食管胃结合部腺癌的腹腔镜外科治疗进展与争议热点

马君俊，臧 潞，郑民华

(上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海市微创外科临床医学中心，上海，200025)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG)是指横跨食管远端与胃近端贲门交界处区域的腺癌性病变。近年其发病率呈上升趋势[1-2]，且由于其解剖位置、生物学行为特征的特殊性，在手术方式、切除范围、淋巴清扫及消化道重建等方面尚存有争议，因此成为目前胃外科相关领域的热点话题之一。而Ⅱ型AEG作为真正意义上的“食管胃结合部”腺癌，其在上述方面的争议尤其受到关注。本文现对Ⅱ型AEG的腹腔镜外科治疗进展与争议焦点作一评述。

1 AEG的分型及分期

食管胃结合部(esophagogastric junction，EGJ)是指食管与胃交界区域，位于食管下段末端，为一个区域的定义，而非器官的概念。第11版《日本食道癌处理规约》[3]及第15版《日本胃癌处理规约》[4]从内镜、影像学、大体及显微镜下等层面对EGJ进行了判定。而对于AEG，目前分型有两种主流观点，即Siewert分型与 Nishi分型。前者是德国学者Siewert提出，将AEG分为三个类型：Ⅰ型远端食管腺癌，中心位于齿状线上1～5 cm；Ⅱ型是真正意义上的AEG，中心位于齿状线上1 cm～齿状线下2 cm；Ⅲ型贲门下段腺癌，中心位于齿状线下2～5 cm，此分型目前被国际胃癌协会与国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。后者是由日本学者Mitsumasa Nishi于1973年提出，此分型只包含EGJ上下2 cm范围，根据肿瘤中心位置及EGJ的关系分为5型，分别为E(主要位于食管侧)、EG(偏食管侧)、E＝G(横跨食管-胃)、GE(偏胃侧)、G(主要位于胃侧)，此分型包含所有病理分型，并未对腺癌、鳞癌进行区分，多见于日本国内使用。欧美及我国的外科医师更多使用Siewert分型。

国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)的TNM分期中，关于AEG属于胃癌还是食管癌的界定，也出现过变化。在第7版分期中规定[5]，位于近端胃5 cm内并向食管侵犯的肿瘤采用食管癌的分期。部分学者对于Ⅱ型、Ⅲ型AEG按照食管腺癌进行分期并不认同，且后续研究也表明单纯采用食管癌 TNM分期标准对 AEG并不适合[6]。因此2018年1月开始实施的第8版TNM分期中对此争议部分进行了修订[7]，规定对于AEG，如果肿瘤侵及EGJ且肿瘤中心位于EGJ以下2 cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以外的范围，则分期应遵循胃癌标准；未侵及EGJ的贲门癌分期，应遵循胃癌标准。调整后的分类方式与日本所应用的Nishi分型有些类似，即EGJ肿瘤的2 cm原则。

2 Ⅱ型AEG的手术原则

2.1 手术入路选择 根据肿瘤所在位置，手术方式选择不同，对于Ⅰ型AEG，主要以远端食管癌治疗原则进行手术；Ⅲ型AEG则参照胃癌手术原则[8]。Ⅱ型AEG因位置居中，其治疗方式最具争议。手术入路按照开胸或开腹，可分为经胸左侧胸腹联合切口(left thoracoabdominal，LTA)、右胸腹两切口(Ivor-Lewis)、左胸腹两切口及经腹食管裂孔入路(abdominal transhiatal approach，TH)等。

一项研究[9]将220例Ⅰ型、Ⅱ型AEG患者随机分为经右胸切除组与经腹食管裂孔切除组，经腹组首先经腹打开食管裂孔后切除食管，同时清扫肺静脉水平以下的纵隔淋巴结及腹腔内淋巴结，而腹腔干周围淋巴结则仅在可疑转移时进行清扫，同时完成3 cm宽的管状胃的制备，游离颈部食管后于颈部完成食管-管状胃吻合，并不进行颈部淋巴结的清扫。经胸组则采用后外侧入路，将肿瘤连同胸导管、奇静脉、同侧胸膜及食管周围的淋巴结整体切除，此后单独清扫中下纵隔、隆突下、气管旁及主肺动脉窗的淋巴结；随后采用正中切口开腹，清扫包括贲门周围、胃小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干及脾动脉周围的淋巴结，同时完成管状胃的制备；最后同样于颈部完成食管离断并吻合，不对颈部淋巴结进行清扫。其随访结果显示，两组患者五年生存率差异无统计学意义。但根据肿瘤所在位置进行亚组分析后，研究者发现，对于Ⅰ型患者，经胸切除组5年生存率较高(51%vs.37%，P＝0.33)，尽管此结果差异无统计学意义，但存在更高的趋势，研究者认为，阳性淋巴结的数量会影响患者预后，而对于Ⅰ型患者，经胸切除组可切除更多淋巴结，因此推荐SiewertⅠ型患者采用经胸切除术；SiewertⅡ型患者采用经腹食管裂孔入路。

日本的JCOG 9502是一项Ⅲ期临床试验[10]，试图探讨创伤更大的胸腹联合切口能否延长患者的生存时间。该试验将SiewertⅡ型、Ⅲ型患者作为研究对象，随机分为LTA组与TH组。TH组行全胃切除术+D2淋巴结清扫、脾切除术，如果左膈下静脉、主动脉周围及左肾静脉上方淋巴结可疑转移，且无明显腹腔转移，则加行上述区域的淋巴结清扫；下纵隔内仅对食管下段、食管周围通过扩大食管裂孔进行清扫。LTA组在胸腹部采用斜向联合切口，其腹腔内手术过程同TH组，在胸腔内，食管的切除及胸腔淋巴结的清扫均在左肺下静脉以下进行。该试验原计划纳入302例患者，但由于第一次中期分析后发现，LTA组仅比 TH组的预期生存时间延长了3.65%，未达到预期，因此决定终止试验。此外，研究还比较了两组患者6项主要并发症(胰瘘、腹腔脓肿、肺炎、吻合口漏、脓胸、纵隔炎)，LTA组并发症发生率(41%vs.22%，P＝0.008)高于 TH组。LTA组另有3例住院死亡病例，而TH组未发生住院死亡。研究者认为，LTA手术入路增加了手术风险，但并未提高患者5年生存率，建议SiewertⅡ型患者采用经食管裂孔入路进行手术。

笔者认为，由于并非必须清扫中纵隔与上纵隔淋巴结，因此采用较激进的胸腹联合切口径路获得更高的淋巴结切除率对于SiewertⅡ型AEG意义有限。因AEG生物学特性特殊，Ⅱ型AEG应按胃癌处理原则进行处理，对于Ⅱ型AEG患者采用经腹食管裂孔径路进行手术，可获得较为满意的淋巴结清扫范围，5年生存率并未明显低于胸腹联合切口径路，并发症发生率也较低。而腹腔镜下的视野特点，可使TH在Ⅱ型AEG淋巴清扫、切缘判断及消化道重建中的优势更加明显，因此，TH应用于腹腔镜下Ⅱ型AEG的治疗具有较广阔的发展前景。近30年来随着腹腔镜器械的革新、技术的迅速发展，越来越多的外科医生选择使用腔镜微创技术治疗恶性疾病。对于熟练掌握腔镜技术的外科医生，可在腹腔镜下采用TH治疗Ⅱ型AEG。

2.2 手术切除范围及淋巴结清扫范围 目前Ⅰ型、Ⅲ型AEG的手术切除范围已基本达成共识，Ⅰ型按食管癌手术的治疗原则进行手术，Ⅲ型则建议采用胃全切除术作为治疗手段[11]，对于Ⅱ型AEG患者，东西方观点存在差异，在欧美国家多学科团队会诊的模式被应用到SiewertⅡ型AEG的治疗中，一项美国大样本回顾性研究发现[12]，远端食管切除者采用MDT模式的比例高于全胃切除的患者。因此在欧美，Ⅱ型AEG常规不建议行全胃切除。手术一般由胸外科医师完成，其近端切缘在肿瘤上方5 cm。但在亚洲国家，AEG的治疗原则多参考日本胃癌治疗指南。2014年第4版日本胃癌治疗指南中指出，当胃癌术前分期为cT2～4a期或考虑存在淋巴结转移时应行全胃切除术，仅cT1N0期患者可行近端胃切除术[13]。我国多数学者对于SiewertⅡ型AEG采用全胃切除术。一般多由普外科医师完成，近端切缘在肿瘤上方3 cm。

对于AEG的淋巴清扫范围，其分型具有重要的指导价值。一项德国前瞻性研究表明，淋巴结侵犯范围在三型AEG中各不相同[14]，其中Ⅱ型AEG转移淋巴结分布为：贲门左67%，贲门右63%，胃小弯侧66%，胃左动脉、脾动脉及腹腔干为25%，下纵隔转移率仅为12%，可见Ⅱ型AEG淋巴转移主要集中于腹腔内。日本学者Matsuda等[15]的多中心回顾性研究也得到了类似结果，400例Ⅱ型AEG患者的临床病理特征显示，腹腔内淋巴结转移主要集中于第1组、第2组、第3组及第7组(阳性率分别为40.8%、31.7%、43.2%、27.6%)，其下纵隔阳性率为17.7%。还有研究者认为，出现下纵隔转移的几率与侵犯食管长度有关，当食管侵犯长度＜2 cm时，下纵隔淋巴结转移率为2%；食管侵犯长度＞2 cm时，转移率升至17.8%。以上研究表明，对于SiewertⅡ型AEG淋巴结清扫范围应集中于腹部淋巴结的清扫。

Ⅱ型AEG肿瘤是否需常规清扫下纵隔内淋巴结目前意见仍未统一。Yoshikawa等[16]的观点认为，不论食管胃结合部肿瘤组织学类型如何，除常规清扫第1、2、3、7组淋巴结外，下纵隔淋巴结也应清扫，因为这五组淋巴结是最常见的转移部位。Suh等[17]的研究则表明，就淋巴结转移与复发而言，经腹食管裂孔方式的Ⅱ型AEG根治术无需清扫纵隔淋巴结，同时也无需行常规性脾切除。Lee等[18]的研究结果也证明，早期Ⅱ型AEG可不清扫纵隔淋巴结，但在高级别肿瘤中保证足够的切缘及清扫纵隔淋巴结可能使患者获益。此外有研究指出，脾门淋巴结在Ⅱ型AEG根治术中同样可予以保留。

在第4版日本胃癌治疗指南中[13]，基于日本国内3 177例手术病例的调查，新增了长径＜4 cm以下食管结合部癌的淋巴结清扫流程图。第5版日本胃癌治疗指南中对其处理流程更为明确[19]，在该流程中，对于偏胃侧(GE)的肿瘤，如果肿瘤分期为T1，则清扫第 1、2、3、7 组淋巴结；如为 T2及以上，则追加第 8a、9、11p、11d、19、20 组淋巴结。 在该指南解释中指出，因第19、20组淋巴结及第110、111、112组淋巴结边界难以界定，因此必要时应将上述淋巴结一同清扫。且近端胃切除时，可省去第3b组的清扫[20]。目前日本胃癌协会与日本食管协会正进行一项联合研究，旨在更好地指导EGJ肿瘤的治疗，该研究开始于2014年，相信其结果会为淋巴结的清扫划定一个更为准确的范围。

腹腔镜下胃癌根治术目前已较为成熟，其淋巴结清扫范围要求达到D2根治，基于目前AEG治疗指南，清扫第1、2、3、7组淋巴结技术是可行的，同时TH可实现对下纵隔淋巴结的清扫。一项回顾性研究对比了Ⅱ型AEG开腹手术与腹腔镜手术的短期疗效，研究发现，腹腔镜组出血量(11 mL vs.408 mL，P＜0.001)少于开腹组，但手术时间(256 min vs.226 min，P＝0.001)增加，住院时间、手术并发症发生率差异无统计学意义；两组淋巴结清扫数量尽管差异无统计学意义(P＝0.502)，但开腹组中包括了较多的全胃切除病例，而腹腔镜组则包括了更多的近端胃切除。由此提示，腹腔镜手术能清扫更多的淋巴结[21]。我国学者刘天舟等在全腹腔镜下通过切开左侧膈肌入路完成Ⅱ型AEG的治疗，作者认为，此入路可完成中、下纵隔淋巴结清扫及食管-空肠或食管-管状胃的全腹腔镜下重建，患者术后康复快，全腹腔镜的手术方式更加体现出微创性[22]，但此术式长期疗效仍需观察。就笔者经验而言，对于Ⅱ型AEG，腹腔镜下经食管裂孔途径对于110组淋巴结清扫的难度并不大，打开左侧膈肌脚或部分膈肌后，再清扫这些淋巴结是安全、可行的。

2.3 消化道重建技术的发展 近年，由于技术的进步、腔镜器械的发展，腹腔镜手术治疗AEG尤其腹腔镜AEG术中的消化道重建问题，也成为微创技术发展的一个热点话题。腹腔镜消化道重建分为全腹腔镜与小切口辅助两种方式；从吻合工具上可分为手工吻合与器械吻合，器械吻合又分为圆形与线性吻合。Ⅱ型AEG术中的消化道重建，对离断位置要求较高，由于圆形吻合器的优点在于吻合平面较高，因此圆形吻合器更占优势。同时手的触觉对肿瘤上缘及切缘距离判断更为准确，因此，目前小切口辅助的圆形吻合器进行消化道重建是Ⅱ型AEG的主流选择。在全腹腔镜吻合中，应用圆形吻合器时，抵钉座的置入是较为关键的步骤，常用方式是经口抵钉座置入法(OrVil法)，亦可选择反穿刺法与腔镜下荷包缝合器。随着腔镜技术的不断成熟，全腹腔镜消化道重建也是一种备选方式，常用术式包括：(1)顺蠕动式食管空肠侧侧吻合(overlap法)[23-24]；(2)食管空肠功能性端端吻合[25]；(3)π吻合[26]。目前，一项针对国内腹腔镜胃肠外科医师的问卷调查结果显示，overlap法是目前全腹腔镜全胃切除术中消化道重建最常用的方法。而近年，π吻合因手术操作中先吻合后离断，且离断时只用一把直线切割缝合器，即可同时完成共同开口的关闭、食管的离断及空肠的离断，更为节约手术时间与手术成本，因而成为近来备受关注的消化道重建方式之一。总体而言，相较小切口辅助，全腹腔镜下应用直线切割闭合器可获得更广的操作空间，同时免去了圆型吻合器需行荷包缝合与置入抵钉座两个较难的步骤，也避免了食管或空肠直径较小时难以置入吻合器的难点，且吻合口大小不受食管、空肠直径的限制，降低了术后吻合口狭窄的发生率。

合理的消化道重建不仅要恢复患者生理功能，还应提高患者的生命质量。早期Ⅱ型AEG还可行腹腔镜近端胃次全切除术，术中常见的消化道重建方式包括食管与残胃吻合、管状胃、双通路法等[27]。食管残胃吻合是目前临床最常应用的方式。但此方式破坏了食管胃结合部抗反流屏障，常发生反流性食管炎。腹腔镜管状胃-食管消化道重建因基本保留了胃的解剖结构，因此具有一定的食物储存与抗反流功能，可在一定程度上提高患者的生命质量[28]。在此基础上，肌瓣成形术(Kamikawa法)[29]、下纵隔内管状胃模拟His角等各种改良腹腔镜食管胃吻合方法近年亦层出不穷[30]。此外，保留胃窦的双通道吻合可使更多的食物顺利通过十二指肠，与直接连接食管、残胃相比，前者术后患者营养状况更好。间置空肠也是近年应用较多的方式，在控制中、重度反流性食管炎方面具有独特优势。然而上述方法操作复杂，费时费钱。因此，目前关于近端胃切除术后腹腔镜消化道重建，尚无优势明显的手术方式。

3 结 语

近年，随着AEG发病率越来越高，国际学界也越来越关注这种生物行为特征较为特殊的肿瘤。2018年1月起第8版TNM分期开始实施，对于AEG的定义与认识，国际社会也趋于一致，即EGJ肿瘤的2 cm原则。Ⅱ型AEG的外科治疗策略仍是目前的热点之一。外科手术在AEG的治疗中仍处于重要地位，手术入路方面，一些Ⅲ期临床试验的结果也证实了TH径路治疗Ⅱ型AEG的可行性与安全性；清扫范围方面，第4版日本胃癌治疗指南也提出了长径＜4 cm食管胃结合部癌的淋巴结清扫流程图，而腔镜技术的不断成熟使得全腔镜下消化道重建在Ⅱ型AEG的治疗中亦开始占据一席之地。随着技术的完善、器械的更新，AEG手术微创化会具有更广泛的应用前景，并成为今后一段时期内临床实践与研究的热点之一。