腔镜辅助甲状腺手术的进展

刘 伟，税春燕，李 超

(1.西南医科大学，四川 泸州，646000；2.四川省肿瘤医院)

20世纪90年代腹腔镜技术在临床得到了广泛应用与拓展，Gagner等[1]于1996年首次报道了腔镜下甲状旁腺次全切除术，较传统术式，其更佳的美容效果促使越来越多的外科医师将腔镜技术应用于甲状腺手术中，Hüscher等[2]于1997年首次尝试腔镜下甲状腺腺叶切除术。Miccoli等[3]于1997年报道了腔镜辅助甲状腺手术-Miccoli手术。国内于2001年开始逐步开展腔镜甲状腺手术[4]。经过20多年的普及，各种微创甲状腺手术方式层出不穷，甚至近年国内外半自动化的达芬奇机器人甲状腺手术也相继问世并不断成熟[5-7]，目前腔镜辅助甲状腺手术取得较大进展，现就其开展与变革、器械设备的研发、手术指征及并发症的防治等进展作一综述。

1 腔镜辅助甲状腺手术的开展与变革

传统甲状腺手术会在颈部遗留5～8 cm的手术疤痕，比较影响颈部外观，达不到部分有美容要求患者的期望值。随着腹腔镜技术在外科手术中的广泛应用，有学者尝试将腔镜技术应用于甲状腺疾病的治疗中，最初仅限于甲状腺良性疾病。颈部第一例内分泌腺内镜手术是甲状旁腺切除术，所患疾病为甲状旁腺增生症[1]。此后，有医师通过颈部入路[8]与非颈部入路[9]在内镜下治疗甲状腺的其他良性疾病。随着手术经验的积累及器械的改良，腔镜手术逐渐应用于甲状腺部分恶性疾病的治疗中。腔镜甲状腺手术根据内镜在术中的作用可分为完全腔镜手术[10-11]及腔镜辅助甲状腺手术[12-13]。完全腔镜技术要求建立操作空间，一般由持续二氧化碳气腹与外部特殊的拉钩相结合来维持，整个手术在显示器下进行，与传统开放手术相比，对术者技术水平要求更高，很难在不同地区的医院复制。腔镜辅助甲状腺手术结合了开放手术与腔镜手术的优点，手术操作步骤与传统手术基本相同，术野放大、清晰，具有操作距离近、分离空间小、手术时间短、创面损伤小、操作空间容易形成与把握等优点。鉴于以上优势，腔镜辅助甲状腺手术在全球范围得到了广泛推广。研究表明[14]，腔镜辅助甲状腺手术在治疗某些甲状腺疾病时与传统开放手术效果相当；这一研究促使术者将内镜技术普及到甲状腺部分中低分化的恶性肿瘤的治疗中[15-16]。此术式最大的优点在于颈部切口明显缩小，手术时间、术后并发症发生率与传统开放手术无明显差异，在严格选择病例的前提下，在低、中危甲状腺癌的根治性方面与传统开放手术相当，但颈部仍会遗留疤痕。受首例通过耳后至枕骨发际线做切口的机器人甲状腺手术的启发[17]，部分医师尝试将切口转移至颈外，如耳后，Lira等[18]采用耳后入路行腔镜辅助甲状腺手术，取得了更佳的美容效果。Ban等[19]也采用耳后入路施术，且与直视相结合，进一步缩短了手术时间,减少了器械间的相互干扰,降低了手术对器械设备的要求。

2 器械设备的研发

经过20余年的发展，目前已有学者将3D腔镜技术应用于临床[20-21]。3D腔镜有效弥补了传统2D腔镜空间立体感不足的缺点，使外科医生可更精准地把握立体空间，更清晰地辨认重要解剖结构，从而更高效的完成手术。Alesina等[22]应用一种具备近红外摄像功能的特殊腔镜系统，联合静脉注射一定剂量的吲哚菁绿，术中可清晰辨认甲状旁腺，并提出该内镜系统有望在腔镜辅助甲状腺手术中推广。此外，腔镜辅助甲状腺手术中一些重要的辅助器械如建腔器械也得到了不断的创新，国内高力等[23-24]设计了一种机械臂式提吊调节装置，以利手术空间的维持及保持腔室稳定性，实现空间的充分利用，且对已有空间进行再分配及重塑，有效解决了经典腔镜辅助甲状腺手术空间不大及稳定性欠佳的问题，获得了很好的临床应用效果。贺建业等[25]发明的U形拉钩将甲状腺腺叶向外侧水平牵引，利于降低喉返神经张力、喉返神经牵拉性损伤发生率。

3 现阶段腔镜辅助甲状腺手术的指征

选择合适的患者是腔镜辅助甲状腺手术成功的基础，早期仅限于部分良性疾病，合并甲状腺炎及考虑为恶性肿瘤等均为手术禁忌，随着手术经验的积累，适应证逐渐放宽。意大利Miccoli等[26]在总结了16年超过2 400例腔镜辅助甲状腺手术经验后提出腔镜辅助甲状腺手术的指征为：结节直径≤3.5 cm，甲状腺总体积≤20 mL。术前超声提示明显甲状腺炎、合并淋巴结转移的恶性肿瘤为其绝对禁忌证。Sessa等[27]提出的腔镜辅助甲状腺手术的指征为：(1)甲状腺肿物最大直径≤35 mm；(2)估计甲状腺体积<30 mL；(3)甲状腺微小乳头状癌；(4)术中发现合并中央区淋巴结转移，但术前检查发现淋巴结转移为禁忌；(5)RET基因携带；(6)合并甲状腺炎；(7)毒性弥漫性甲状腺肿。他们均将术前检查提示淋巴结转移作为腔镜辅助甲状腺手术的禁忌证，然而也有部分学者尝试行腔镜辅助下的颈侧区淋巴结清扫术[28-29]。Zhang等[30]的研究指出，部分甲状腺乳头状癌患者行腔镜辅助下颈侧区淋巴结清扫术与传统开放手术效果相同，其实验组纳入标准为：(1)原发肿瘤的最大径≤40 mm；(2)转移淋巴结的最大直径≤25 mm；(3)术前超声、CT检查提示淋巴结转移不超过2个解剖亚区。排除标准：(1)有前期颈部手术史；(2)转移淋巴结位于Ⅳa区；(3)转移淋巴结的范围超过3个解剖亚区；(4)原发病灶或转移淋巴结侵犯带状肌、气管、食道等组织结构。

4 并发症的防治

4.1 术中术后出血的预防与处理 腔镜辅助甲状腺手术视野清晰放大，血管可得到清晰显示，较开放手术更加精准；术中采用超声刀等器械移行凝闭血管后，术中、术后出血的概率可低至0.08%，与传统开放手术相比无明显差异[31]，但是一旦出现内镜下无法控制的出血，必须中转开放手术，这也是经过仔细术前评估行腔镜辅助甲状腺手术最终转为开放手术的原因之一[32]。

4.2 术中喉返神经的保护 不论传统开放手术抑或腔镜辅助甲状腺手术，术中如何识别、保护喉返神经均是外科医师关注的焦点，喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之一，甚至会给患者、医师带来灾难性的后果。腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤原因大致可分为以下几类：(1)牵拉伤：喉返神经暂时性损伤率为1.3%～5.0%[33-34]，尤应警惕牵拉Berry韧带造成的喉返神经暂时性损伤[34]。(2)喉返神经解剖变异：约30%的人存在喉返神经本身的解剖变异，如喉返神经多分支、非返性喉返神经等，此类损伤率可高达12.9%[35-36]。(3)超声刀热损伤：喉返神经损伤率为0～1.0%[33]。(4)其他：术中腔镜技术欠娴熟、水肿压迫、瘢痕组织挛缩、喉返神经过度裸化等。2009年Dionigi等[37]应用术中神经监测 (intraoperative neuromonitoring，IONM)技术，证实了此技术在腔镜辅助甲状腺手术中的可行性与安全性，术中应用一次性单极探针直接插入手术切口，必要时监测神经。术中IONM组及非IONM组术后出现喉返神经暂时性损伤率分别为2.7%与8.3%，两组均未出现喉返神经永久性损伤。与传统法保护喉返神经相比，应用IONM可明显降低喉返神经暂时性损伤率，但对于防止永久性损伤的作用仍需大样本研究证实。术中应用IONM时无需额外延长切口放置探针，而且可降低切口延长率[26]。研究证实，与常规法相比，IONM可缩短神经定位及解剖暴露的时间，在46例应用IONM的患者中，4例进行了二次气管插管(其中1例为误插入食管，另3例为与双侧声带接触不良)，应引起插管时麻醉师的重视[38]。

4.3 术中甲状旁腺的保护 因现代外科手术水平的不断提高，甲状腺全切术后出血、喉返神经损伤率较前下降，但甲状旁腺功能低下仍为术后常见并发症。甲状旁腺功能低下容易引起低钙血症，患者出现手脚麻木、抽搐等症状，防止其发生的关键是术中准确识别与保护甲状旁腺。内镜具有放大的视野，能帮助寻找甲状旁腺，但甲状旁腺一旦位于囊内，也很难保留，导致有经验的外科医生可能误切甲状旁腺[39]。近年发明的纳米炭、亚甲蓝、5-氨基乙酰丙酸等染料可实现甲状旁腺的正染或负染，有助于甲状旁腺的识别与保护[40]，其中纳米碳示炭技术中因其安全无毒，淋巴染色好，性能稳定，已应用于分化型甲状腺癌淋巴结的清除，术前及术中注射可帮助术中辨认甲状旁腺及中央区淋巴结[41-42]。国内研究认为，甲状腺全切术后出现永久性低钙血症的发生率，传统开放手术组明显高于腔镜辅助甲状腺组与开放手术中应用纳米炭组[43]。

腔镜辅助甲状腺手术的普及，为甲状腺外科医师及患者提供了一种更理想的手术方式。从未来的发展来看，其适应证会得到动态调整，以符合其所在医疗机构的设备水平、术者的技术特点及患者病情。腔镜辅助甲状腺手术，尤其合并淋巴结转移的手术，既应充分重视预防并发症的发生，还应在保证疗效的基础上努力通过技术创新敢于尝试，并不断优化具体手术步骤。相关器械设备的研制更新、甲状旁腺识别技术的进展及外科医师技术水平的进步与提升会为腔镜辅助甲状腺手术带来新的曙光。