改良经骨隧道双线缝合法治疗锤状指25例

黄坚强 何定锋 许祥明 姚恩锋

锤状指在手外伤中较为常见，受伤后呈现远侧指间关节屈曲畸形，分为腱性锤状指和骨性锤状指，若早期不能及时处理，可致长期疼痛及功能障碍，既影响日常生活又不美观。临床上对锤状指治疗可采取保守夹板治疗[1-2]及手术治疗。我科应用改良经骨隧道双线缝合法治疗锤状指患者25例，治疗效果较满意，现报道如下。

1 临床资料

2013年3月—2017年11月浙江省玉环市中医院骨伤科收治25例锤状指患者，均为急性损伤（时间＜1周），男18例，女7例；年龄18～62岁，平均（30.7±9.8）岁；开放性创口20例，闭合性创口5例；机器伤22例，生活伤2例，打架伤1例。术前常规X线检查，诊断腱性锤状指16例，骨性锤状指9例，且骨片均过小无法经骨块固定。

2 方法

2.1 治疗方法 手术均行指神经阻滞麻醉，予指根皮条止血。闭合性创口患者选择“S”型切口，开放性创口予彻底清创后，根据皮肤条件延长切口。选用1枚1mm克氏针从指端贯入，将远侧指间关节固定于过伸位约5°～10°，用直径0.8mm克氏针在末节指骨基底部横行钻一骨孔隧道，采用2根5/0无创线从骨孔穿过并分别在尺桡侧贴近骨面打结，然后以水平褥式缝合法重建伸肌腱止点，有小片骨块的，则可结合单圈缝合法加强牢固度（见插页图1）。冲洗后缝合皮肤，无菌敷料包扎。

图1 改良经骨隧道双线缝合法

术后定期换药，复查X线，2周后拆线，6周拔除克氏针，指导患者循序渐进进行远节指间关节的主动及被动功能锻炼。术后随访3～6个月，随访以电话联系和门诊复查的方式进行。

2.2 疗效标准 根据Crawford锤状指疗效评定标准[3]评价疗效。优：远指间关节活动无疼痛，屈伸范围正常；良：远指间关节伸直受限为0°～10°，屈曲正常，活动无明显疼痛；可：远指间关节伸直受限为10°～25°，无持续性疼痛；差：远指间关节伸直受限＞25°，或有持续疼痛。

3 治疗结果

本组25例锤状指患者均获得随访，根据Crawford锤状指疗效标准，优8例，良13例，可2例，差2例，优良率84%。1例疗效差者是因受伤时软组织挫伤重，术后粘连关节僵硬但无明显疼痛，患者拒绝再次治疗。另1例差者6个月后回原籍失访。典型病例见插页图2。

图2 典型病例术前及术后X片侧位

4 讨 论

由于指伸肌腱非常薄，断面接触少，且延展性极小[4]，所以受伤后选择合适的治疗方案很重要。目前比较流行的手术方法有微型锚钉固定法、钢丝抽出法、克氏针直接固定骨块法等。以上方法各有优点，但临床疗效差异较大[5]。微型锚钉固定修复术式手术操作简单，术后外固定时间短[6]，但锚钉费用高，存在线结反应及外露可能，且一般不应用于开放性损伤患者。钢丝抽出法因钢丝长期外露，感染风险增加，钢丝也容易引起骨块碎裂，指腹因长期压迫易形成压疮。克氏针直接固定骨块法手术操作简单，经骨块固定可靠，但无法应用于腱性锤状指。笔者所在医院周边工厂较多，因此患者较多为机器伤和开放性损伤，这类患者多数伴有皮肤软组织肌腱不同程度的挫伤，所以在治疗这种损伤时比较棘手。我科采用改良经骨隧道双线缝合法治疗锤状指取得较满意的效果。

本术式有下列优点：（1）通过两根线缝合有效的保证了肌腱断端拉力的均匀，固定后抗拉力强，不易发生切割和断裂，畸形复发率低；（2）两根缝线穿过骨孔后首先在贴近两侧骨面打结，一方面保证了缝线在骨性端的稳定性以及牢固性，另一方面通过打结位置的调整，能使骨片的复位更准确；（3）缝线在骨面打结后有了两个稳定的支撑点，使得在肌腱断端缝合时方法选择更灵活，操作更简便；（4）无需广泛剥离，对甲床基质损伤小，对局部软组织刺激小，异物反应小，感染率低，避免压疮等并发症的发生，术后创口愈合良好；（5）相对于使用锚钉固定，费用较大幅度的下降[7]。注意事项：（1）在穿入纵行固定关节的克氏针时，要提前考虑骨道穿孔的位置，避免相互影响，必要时也可采用克氏针斜行固定远指间关节。（2）避免多次穿入造成二次破坏，必要时术中借助C臂机透视；（3）如果是骨性锤状指的，在复位骨块时，可以通过紧贴骨面的肌腱线打结来微调骨折复位。

总之，应用改良经骨隧道双线缝合法治疗锤状指，具有手术操作方便，术中剥离小，抗拉力强，术后恢复良好，值得基层医院推广应用。