为良性梗阻性黄疸 图2 患者男，71岁，化脓性胆囊炎 18F-FDG PET/CT融合图显示胆囊壁不规则增厚，局部见结节状FDG浓聚灶，SUVmax=7.29，PET/CT误诊为恶性梗阻性黄疸

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。计量资料以±s表示，以两独立样本t检验比较两组间SUVmax值的差异。采用四格表法计算PET/CT、MRCP及两者联合诊断恶性梗阻性黄疸的灵敏度、特异度和准确率，以χ2检验比较其差异。采用χ2检验比较良恶性梗阻性黄疸患者胰胆管扩张程度；以Kappa检验评价影像学诊断与最终诊断结果的一致性，Kappa≥0.7为一致性好，0.7>Kappa>0.4为一致性一般，Kappa≤0.4为一致性差。P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

恶性梗阻组31例，包括肝门胆管癌4例，胆总管癌6例，胆囊癌2例，胰腺癌11例，壶腹癌8例。良性梗阻组26例，包括胆总管炎性狭窄12例，化脓性胆囊炎1例，慢性胰腺炎2例，自身免疫性胰腺炎6例，壶腹部炎症4例，胰腺神经内分泌肿瘤1例。

2.1 MRCP诊断胰胆管扩张程度 恶性梗阻组中，胰胆管无明显扩张或呈轻度扩张18例(18/31，58.06%)，胰胆管中重度扩张13例(13/31，41.94%)；良性梗阻组中，胰胆管无明显扩张或轻度扩张25例(25/26，96.15%)，胰胆管中重度扩张1例(1/26，3.85%)。2组胰胆管扩张程度差异有统计学意义(χ2=3.949，P=0.047)。

2.2 良恶性梗阻组PET定量分析比较 恶性梗阻组SUVmax为3.62～36.21，平均10.54±6.69；良性梗阻组SUVmax为2.23～7.29，平均为3.78±1.68；恶性梗阻组SUVmax大于良性梗阻组(t=-5.272，P<0.001)。

2.318F-FDG PET/CT、MRCP及两者联合对恶性梗阻性黄疸的诊断效能18F-FDG PET/CT和MRCP诊断恶性梗阻性黄疸的灵敏度分别为90.32%(28/31)和61.29%(19/31)，差异有统计学意义(χ2=3.971，P=0.046)；特异度为84.62%(22/26)和76.92%(20/26)，差异无统计学意义(χ2=0.124，P=0.725)；准确率为87.72%(50/57)和68.42%(39/57)，差异有统计学意义(χ2=6.200，P=0.013)；见图1、2。

18F-FDG PET/CT联合MRCP诊断恶性梗阻性黄疸的灵敏度、特异度和准确率分别为96.77%(30/31)、88.46%(23/26)和92.98%(53/57)；与18F-FDG PET/CT比较，两者灵敏度、特异度和准确率差异均无统计学意义(χ2=0.267、0.165、0.402，P=0.301、0.526、0.685)；与MRCP比较，两者灵敏度、准确率差异均有统计学意义(χ2=9.733、9.518，P=0.002、0.002)；特异度差异无统计学意义(χ2=0.537，P=0.463)，见图3。

2.4 一致性分析 MRCP诊断结果与最终诊断结果的一致性差(Kappa=0.375)；18F-FDG PET/CT、18F-FDG PET/CT联合MRCP诊断结果与最终诊断结果的一致性好(Kappa=0.752、0.858)。

3 讨论

3.1 MRCP MRCP依据人体内液体具有长T2值的特征，综合应用MR扫描序列和参数，使静止或缓慢流动的胆汁、胰液呈明显高信号，而周围实质脏器呈低信号，从而使胰胆管显影，达到类似ERCP的效果。MRCP无辐射、无创伤，在显示胆道整体解剖结构形态、梗阻责任病灶以及病灶与胆道继发扩张性改变之间的关系等方面具有优势，对梗阻性黄疸的定位诊断准确率较高，可在一定程度上部分取代ERCP及PTC检查[6]。诊断梗阻性黄疸的原则通常是依据胆道扩张范围、程度及梗阻断面的形态特征推测良恶性。既往MRCP研究[6-8]对良恶性梗阻的诊断准确率报道不一。本研究中，胰胆管呈无明显或轻度扩张者较多(18/31，58.06%)，且MRCP诊断恶性梗阻性黄疸的灵敏度(61.29%)及准确率(68.42%)均低于18F-FDG PET/CT，与最终诊断的一致性较差(Kappa=0.375)，其原因可能是胆道肿瘤引起胰胆管扩张程度较轻或扩张不明显，导致MRCP难以发现腔内较小病灶，也难以对责任病灶的性质做出准确判断；另一方面，MRCP成像时间较长，且易受胆汁流动伪影干扰而误判充盈缺损，易致误诊。既往研究[9]不主张单独以MRCP诊断梗阻性黄疸，需结合MR其他多种序列检查及增强扫描或联合CT增强扫描等多模态方式，以提高定性诊断准确率。

图3 患者男，62岁，十二指肠壶腹部癌，PET与MRCP融合四格图 A.MRCP示胆道轻度扩张，胆总管下段充盈缺损，末端呈“杯口样”截断，局部隐约可见一低信号灶(十字交叉处); B.PET冠状位断层显像示胆总管下段区域长条形FDG浓聚灶(十字交叉处); C.PET与MRCP融合图显示胆总管下端低信号灶与FDG浓聚灶(十字交叉处)形态相吻合; D.全身PET显像MIP图示全身其余部位未发现异常浓聚灶

3.218F-FDG PET/CT显像18F-FDG PET/CT是集全身功能代谢显像和解剖形态成像于一体的新型显像技术，在梗阻性黄疸定性诊断与鉴别诊断中，有利于发现梗阻责任病灶，提高肿瘤检出率[10]。SUVmax反映肿瘤细胞的代谢水平及肿瘤的恶性程度，是肿瘤诊断以及治疗后疗效评估的重要指标之一[10]。本研究中，恶性梗阻组患者胆道梗阻近端均可见高代谢结节，良性梗阻组多表现为片状低代谢灶，2组间SUVmax差异有统计学意义(P<0.001)。但部分炎性病变，如自身免疫性胰腺炎以及化脓性炎症等，PET/CT显像病灶SUVmax通常也较高，与肿瘤难以鉴别，故仅根据PET代谢高低诊断良恶性胆道梗阻易致误诊[11-12]，如本组1例化脓性胆囊炎及1例自身免疫性胰腺炎患者，其急性炎性区域代谢均明显增高，与恶性肿瘤表现相似，需综合分析其他影像资料进行判断。

3.318F-FDG PET联合MRCP的诊断价值18F-FDG PET/CT诊断梗阻性黄疸的灵敏度和特异度均较高[5]，但CT平扫对于解剖细节的显示价值仍然有限，特别是对胰胆道形态及内部结构的显示，18F-FDG PET/CT对梗阻性黄疸的病因诊断主要依赖于18F-FDG PET功能显像，CT平扫的作用主要在于辅助定位。18F-FDG PET功能显像对责任病灶显示的灵敏度较高，而MRCP在显示胰胆道整体形态及解剖细节方面具有优势。本研究结果表明，18F-FDG PET/CT联合MRCP多模态显像充分利用PET对责任病灶显示的高灵敏度与MRCP对胆道解剖细节及整体形态的显示优势，最大限度地实现了优势互补，对梗阻性黄疸的定性诊断灵敏度、特异度及诊断准确率均较高，本组为96.77%(30/31)、88.46%(23/26)和92.98%(53/57)，值得临床推广应用。