腹腔镜治疗亚急性胆囊炎的安全性分析(附1 442例报告)

尚培中，苗建军，李晓武，刘 冰，王 金，张 伟，吕瑞昌，张金江，翟佳琪，柳 勇，张 洁

(中国人民解放军第二五一医院，河北 张家口，075000)

亚急性胆囊炎是各种急性胆囊炎初次发病非手术治疗72 h以上或多次发作病变发展的后期阶段，炎症向外扩散，与周围形成纤维化致密粘连，浆膜层与肌层之间的间隙模糊，甚至整个胆囊壁各层均失去解剖层次，三角区肿胀增厚、变脆变硬，导致解剖分离非常困难，强行施行胆囊完全切除术势必增加肝外胆管的损伤风险[1-3]。近年，笔者以胆囊壶腹钟表定位法、胆囊废弃术理念为指导，为1 442例亚急性胆囊炎患者成功施行腹腔镜手术，无一例中转开腹，未发生胆管损伤，效果良好。现将其技术要点与安全性分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年3月至2018年2月中国人民解放军第二五一医院共施行腹腔镜手术治疗胆囊良性疾病7 712例，其中亚急性胆囊炎1 442例，占同期手术的18.7%。患者男352例，女1 090例；24～91岁，平均(59.5±11.1)岁。病程5个月～39年，平均(8.8±6.8)年；术前通过超声、胆管MRI检查及术中采用纤维胆道镜经胆囊管入路探查胆总管，诊断胆囊结石合并胆总管结石122例。术前患者均签署知情同意书，治疗方案经中国人民解放军第二五一医院伦理委员会审批同意。

1.2 手术方法 气管插管全麻。(1)胆囊体、底的处理：按照胆囊壶腹钟表定位法[4-6]识别胆囊壶腹，根据胆囊炎病理改变酌情个体化选择手术方式，分别采取胆囊完全切除(经典腹腔镜胆囊切除术)、胆囊大部切除、胆囊部分切除、胆囊直接剖开取石或胆囊横向分割切除。(2)胆囊壶腹的处理：主要有两种方法。①壶腹旷置胆囊颈部腔内缝合技术，在壶腹与体部交界处横断胆囊，切除体、底部，取出结石，旷置壶腹，追循胆汁流出于颈部找到胆囊管开口，予以内荷包缝合，不理想时追加8字或间断缝合。②壶腹缝合遮蔽胆囊管开口技术，利用壶腹囊壁全层或黏膜肌层对拢缝合遮蔽胆囊管开口，勿留死腔。(3)胆囊管的处理[7-8]：管腔通畅、无结石的患者采取施夹、结扎或两法并用，直接离断。结石嵌顿患者根据胆囊管粗细、长短、结石堵塞部位等分类选择横向、纵向或横纵结合切开胆囊管，取出结石后再离断。胆囊管与周围重度粘连瘢痕化或粗、短、直胆囊管与胆总管之间的缝隙消失，可不分离胆囊管，直接缝扎。(4)合并胆总管结石的处理：酌情选择同期腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)。难以同期处理者，术后选择二期再手术行LCBDE或内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)。

2 结 果

施行胆囊完全切除术815例，胆囊不完全切除术627例。未合并胆总管结石1 320例，3孔法施术769例，4孔法544例，5孔法7例。手术时间45～110 min，平均(57.5±10.1)min；术中出血量10～60 mL，平均(19.5±8.2)mL，患者均顺利完成手术，无一例中转开腹，未发生胆管损伤、胆漏。术后住院3～7 d，平均(4.8±1.3)d；合并胆总管结石122例，同期行LCBDE 35例，均采取四孔法完成手术，手术时间70～130 min，平均(97.9±20.6)min，术中出血量10～75 mL，平均(26.6±14.5)mL，术后住院7～32 d，平均(12.4±3.4)d，绝大多数患者携T管出院，术后逾30 d再回院拔管。未能同期探查胆总管者，术后二期再手术成功施行LCBDE 64例、EST 23例。电话、微信随访1 387例，随访率为96.2%，随访6个月～6年，平均(38.4±9.9)个月，无肝下积液及小胆囊炎、结石复发。

3 讨 论

亚急性胆囊炎具有复杂的病理及解剖改变，腹腔镜手术中发生医源性胆管损伤的风险较大，对于此类患者如何顺利、安全地完成手术，是每一位术者必须正视的棘手问题[9-13]。近年，笔者将胆囊壶腹钟表定位法、胆囊废弃术新理念成功应用于亚急性胆囊炎腹腔镜治疗的临床实践中，在坚持不中转开腹的情况下，建立了一系列安全有效的手术策略，可有效规避胆管损伤等风险，保障患者顺利康复，值得临床大力倡导与推广应用。

3.1 以胆囊壶腹钟表定位法为指导施行传统经典胆囊完全切除术 笔者通过20多年逾万例手术的临床观察，发现胆囊壶腹可按照钟表定位法区分为3点区位、6点区位、9点区位、12点区位、轴位5种类型。这种定位不是主观臆造，更不是各种变异，而是一种客观存在的自然规律[4-6]。将胆囊壶腹钟表定位法作为指南针或导航仪，有助于正确引导辨识胆囊壶腹与胆囊管、肝总管、胆总管对应的腹腔镜应用解剖关系，进而制订最适宜的手术操作路线图。对胆囊炎初发或发作次数不多、术中病理变化较轻、手术难度有限的亚急性期患者，应首先争取行传统经典胆囊完全切除术。本组对胆囊壶腹尚存基本解剖形态的815例患者，采用顺行、逆行或顺逆结合法成功施行胆囊完全切除术，未发生一例胆管损伤。

3.2 以胆囊废弃术理论指导选择安全的手术方式 反复发作、长期多次非手术治疗的亚急性胆囊炎，病理解剖变化十分复杂，采取传统经典腹腔镜胆囊完全切除术难免发生胆管损伤。笔者以胆囊废弃术理论为指导，将妥善处理胆囊管、切实阻断胆汁流通作为手术治疗的首要目标、核心技术，只要有效破坏胆囊腔，就不要再纠结胆囊体切除的多寡，将以往认为不得已而为之、不彻底、不规范的纾困术式提升为保安全、重实效的规范术式。本组对627例困难胆囊分别施行了胆囊大部切除、部分切除、纵向剖开取石、横向分割切除等多种损伤控制性不完全切除术式，确切、有效地规避了手术风险，患者均完成腹腔镜手术，术后随访，无肝下积液、小胆囊炎或结石复发等不良后果，亦未发现残留胆囊壁癌变。长期临床实践证明，腹腔镜治疗复杂亚急性胆囊炎时，只要能取净结石，彻底废弃胆囊功能，就可以达到治疗目的，避免胆管损伤、结石复发，而胆囊切除的多寡对近期、远期手术并发症并无显著影响[14-17]。

3.3 将妥善处理胆囊管作为手术的核心及关键技术 应根据胆囊管的方位、长短、粗细、曲直、有无结石、炎症、纤维硬化及与胆囊动脉、胆总管的解剖关系等酌情处理[7,17-20]。不论施夹或缝扎离断，不必过于强调距胆总管0.3～0.5 cm的标准。(1)直接离断法，多采用一次性离断，少数冗长迂曲型胆囊管解剖不清者也可采用二次离断技术[21]。壶腹为9点～12点区位，胆囊管被壶腹掩盖遮蔽，提起胆囊后第一印象的“胆囊管”实际为胆总管，需将壶腹与胆总管分离后才能显露真正的胆囊管[22]。(2)切开取石后采用离断法，横行切开术适于胆囊管较长、解剖关系清晰的患者，纵行切开术适于胆囊管较短、解剖关系不清晰的患者。取出结石后应见清亮胆汁自胆总管流出，可用细径纤维胆管镜经胆囊管入路探查胆总管有无继发结石。(3)直接缝合法：6点～9点区位壶腹与胆总管有些许缝隙，可沿胆总管外缘直接缝扎胆囊管，并确认无胆漏。壶腹与肝总管、胆总管严重粘连，尤其12点～3点区位壶腹，无法辨识解剖关系，只能切开壶腹，取出结石，对颈部胆囊管开口明确者选择壶腹旷置胆囊颈部腔内缝合技术，不明确者选择壶腹缝合遮蔽胆囊管开口技术[23-25]。

3.4 根据具体情况灵活选择胆囊切除的方式与多寡 复杂亚急性胆囊炎解剖间隙消失，剥离时层次不清，创面易渗血，应根据周围粘连致密程度、胆囊体位置形态、壶腹及胆囊管方位及其与胆囊动脉的解剖关系、囊壁纤维化严重程度等综合考虑胆囊切除的方式与多寡[14,26]。周围粘连非常严重或大系膜紧贴型胆囊多需剖开囊腔，切除游离面部分囊壁，酌情处理或不处理胆囊床黏膜层；小系膜悬垂型胆囊多可完全或大部切除胆囊体，但显著增大、底体部遮挡视野时，多需采取胆囊横向分割切除术；肝内包裹型胆囊，可行胆囊开窗取石术；胆囊体及壶腹严重纤维化、12点～3点区位壶腹、高位型胆囊管等，多需行胆囊大部或部分切除后旷置壶腹。

3.5 并发胆总管结石同期行腹腔镜手术或分期治疗 目前，LCBDE技术已完全成熟，但亚急性胆囊炎常伴胆总管周围炎，肝十二指肠韧带充血水肿炎性增厚，术者应根据自己的经验、技术水平及结石大小、数量、是否嵌顿等选择适宜入路同期行LCBDE，难以同期施术者不可勉强而为，术后可择期行LCBDE[27-28]或经皮经肝胆管穿刺建立窦道治疗[29]。EST可作为处理方式之一，但应尽量减少应用，以保护Oddi括约肌功能，避免相关并发症发生[30-32]。

综上，腹腔镜手术治疗亚急性胆囊炎应以胆囊废弃术理念为总指导，按胆囊壶腹钟表定位法原则稳妥、确切处理好胆囊管，高度警惕勿将隐蔽型胆囊管误认为胆总管。根据患者的病理改变选择适宜的手术方式，淡化胆囊切除的多寡，有效破坏胆囊腔,切实阻断胆汁流通，分类酌情处理合并的胆总管结石，可确保手术安全及效果。