内固定取出术后感染死亡医疗损害鉴定1例

（迪安鉴定科学研究院 上海迪安司法鉴定有限公司，上海 200000）

1 案 例

1.1 简要案情

某年8月14日，江某（女，42岁），因“左小腿软骨瘤术后4年，要求拔除内固定”就诊于某市立医院。于8月26日行内固定取出术，9月6日死亡，经某医院病理科行尸体解剖，认定为心脏性猝死。某市人民法院委托本机构对江某死亡原因进行重新鉴定，对某市立医院在江某的诊疗过程中是否存在过错、因果关系及参与程度进行鉴定。

1.2 病史摘要

某年8月14日入院主诉：左小腿软骨瘤术后4年，要求拔除内固定。体格检查：体温36.1℃，左外踝部可见手术瘢痕，踝尖部皮肤愈合欠佳。左小腿X线片示：左小腿软骨瘤术后，钢板及螺钉在位。初步诊断：左腓骨下端软骨瘤术后。8月15日血常规：白细胞3.65×109/L［正常参考值（4～10）×109/L］。

8月26日手术记录：沿原手术切口依次切开，见原手术切口窦道内有脓液渗出，逐层分离，显露钢板螺钉，专器予逐一取出。冲洗伤口，修剪窦道部皮缘，缝合切口。

8月27日至9月2日，患者诉伤口疼痛，发热（体温39.5℃），腹泻，足背皮温稍高，切口有少量脓性液体。予物理降温、止泻处理。

9月3日22：23抢救记录：21：50患者突发抽搐，意识不清，呼之不应，立即给予对症治疗，心室颤动予电除颤。经抢救后患者血压12.0/8.0kPa（90/60mmHg），氧饱和度97%，心率波动在90～110次/min。22：37转ICU病房。

9月4日02：13，患者一直浅昏迷，四肢肌张力高，四肢抽搐，痰液较多不易咳出，经皮血氧饱和度85%左右。接呼吸机辅助呼吸，血压进一步下降，予去甲肾上腺素泵入。12：30全院大会诊，患者发热后出现腹泻、休克表现，考虑感染原因所致休克可能性较大，且血清降钙素偏高，提示体内细菌感染，考虑病灶可能为踝尖部伤口。根据会诊意见，予以亚胺培南西司他丁钠、替考拉宁抗感染处理。

9月5日08：00，白细胞32.78×109/L。09：45，患者出现心率下降、深度昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，颈动脉搏动未及，持续予以肾上腺素泵入、胸外按压等处理，09：54恢复心搏。10：00，患者呈深度昏迷状态，血压需大剂量升压药物维持。11：30，气管插管接呼吸机辅助呼吸，在去甲肾上腺素等药物维持下，血压10.7/6.7 kPa（80/50 mmHg），双侧瞳孔散大、光反射消失，双下肢可见花斑。

9月6日03：02抢救记录：患者于02：20心率下降至43次/min，心电监护示室性逸搏心律，心音消失、大动脉搏动消失，血压和血氧饱和度测不出，经持续抢救患者未能恢复自主心律，03：02宣布临床死亡。

1.3 某医院尸体解剖病理诊断书

尸体检验：左外踝部上方见长约13.5 cm手术切口缝线，切口周围皮肤表皮剥脱、水肿，切开该切口，暴露腓骨，钢板螺钉已取出；双侧胸腔见淡黄色清亮积液共约1 250 mL，心包积液10 mL；腹腔、盆腔积液共1450mL。

组织病理学检验：蛛网膜下隙及脑间质水肿，肺泡腔内见淋巴细胞及中性粒细胞；心肌间质水肿，心外膜下水肿伴少量炎症细胞浸润；肝细胞大片状凝固性坏死，以中央静脉周围为著；左小腿手术切口处上皮乳头状增生，伴肉芽组织增生。

组织病理学诊断：（1）肺炎；（2）休克肝；（3）脑水肿；（4）胸、腹腔大量积液；（5）左小腿手术瘢痕。

死亡原因：尸体解剖未见机械性窒息及机械性损伤，未见肺动脉栓塞。结合病史及病理所见，考虑江某系心脏性猝死。

1.4 组织病理学切片复检

心内膜包括心瓣膜广泛性高度增厚伴纤维化及玻璃样变，表面有大小不一的感染性赘生物及多个感染性附壁血栓形成，赘生物及血栓内均有以中性粒细胞为主的大量炎症细胞浸润；心肌层心肌间质增宽，纤维性增生及玻璃样变，部分间质内小动脉壁增厚及玻璃样变，部分区域见炎症细胞浸润，心肌细胞萎缩，少量肥大；心外膜层中性及淋巴细胞浸润。肺小支气管及其分支周围间质淋巴组织增生及淋巴细胞浸润，部分肺叶（以左右下叶为主）肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满渗出液及炎症细胞，以中性粒细胞为主。肝小叶可见，汇管区多量淋巴细胞浸润。肾盂黏膜淋巴细胞浸润，肾包膜下肾间质淋巴单核细胞浸润。皮肤溃疡形成，新、旧肉芽组织增生伴炎性浸润，表面有坏死及炎性渗出物。

法医病理学诊断：感染性心内膜炎伴感染性赘生物及感染性附壁血栓形成，心肌病变，肺炎，胸、腹腔积液，肾间质、肝汇管区炎症细胞浸润（轻度）。

1.5 鉴定意见

根据病史材料、尸体检验及组织病理切片复检结果综合分析认为，江某符合因感染性休克死亡；某市立医院在江某的诊疗过程中存在过错行为，与江某死亡后果之间存在因果关系，系主要原因。

2 讨 论

2.1 关于死亡原因

对于涉及医疗损害案件的死亡原因鉴定，尸体检验前的信息采集及分析尤为重要。检验人应仔细审阅死者的病历资料，根据病历资料分析可能的死亡原因，并有针对性地制订解剖方案、解剖程序，明确解剖重点，避免发生疏漏[1-2]。本例中，根据江某生前的诊治过程及检验化验结果，可以判断其存在严重的全身感染，且感染的发生时间与手术时间具有关联性。9月3日21：50发生的心律失常是其病情发生变化的关键节点，可以判断江某心血管系统存在病变的可能性较大，故本例的尸体检验设计应包含尸体一般情况、手术区域皮肤状态、手术区域窦道状态、心脏各腔大体解剖所见、冠状动脉等重点。组织病理学检验亦应根据大体剖验所见及可能的死亡原因而有所侧重，除常规重要器官取材外，手术区皮肤及窦道的取材及镜下观察亦是重点。

江某死亡第2天，某医院病理科对江某进行尸体检验。尸体检验报告书对江某左小腿窦道是否存在及切口内是否有脓液等未描述，心脏各腔大体解剖所见及冠状动脉未描述，组织病理学诊断中未见有关心脏疾病的诊断，最终却分析认为江某的死亡原因系心脏性猝死，乃是排他性意见，江某的死亡原因仍不明确。鉴于此，某市人民法院再次委托笔者所在鉴定机构依据现有材料对江某的死亡原因进行重新鉴定。通过复检江某的组织病理学切片，发现江某心内膜包括心瓣膜广泛性增厚伴纤维化及玻璃样变，表面有大小不一的感染性赘生物及多个感染性附壁血栓形成，赘生物及血栓内均有以中性粒细胞为主的大量炎症细胞浸润，心肌层心肌间质增宽、纤维性增生及玻璃样变等。以此可作出感染性心内膜炎伴感染性赘生物及感染性附壁血栓形成、心肌病变的病理学诊断。再结合其临床病史综合分析认为，江某在原有心肌病变的基础上遭受血行途径的细菌侵袭，引起感染性心内膜炎并形成感染性赘生物及附壁血栓；手术记录记载见原手术切口有窦道及脓液渗出，提示手术野有化脓性感染灶，故存在内固定取出术造成细菌扩散可能。细菌扩散后，除侵犯心内膜外，继续生长繁殖可产生细菌毒素，从而造成患者出现高热、白细胞增高、低血压、意识障碍等中毒症状，最终因感染性休克而死亡。故江某的直接死亡原因应为感染性休克。

2.2 关于医方的医疗过错

据手术记录记载，江某原手术切口有窦道形成且内有脓液，医方应根据脓液性状及量的多少，决定是否开放切口或引流处理，并留取脓液进行细菌培养；术后亦应该常规使用抗生素，防止手术切口深部等进一步感染。医方仅“进行冲洗、修剪窦道部皮缘”后即缝合切口，未放置引流，亦未留取脓液进行细菌培养，存在处理不当过错；且在围手术期未预防性使用抗生素，亦不符合感染（污染）切口的处理常规[3]，存在过错。此外，行内固定取出术后3d，江某出现体温反复升高、腹泻等临床表现，术后第6天腹泻仍未缓解且手术切口有脓液渗出，说明其已有全身感染的表现。医方针对上述临床表现的处理措施为物理降温、止泻，未曾考虑给予江某血常规、血沉、降钙素原等有助于诊断感染性疾病的相关实验室检查，可以认为医方并未考虑到江某存在全身感染的可能性。故医方在此阶段未尽到充分注意义务，存在对病情判断和处置不当的过错。

后江某突发心室颤动，虽经抢救后恢复自主心率，但其低血压及感染症状凸显，白细胞高达32.78×109/L，已经出现感染性休克。虽医方给予了积极的治疗，江某终因感染性休克无法纠正，循环衰竭而死亡。

2.3 关于医疗过错与因果关系

江某左腓骨下段内固定物已存在体内4年，医方行切开取出内固定术有手术指征，术前发现皮肤伤口愈合欠佳，予以换药处理亦符合诊疗常规。考虑到江某体表（左踝部位）感染已久，故也不能排除其体内存在隐匿感染，外科手术可以诱使隐匿感染加重，发生全身性感染。组织病理学检验提示江某存在心肌病变，血液中细菌及其成分在原有心肌病变的基础上更容易形成心内膜赘生物及附壁血栓，进而诱发心律失常，故其自身亦存在多方面的不利因素。综合分析认为，医方存在的过错行为是造成江某死亡的主要原因，医方应承担主要责任，江某自身不利因素承担次要责任。