“一带一路”背景下中国参与全球卫生治理机制研究

敖双红 孙 婵

(中南大学 法学院，湖南长沙 410012)

医学研究的侧重点是个体的卫生与健康状况，与之不同，公共卫生的研究对象是整个社会的卫生问题，其手段是通过组织公共资源，为民众提供疾病预防、治疗和健康的保障。与气候变化、互联网发展、核扩散等传统议题相比，全球公共卫生常被认为是生物医学领域的技术性问题，并不居于全球治理的核心位置，但随着一系列公共卫生危机的爆发注21世纪以来，传染性疾病爆发接踵而至，重症急性呼吸综合征(SARS)、流感大流行(Pandemic Influenza)、埃博拉出血热疫情(Ebola Hemorrhagic Fever)、中东呼吸综合征(MERS)、寨卡病毒(Zika)等传染性疾病接连出现，2013年爆发的埃博拉疫情导致全球死亡人数达11300人。癌症、心血管疾病、糖尿病等非传染性疾病风险也日益扩散，根据世界卫生组织的统计，非传染性疾病每年导致4000万人死亡，相当于全球总死亡人数的70%。以上数据来自世界卫生组织网站：www.who.int.对国际社会造成的安全化威胁，公共卫生已经超出了医学范畴，进入了政治领域。全球化浪潮下，任何地处偏远乡村的传染病都可能在36小时之内入侵主要城市。注参见徐彤武：《当代全球卫生安全与中国的对策》，载《国际政治研究》2017年第3期。便捷的交通系统、频繁的人口流动极大地增加了传染性疾病传播的机会。疫情可以轻易且迅速地越过主权国家的地理边界，扩散到世界各地。不断爆发的公共卫生安全危机将全球卫生这一非传统安全问题推上国际社会和各个国家的主要议程。人类的任何健康负担都将毫无例外地成为全人类的共同负担，国际社会是一个休戚与共的人类命运共同体，在面对公共卫生危机时需要全球各层面上的合作与协调。

全球卫生危机呼唤全球卫生治理。全球卫生治理的重点是分析全球范围内公共卫生问题的政治和社会决定因素，提供国际公共卫生法律与政策机制来解决全球公共卫生危机，目标是提供更多的全球卫生公共产品。反观当下的全球卫生治理体系，作为制度基础的全球卫生法迟迟缺位，作为领导核心的世界卫生组织权威下降，参与治理的国家和组织日益增多，但各主体之间缺乏协调，各自为政、互相竞争、重复行动等问题层出不穷，全球卫生治理体系正面临一种“无序的多元化”现象。面对发达国家和发展中国家不同的公共卫生需求和治理语境，如何调和各国在公共卫生资源分配上的矛盾？如何界定国家和国际组织的帮助义务？如何选择相对弹性、灵活的治理工具以达到治理效果最优？这都是改革全球卫生治理体系需要思考的问题。当前国际政治经济秩序变革和全球卫生治理体系正在加速整合，因此公共卫生治理不能再囿于传统的威斯特伐利亚体系下的国家主权观念，各国都应当在全球公共卫生治理中让渡出部分主权，才有可能解决棘手的公共卫生问题。中国作为负责任大国，从理论到实践都始终在参与全球卫生治理：人类命运共同体理念的提出为践行全球卫生治理提供了指导思想，“一带一路”倡议的推进为促进全球卫生治理提供了中国方略。

一、中国之于全球卫生治理的责任

(一)全球卫生治理的困境

全球卫生治理是所有保护全球人口健康的规则、规范、制度和程序的总称。[注]参见Lawrence O Gostin, Global Health Law, Harvard University Press, 2014, p72.参与全球卫生治理的主体繁多，联合国、世界卫生组织发挥引领性作用，协调国家间卫生合作，拟定全球公共卫生法律与政策，各主权国家起到基础性作用，负责保障国内公共卫生安全，并有义务及时向世界卫生组织通报国内卫生状况，非政府组织对特殊的公共卫生产品及行动发起倡议和支持，全球公私伙伴关系作为新兴主体，在具体疾病防治、资金供给方面具有优势，其他主体如社区、跨国公司、慈善基金会甚至个人都可以在全球卫生治理中拥有一定的影响力，各司其职，共同促进全球公共卫生治理。

世界卫生组织在全球卫生治理中占据领导地位，在其宪章中明确指出世界卫生组织职能是充任国际卫生工作之指导及调整机关，目标是使全世界人口获得可能范围内最高水平的健康。但时至今日，全民健康的目标仍未完全实现。原因主要有以下几点：其一，世界卫生组织虽然被赋予了一般性国际组织所没有的国际立法权力，[注]《世界卫生组织组织法》第19条规定：“卫生大会应有采定在本组织权限内任何事宜之国际协定或公约之权。此项公约及协定须获出席并投票会员国之三分之二多数票之通过，并须经各该会员国宪法程序接受后，对各该会员国始发生效力。”第21条规定了世界卫生大会可以制定规章的五个具体领域，包括预防疾病蔓延的方法、检验方法的国际通用标准、国际市场上生物制药等的安全、纯净及功效标准等。第22条规定除非成员国明确表示不接受，否则都将接受在第21条下产生的规章的约束。但却极少行使该立法权力。在《世界卫生组织组织法》生效至今70年间仅通过了三部有约束力的法律文件。[注]这三部法律文件分别是：2004年制定的《烟草控制框架公约》，1951年通过、2005年进行重大修订的《国际卫生条例》，以及对公共卫生领域国际术语的统一命名规则。现有全球卫生治理机制大多是通过世界卫生组织的决议、建议、指南、标准等“软法”来对全球卫生事务进行指导和协调，如《基本药物清单》《健康饮用水标准》《健康住宅标准》等。但这些软法并不具备国际法上的约束力，国家很容易逃避义务、规避责任。过多的软法也导致全球卫生法的碎片化，以及可持续性全球卫生治理法律框架的缺失。其二，在当前的全球卫生治理机制中，世界卫生组织以及成员国都不太愿意用国际法来创设具有约束力和实际意义的义务。[注]参见Lawrence O Gostin, Allyn L Taylor, “Global Health Law: A Definition and Grand Challenges”, Public Health Ethics, Vol.1, No.1, 2008.公共卫生被更多地看作医疗技术问题，而不是法律和政治问题。当前的全球卫生问题已不再是一个纯粹的医学技术问题，而是事关国际社会发展和全球安全的重要议题。但世界卫生组织在涉及成员国的主权问题时顾虑重重，常受制于国家间的权力斗争。最后，世界卫生组织的领导能力和危机应对能力有待提升。在埃博拉疫情这一被称为是“当代最为严重和惨痛的卫生紧急状况”中，世界卫生组织因其内部松散的管理和对疫情迟滞的反应，遭到全球范围内的严厉抨击。非政府组织“无国界医生”(MSF)[注]无国界医生，法语：Médecins sans frontières，英语：Doctors without Borders，简称MSF，是全球最大的独立医疗救援组织，目前总部设于瑞士的日内瓦，有五个主要的行动中心，分别是巴黎、布卢姆塞尔、阿姆斯特丹、巴塞罗那和日内瓦。此组织的目标是“不分种族、国家与宗教背景、义务的协助战火和自然灾害中受伤的人类得到医治”。该组织官方网站http://www.msf.org。于2014年3月就派遣救援人员赴西非，并于3月31日宣布该疫情“前所未见”。相比之下，老迈的世卫组织彼时则正陷于资金削减的苦恼，拖拖拉拉，直到该年8月9日才宣布这次疫情为“国际关注的突发公共卫生事件”(PHEIC)，而那时疫情在英美法诸国的联手狙击下，已经被初步遏制。这也反映出，世界卫生组织的体制设计具有局限性，其目的更多是应对具有地域侧重点的短期突发事件，对全球性的长期持续公共卫生危机事件的处理能力并不强。

从经济学角度来看，公共卫生属于公共产品。一国对公共卫生安全的享有不会影响其他国家的享有，各国之间是互惠互利而非竞争关系。清洁的空气、干净的饮用水等健康基本因素是可以在全球范围内共享的。但目前全球卫生公共产品供给不稳、分配不均的问题十分严峻。在全球公共卫生领域，长期以来，资金的主要来源一直是发达国家的财政预算，尤其美国提供了半数以上的全球卫生资金。撇去其政治动机不谈，美国是向全球卫生投入资金最多的国家，其投入资金与其他所有OECD国家政府的总投入比重不相上下。[注]参见IHME, Financing Global Health 2016: Development Assistance, Public and Private Health Spending for the Pursuit of Universal Health Coverage, Seattle: IHME, 2017, pp. 94-95。近年来，金融危机的爆发、新政府的上台等都使美国提供全球卫生公共产品的意愿和能力大大降低。2017年底，特朗普政府公布了美国2018财年预算，环保、卫生、公共服务等领域的支出在特朗普政府的新预算中被大幅削减，并将美国对外援助预算降低了三分之一。2018年初，特朗普政府在其公布的2019财年预算中，将美国对外援助预算又降低了30%，砍掉了11亿美金购置艾滋病抗病毒药物费用，以及对疟疾和脊髓灰质炎项目的资助等，[注]参见全球卫生理事会网站http://globalhealth.org/global-health-council-rejects-proposed-cuts-to-global-health-programs-and-u-s-foreign-assistance/，最后访问时间2018年11月1日。意味着美国将大大减少对全球卫生公共产品的提供。仅就艾滋病防治这一具体领域而言，美国通过“总统防治艾滋病紧急救援计划”(PEPFAR)提供的资金占全球艾滋病防治资金的一半，在国际社会提出实现“无艾滋病一代”目标的当下，美国对艾滋病防治领域援助的削减一定会减缓联合国2030年“消灭艾滋病”目标的进程。许多最不发达国家物质条件匮乏、制度建设落后，不具备独立应对流行病的能力，因此外部卫生援助往往是它们的救命稻草，世界卫生组织或卫生援助组织的预算调整会对它们产生难以估量的影响。美国是提供全球卫生援助最多的国家，因此，美国的全球卫生援助资金的削减势必会对全球领域的卫生状况及疾病风险抵御能力产生不小的负面影响。

(二)全球卫生治理是构建人类命运共同体的一项伟大实践

人类命运共同体理论是中国推动全球治理改革的理论创新。[注]参见门洪华：《应对全球治理危机与变革的中国方略》，载《中国社会科学》2017年第10期。2017年，中共十九大将“推动构建人类命运共同体”写入《中国共产党章程》。2018年，第十三届全国人民代表大会第一次会议将“推动构建人类命运共同体”写入了《中华人民共和国宪法》。这一理论在西方世界和古代中国皆有历史渊源。在西方，斯多葛学派(Stocism)最早从世界角度关注个体和人类命运，亚里士多德将城邦视为人类生活的共同体，康德(Immanuel Kant)提出世界大同主义秩序新构想正是基于世界大同主义法律体系的世界和平状态，马克思致力于在自由人联合体中实现个体与共同体的和解，滕尼斯(Ferdinand Tonnies)区分了社会与共同体。而中国素有“协和万邦”的观念，从“天下大同”到坚持走和平与发展道路，共同体思想一脉不绝。人类命运共同体理念正是在对这些中西方传统观念的承继和发展的基础上，基于当前全球化最新趋势而提出的重要命题。它不只是中国的外交战略，更是中国对全人类前途命运的关心和关注。人类命运共同体理念也是中国向世界提供的一项制度性公共产品，指引着包括全球卫生治理在内的全球治理的改革方向。人类命运共同体理念是全球卫生治理的思想基础，全球卫生治理是构建人类命运共同体的具体实践。

人类命运共同体理念为全球卫生治理提供了理论基础和治理路径，是全球卫生治理的指导思想。构建人类命运共同体有两个关键要素：人和共同体。就全球公共卫生治理而言，首先，要保障最低限度的人权，各国需要以人权为中心，构建本国的人权保护体系。健康权作为人权的一个部分，是人生而为人所必须拥有的权利。其次，要强调共同体意识，对个体健康权的保障要融入到共同体的构建中，在尊重各国主权的基础上，实现整个人类命运共同体的价值。构建人类命运共同体思想是中国参与全球卫生治理的重要理论依据，而归根到底人类命运共同体的构建最终都应以国际法治的形式体现，[注]参见龚柏华：《三共原则是构建人类命运共同体的国际法基石》，载《东方法学》2018年第1期。运用国际法律解决全球公共卫生问题是全球卫生治理的必由之路。各国在参与全球卫生治理时应享有的权利、承担的义务以及资源的具体配置，都离不开国际法的规范。

全球卫生治理是人类命运共同体理念的具体实践。人类命运共同体理念为当下全球公共卫生困境和未来发展方向提供了方法论，是中国对改革全球卫生治理体系的建言献策、身体力行。公共卫生危机威胁到世界各国的经济和社会发展，对人类的安全也构成严重威胁，不时爆发的公共卫生危机犹如悬在人类头顶的达摩克利斯之剑，公共卫生问题已经变成国际社会的政治和安全问题。构建人类命运共同体要求各国在做好本国公共卫生工作的同时，也应就全球卫生公共产品的提供作出坚定承诺和切实行动。[注]参见谈谭、王蔚：《中国提供全球卫生公共产品的路径分析——以中国援助西非国家抗击埃博拉疫情为例》，载《国际观察》2017年第5期。人类命运共同体的核心是建设持久和平、普遍安全、共同繁荣、开放包容、清洁美丽的世界，而全球卫生治理的目的正是实现全球人口的健康安全，是保护人权的全球机制。

(三)全球卫生治理实现人权

人权和公共卫生治理本属不同领域，但随着公共卫生决定因素的扩大化，公共卫生与人权的联系越来越紧密。[注]参见晋继勇：《全球公共卫生治理中的国际人权机制分析——以〈经济、社会和文化权利国际公约〉为例》，载《浙江大学学报(人文社会科学版)》2010年第4期。《世界卫生组织宪章》对二者的关联给予了最好的诠释：“享有最高而能获致之健康标准，是人人基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会状况各异而分轩轾。”说明健康权是人权的重要组成部分。《经济、社会和文化权利公约》明确将健康权规定为公民应当享有的权利，健康权也已被写入大多数成员国的宪法或法律之中。[注]我国宪法也明确保护健康权的实现。《中华人民共和国宪法》第21条规定：“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药，鼓励和支持农村集体经济组织、国家企业事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施，开展群众性的卫生活动，保护人民健康。”健康权是一项内容广泛的权利，不仅包括及时适当的医疗保健，还包括获得健康所需的基础条件，例如获得安全的饮用水和适当的卫生设施、安全充足的食物、营养、住房、健康的工作环境、与健康相关的教育和信息等。[注]参见联合国人权理事会网站http://www.ohchr.org/CH/Issues/ESCR/Pages/Health.aspx,最后访问时间2018年4月15日。健康权与公共卫生治理的内在联系，首先表现为目的与手段的关系，全球卫生治理的目标是使全世界人都能获得尽可能高水平的健康，同时，国民健康权的实现需要全球公共卫生治理。其次，二者具有内在的嵌合关系，健康权是公共卫生治理的价值基础。

卡雷尔·瓦萨克(Karel Vasak)将人权分为三代：第一代人权主要是指公民权利和政治权利，又称消极人权；第二代人权指经济、社会及文化权利，又称积极人权；第三代人权包括和平权、环境权和发展权，又称连带的权利。[注]参见Karel Vasak,“Human Rights: A Thirty-Year Struggle: the Sustained Efforts to give Force of law to the Universal Declaration of Human Rights”,UNESCO Courier 30:11, Paris: United Nations Educational,Scientific, and Cultural Organization, November 1977.虽说三代人权理论仅是对人权发展阶段的大致划分，三代人权并无优越次序之分，但实际上西方国家更重视公民和政治权利，而包括健康权在内的经济、社会和文化权利一直备受冷落，但经济、社会和文化权利又深刻地影响着发展中国家的人权保护。如若世界上仍有人饥肠辘辘、食不果腹，仍有人无法得到安全洁净的饮用水，仍有人在流行病爆发时得不到预防和救治途径，仍有人在感染艾滋病时无法获得必需药物，那么即使他们拥有了政治权利和人身自由，也无法继续生活，因此必须致力于经济、社会和文化权利的充分实现。公共卫生的有效治理是对公民积极权利的保护，也是对消极权利的促进，国际社会必须公平看待所有人权。

(四)全球卫生产品供给是世界共同责任

过去几十年来，经济全球化给人类和世界带来巨大好处，国家间的比较优势得以发挥。如今，摆在人类眼前的新任务则是改变全球化成果的分配方式，在全球范围内调整收入分配和财富分配方式，改善国与国之间的经济落差。2008年国际金融危机爆发后，西方国家出现了明显的逆全球化倾向，贸易保护主义不断升级，美国对中国发起贸易战、在美墨边境修建高墙阻挡墨西哥人、削减对全球卫生的投入等，美国一系列贸易、投资、移民、社会保障政策彰显了以美国为代表的发达国家的治理危机。美国将其自身问题归因于外部因素，在国际关系上急功近利，追求本国利益最大化，全球责任观念和人类命运意识淡薄，不愿继续提供全球公共产品。当美国逐渐减少全球卫生公共产品的供给时，全球卫生领域呼唤新的公共产品提供者和责任承担者。

随着中国崛起成为新的世界第二经济大国，中国和美国的战略竞争已经被摆上明面，很多方面都是纯竞争的零和博弈。[注]参见王江雨：《警惕世界走向失序》，载《联合早报》2016年7月11日。大国间的竞争加剧，会造成越来越多的全球治理真空地带。对于那些不断造成生灵涂炭的冲突区域，如果不是涉及到切身利益，美国越来越无暇顾及或不愿顾及，而中国如果奉行从前的自扫门前雪的外交政策，忽略大国对世界和平与安全应负的责任，将会导致世界上有些地方混乱失序，无人问津。发展中国家公共卫生治理局面的根本改善有赖于构建更加合理的国际政治经济秩序。以非洲为例，埃博拉病毒的肆虐在21世纪的非洲地区之所以造成如此大的危害，正是由于贫困、动乱、国内治理的失败和外部援助的缺席等一系列因素造成的。非洲是一块拥有无限机遇的土地，[注]参见Angus Deaton, The Great Escape: Health, Wealth, and the Origins of Inequality, Princeton University Press, 2013, pp. 15, 328.但非洲国家每况愈下的卫生条件和居民的健康状况会增加政治上不稳定的可能性，加剧社会和经济混乱对人的伤害。

全球公共卫生是一项公共产品。全球卫生治理的目的是持续和稳定地提供更多全球卫生公共产品。各国都是全球卫生安全的利益相关者，应当共同提供更多的全球卫生公共产品。很长一段时期，中国在国际上扮演“公共产品消费者”的角色，但随着中国实力的不断增长，中国开始从消费者的角色转为公共产品供应者。“一带一路”就是中国向世界提供公共产品的一次积极尝试。[注]参见田立加、高英彤：《“一带一路”建设中的公共产品供给研究》，载《晋阳学刊》2017年第4期。在当今全球卫生公共产品至关重要又严重匮乏的时代，中国应当看清自己在这个时代中的角色，在提供全球卫生公共产品方面更加主动，更有作为。世界政治经济的发展呈现明显的地缘特征，目前以发达国家为核心的公共卫生治理体系无法满足发展中国家的真正需求。区域卫生公共产品是全球卫生公共产品供给不足和效率低下现状下的一个可行的解决方案。“一带一路”作为中国向世界提供的公共产品，[注]参见王毅：《构建以合作共赢为核心的新型国际关系》，载《国际问题研究》2015年第3期。如若能以提供全球卫生公共产品的形式向国际社会释放更多的善意，则是向世界证明，崛起的中国是世界和平发展的促进者而非威胁者。

二、全球卫生治理对中国积极参与的期许

(一)中国国内卫生治理的成功经验

中国的人口规模占全世界的五分之一，因此解决好中国自身的医疗卫生问题，本身就是对全球卫生治理的巨大贡献。中国从1985年开始的医疗模式市场化改革赋予了医院更多的收费权利，但同时使“看病贵、看病难”成为尖锐的社会矛盾问题。[注]参见陈云良：《基本医疗服务法制化研究》，载《法律科学》2014年第2期。2009年国务院颁布《深化医药卫生体制改革的意见》，拉开了新医改的帷幕。2017年9月，国务院新闻办发布的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书全面介绍了中国健康事业发展的不凡实践与巨大成绩，系统阐述了中国促进和保护健康权的理念、模式和制度，展示了13亿多人口共享健康的中国经验智慧，彰显了中国保障健康权、推进人权事业发展的坚定决心。[注]参见人民日报评论员：《健康中国见证人权进步》，载《人民日报》2017年9月30日。白皮书指出，截至2016年底，全国基本医疗保险参保人数超过13亿人，参保覆盖率稳固在95%以上。城乡居民大病保障机制不断完善，农村贫困人口医疗保障水平逐步提高。[注]参见中国政府网：http://www.gov.cn/zhengce/2017-09/29/content_5228551.htm#1，最后访问时间2019年3月13日。新医改推行不足10年，我国基本医疗卫生服务体系建设已取得重大进展，基本建成了覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络，人才队伍建设加快推进，多元办医格局初步形成，医疗卫生应急救援能力走在国际前列。中国在医学科技和医药产业领域研发和生产能力的增强，可以为全球提供更多的公共产品及制度模式。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》于2018年10月22日第二次提请十三届全国人大常委会第六次会议审议。草案二审稿的第四条明确指出：“公民享有健康权。国家和社会尊重、保护公民的健康权。”[注]参见中国人大网：http://www.npc.gov.cn/npc/lfzt/rlyw/node_33534.htm，最后访问时间2019年3月19日。健康权入法是我国医疗卫生事业的巨大进步，草案明确国民健康权利和国家的实现义务，将医改中一些有效举措上升为法律规定，将是我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律。在处理好解决好本国自身医疗卫生问题的同时，中国有义务也有能力开始承担更多的国际责任，参与医疗卫生国际规则的建设，积极参与全球卫生治理和国际医疗援助。

新医改之前，中国一直面临公共卫生危机的挑战，面对有限的医疗资源和频发的公共卫生危机，中国必须更多关注国内的医疗需求，对全球卫生危机无暇顾及。但新医改实行以来，中国已经在实现全民健康的道路上大步前行，因此有能力也有经验向其他发展中国家输出医改经验和医疗资源，从全球卫生治理的参与者变成引领者。中国对待全球卫生治理的态度和政策，一定会对全球卫生的未来走向造成深远影响甚至起到决定性作用。全球卫生治理如今面临的挑战也是中国在制定本国卫生法律和政策时高度重视的问题。

(二)中国参与国际卫生治理的实践

在履行全球卫生治理的国际义务上，我国作为世界卫生组织的创始国之一，签署和批准了《国际卫生条例》《烟草控制框架公约》。按照“条约必须履行”的原则，这两部国际法对我国均有法律约束力。关于这两部国际法在国内的适用问题，我国采取“直接适用”和“转化适用”相结合的模式，承认其在我国的法律效力，对某些条款直接适用，有些条款则通过国内立法重新制定相应的法律法规来进行转化适用。

在全球卫生治理体系中，国家的身份也会发生改变，一些新兴国家在经济上崛起，逐渐成为国际关系中的一股新生力量，在国际卫生援助中也由受援国向援助国的身份转变，成为国际卫生援助领域的新景象。中国曾经作为受援国，如今已跻身几个主要的援助国之一。中国在全球卫生治理中既是受援者，也是贡献者。2017年10月，美国威廉玛丽学院Aid Data项目发布报告，披露美国和中国的对外援助数据。报告指出，中国大量对外援助经费流向非洲国家，中国对外援助项目量最多的10个国家中，7个在非洲。[注]参见美国威廉玛丽学院AidData项目网站，http://aiddata.org/china，最后访问时间2017年12月10日。2000年至2014年间，中国向140个国家的逾4300个项目提供资金援助，总额达到3540亿美元。同一时期美国的对外援助总额略高于中国，为3940亿美元。自1963年以来，中国先后向69个发展中国家派遣了援外医疗队。截至2017年6月，中国共有1300多名医疗队员和公共卫生专家在全球51个国家工作，并帮助建设综合医院、药品仓库等基础设施，提供诊疗设备、疫苗等医用物资，对当地卫生人员进行培训，挽救了无数人生命的同时，也帮助提高当地的应急救援能力。[注]参见中国政府网：http://www.gov.cn/zhengce/2017-09/29/content_5228551.htm#1，最后访问时间2019年3月13日。因此，中国已有卫生发展援助的经验和基础。

在援助方式上，美国在世界银行、世界卫生组织、全球基金等国际组织中针对全球公共卫生的投资远远超过中国。中国的对外援助更多用于官方开发援助，以针对具体国家和政府的双边援助为主，与国际组织和全球公私伙伴关系的合作有限，但中国也已经开始参与到现有的国际援助体系中。在与世界卫生组织的合作方面，2016年，中国与世界卫生组织签署发布《中国-世界卫生组织国家合作战略(2016-2020)》，确定了在卫生政策、规划、技术、人力资源等领域的合作。2017年，中国与世界卫生组织签署《关于“一带一路”卫生领域合作的谅解备忘录》《关于“一带一路”卫生领域合作的执行计划》，共同致力于与“一带一路”沿线国家在卫生应急、传染病防治、传统医学等领域的合作。

中国与全球卫生公私伙伴关系的合作也充分说明中国在全球卫生治理体制中角色的转变。2014年之前，中国从未向全球疫苗和防疫联盟(Gavi)捐过款，但接受过Gavi乙肝疫苗接种援助。2015年，中国在Gavi的国际认捐会议上，捐款500万美元，在22个主要捐助国家中排倒数第四位。[注]参见全球疫苗免疫联盟网站，http://www.gavi.org/funding/how-gavi-is-funded/resource-mobilisation-process/gavi-pledging-conference-january-2015/,最后访问时间2017年12月3日。中国曾经是全球基金的最大资金接受方之一，全球基金从2003-2012年间共拨付了8.05亿美金用于支持中国抗击三大疾病，[注]参见全球基金网站，https://www.theglobalfund.org/en/portfolio/，最后访问时间2018年6月12日。2013年全球基金正式关闭了所有对中国的援助项目，原因是筹资困难以及要求新兴经济体承担更多国际责任的压力。在全球基金2017-2022年战略中，中国作为援助国，在2017-2019年间资助周期中承诺捐款1800万美元，支持全球基金在全球公共卫生领域开展工作。尽管中国对全球公共卫生的贡献相对于其新兴经济大国的身份还远远不足，但中国正在采取更加积极进取的卫生外交政策，试图对全球公共卫生治理作出更多贡献。

(三)“一带一路”与全球卫生治理之连结

“一带一路”是迄今最受欢迎的国际公共产品，也是目前前景最好的国际合作平台。 “一带一路”提供了一个包容性巨大的合作发展平台，把中国同世界各国的利益结合起来，形成了利益共同体、责任共同体、命运共同体。[注]参见范祚军、万少文：《推进一带一路建设 构建人类命运共同体》，载《人民日报》2018年1月29日。从“一带一路”倡议自2013年正式被提出，国内外的研究和回应大有铺天盖地之势。许多西方媒体和学者将“一带一路”视为中国借此与美国抗衡的地缘战略，认为中国想借此扩大政治影响力和军事存在。[注]参见Flynn Murphy, “Rise of a new superpower: health and China’s global trade ambitions”, the British Medical Journal, k595 (Feb., 2018).由于全球公共卫生的合作政治敏感度低、社会认同度较高，“一带一路”可以利用卫生外交在全球政治外交关系关键点的破冰作用。美国前参议员William H. Frist曾形象地将卫生外交作用表述为“你不会将枪口对准曾拯救过你生命的人”。[注]参见W H Frist, “Medicine as a Currency for Peace through Global Health Diplomacy”, Yale Law and Policy Review, Vol. 26, 2007.通过打造卫生领域的“一带一路”，改善数以万计的人的生活的同时，也可与沿线国家建立长久有效的伙伴关系。从公共产品提供的角度来看，“一带一路”沿线地区很可能会形成新的区域性公共产品供应格局，中国在包括全球卫生在内的公共产品供应上所处的优势日益明显，并且可以弥补美国削减全球公共卫生援助预算而导致的全球卫生公共产品供应不足。

“一带一路”本身有利于全球卫生安全。“一带一路”重点在于基础设施建设，例如铁路、港口的修建，然而基础设施建设对公共卫生的有利影响极易被忽略。便利的交通使病人得到及时救治、疫苗药物得以快捷运输，电力设备的发展使手术能够开展、特殊药品得以冷藏，水利工程使得清洁饮用水得以普及，医院的修建更毋庸置疑可以收治更多病患、促进健康实现。因此，“一带一路”本身就有利于全球公共卫生的有效治理。中国借“一带一路”主导全球公共卫生治理，体现了对人权的尊重和保护，保护公共健康本身就是保护人权。“一带一路”沿线许多国家物质贫乏、制度建设落后，自身缺乏有效应对流行病的能力，因此中国如能带去医疗卫生资源，缩小各国公共卫生能力差距，也是对国际公平正义诉求的实现。

“一带一路”可以丰富全球卫生法渊源。国际法的渊源包括条约、国际习惯法、一般法律原则、司法判例及学说等。“一带一路”倡议的实现，必然会与沿线国家共同制定一系列双边或多边条约，这些双边或区域性条约一经生效，即成为国际法的一部分。这些条约推动着国际立法的发展，不仅在国际贸易、金融领域，也在卫生治理领域推动着全球卫生法的发展。通过“一带一路”公共卫生合作条约、实践等来确立权利义务、解决争端，可以扩展全球卫生法的范围、创制发展全球卫生治理的规范。这些条约和实践虽然不具有全球范围内的约束力，不会构成对所有公共卫生治理行为体的硬性控制，但其内在理性符合保护国际范围内人权健康权、维护全球公共卫生安全的需求，是全球公共卫生治理的良好实践范式，因此，沿线国家、国际组织、全球卫生公私伙伴关系、非政府组织等全球公共卫生治理行为体都可能愿意遵守这些规则。这些规则反过来可以辅助世界卫生组织等国际决策者确立全球卫生法的实质规范，成为统一且具有约束力的全球卫生法的基础。中国也可充分表达自己的立场，在实践中积极参与和引领全球公共卫生治理规范的建立和完善，真正参与和引领全球公共卫生发展战略的规则制定，提升法治中国的国际形象和话语权。

三、中国积极参与全球卫生治理的路径

(一)完善对外卫生援助制度

对外卫生援助制度是一国参与全球卫生治理的重要实践。中国对外卫生援助长期基于双边模式，缺乏与世界卫生组织等拥有丰富卫生治理经验的国际组织合作。对外卫生援助是中国外交政策的一部分，服务于中国的总体外交策略。因此，应当对哪些国家进行援助、援助力度多大、周期多长等具体的全球卫生政策，都应服务于当前国家外交政策和国际战略的大布局。在过去的几十年间，中国政府通过与国际组织、其他国家合作，以及向其他发展中国家提供卫生援助等形式积极参与全球卫生行动。然而这些行动大多零散而不成体系，效果也欠佳，反映出我国全球卫生治理能力的不足和国家卫生战略的欠缺。中国对外卫生援助方式与传统援助国存在诸多不同之处，历史上的中国并没有在全球卫生治理方面建立任何规范，缺乏制度规范基础和经验。因此，我国对全球卫生治理作出贡献的内生动力不足，外部信任也有限。

在全球卫生治理领域，各国所秉持的卫生援助理念差距甚大。西方国家较为注重政府管理和能力建设等“软投资”，中国则更关注基础设施建设等“硬投资”，弥补西方国家援助留下的空白。西方国家的援助体系已然十分成熟，对援助的界定和分类业已十分清晰，但中国的对外援助体系尚不成熟，没有独立从事对外援助工作的机构，且援助行为常常伴随着贸易和投资一起，因此很难清晰划定出援助和商业行为之间的界限，因此“一带一路”倡议也被西方国家所诟病，被看作中国的对外投资，而不是官方发展援助。中国是对非洲的基础设施最大援助国，但美国对非洲等国医疗卫生援助的比例则大大超过中国。中国的对外卫生援助也存在一些效果不佳的状况，例如一些中国援建的医院、卫生中心会因选址不当或设计不良而无法正常运转。

中国的对外卫生援助在统一的决策和管理机制方面有待完善，例如，援外医疗队的派遣由国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)管理，物资援助、医院援建、人员培训等其他项目均由商务部管理。[注]参见刘培龙：《中国对外卫生援助决策和管理机制的演变》，载《国际政治研究》2015年第2期。但在实际操作中，两个管理体系各自为政，独立运行，缺少协调。卫生对外援助具有一定的医疗卫生专业性，因此商务部作为制定国内外贸易和国际经济合作发展战略的政府职能部门，并不适合作为对外援助的主管部门。要形成统一高效的中国对外卫生援助体系，必须从整体上改变现行的较为分散的决策管理机制，由统一的政府部门(国家卫生健康委员会或另设新部门)进行决策管理，形成具有前瞻性、可持续性和战略性的卫生对外援助制度。

中国可通过“一带一路”展开形式多样化的对外卫生援助，包括项目援助和物资援助。项目援助是指通过无偿援助或无息贷款等援助资金帮助受援国建设医院、医疗机构、卫生中心等工程项目。物资援助指中国向受援国提供生产生活所需物资、技术性产品、设备以及配套技术服务等物资。[注]参见王云屏等：《中国对外援助医疗卫生机构的历史、现状与发展趋势》，载《中国卫生政策研究》2017年第8期。中国可以将卫生援助作为全球公共卫生治理的主要形式，以提升中国的国际影响力。卫生援助的目的应当是致力于帮助有需要的国家提升其卫生体系的自主发展能力。受援国的医疗卫生机构常常不健全，医学教育和卫生人力不足，医疗设备和药品等物资匮乏，因此医疗卫生体系难以正常运转。医院和卫生机构是提供服务的场所，因此要维持医院和卫生机构的有效运转，需要资金、人力、技术、药品等其他多项要素的投入，共同发挥作用。

(二)治理主体规范合作

全球公共卫生安全是所有国家共同面对的问题，一个国家的作用是有限的，需要全球多国政府和组织运用外交手段谈判协商，制定法律，共同解决波及自身或潜在波及自身的全球卫生问题。“一带一路”公共卫生合作是一项系统工程，应当坚持共商、共建、共享的原则，参与全球卫生治理的主体应当互相尊重，倡导治理过程的民主。

坚决维护以联合国和世界卫生组织为核心的治理体系。中国应全力支持和参与以联合国和世界卫生组织为核心的国际公共卫生多边治理体系，[注]参见谈谭、王蔚：《中国提供全球卫生公共产品的路径分析——以中国援助西非国家抗击埃博拉疫情为例》，载《国际观察》2017年第5期。加强与世界卫生组织的合作，模范遵守《国际卫生条例(2005)》《烟草控制框架公约》等有关全球公共卫生的国际法律文件，积极倚重世界卫生组织这一居于领导地位的全球卫生治理机构，构建公共卫生治理统一战线。强调世界卫生组织在全球卫生治理中的领导和中心地位对提升中国在全球卫生治理的话语权十分必要。虽然世界卫生组织在埃博拉疫情中反应迟钝，但作为唯一一个全球卫生领域的国际平台，世界卫生组织的领导地位仍被各国承认和支持。加之“一带一路”带来的可预见的可观的全球公共卫生资源，世界卫生组织也对“一带一路”倡议持欢迎态度。中国可以以世界卫生组织的改革为契机，将中国的治理理念贯彻到世界卫生组织的决策议程中。对联合国、世界卫生组织等既有全球卫生治理体制给予充分尊重，以联合国、世界卫生组织为平台处理国际卫生问题，还可以有效规避针对中国“单边主义”、“另起炉灶”的指责，提升中国引领全球公共卫生治理的合法性和接受度。“一带一路”沿线国家的卫生状况纷繁复杂，一套统一通行的卫生合作方案也许并不可行，中国可与不同国家开展不同的合作方式。各种双边多边协议将层出不穷，需要一个权威的国际组织作为协调方，统一各方行为标准，避免法律冲突。世界卫生组织因其在卫生治理领域所享有的专业性和话语权，无疑是最佳选择。在出现争端时，也可适用世界卫生组织现有的争端化解机制进行解决。在帮助沿线国家构建和完善公共卫生体系时，与联合国和世界卫生组织在疾病防控、人员培训、药品开发等领域开展务实合作，调动全球资源，支持联合国在全球卫生安全的领导和协调作用，支持世界卫生组织的医疗卫生专业性作用，同时发挥中国的物力人力，共同构建多边全球卫生治理体系。

全球公共卫生治理的另一个重要行为主体是国家。“一带一路”沿线国家众多且发展水平不一，在形成区域卫生法规则的过程中，各国应当互相尊重主权，以谈判协商的方式进行，倡导全球卫生治理过程中的民主化。应当综合考量沿线国家的公共卫生需求、已有公共卫生体制特点及彼此的比较优势，对不同区域、不同发展水平、不同合作需求、不同合作基础的沿线国家进行分类，统筹协调国内外资源，与沿线国家共商共建医疗卫生领域的货物贸易、服务贸易的规则与监管体制，加强双方及多方的政策衔接，让更多的国家和地区参与“一带一路”公共卫生合作，促进公共卫生合作的法治化和规范化。

全球卫生公私伙伴关系、慈善基金会等全球公共卫生治理行为主体通常会根据各国经济能力、疾病负担和不同背景，确定受援助的国家和资金的分配比例等。由于这些组织对于全球公共卫生水平更为熟悉，有更加统一和全面的认识，因此由它们来进行资源分配和项目设计会更加精准和专业。以往中国在参与全球公共卫生治理时，多采取双边的合作内容和方式，与国际社会普遍做法尚有不同或差距。例如，在对抗三大流行病之一的疟疾时，全球基金统一采购世界卫生组织推荐的药品。而中国在对抗疟疾的援助中，提供的是未经世界卫生组织认可的中国制造的药品，[注]参见夏志贵等：《加强中国与全球基金的多边抗疟合作分析》，载《中国寄生虫学与寄生虫病杂志》2017年第6期。倘若遇到抗药性、不良反应等风险，中国将会面临世界的指责。因此中国需要与全球基金等其他治理行为主体进行协调对接，以确保全球公共卫生的有效治理。

(三)完善全球卫生法律制度

美国著名的国际法学者路易斯·亨金(Louis Henkin)有句名言，“在各国关系中，文明的进展可以被认为是从武力到外交，从外交到法律的运动。”治理的手段有多种，法律作为其中一种，往往是最为行之有效的。全球公共卫生的有效治理反对间歇性、碎片化的治理模式，要求科学化、常态化和可持续的治理。法律的有效性、稳定性和强制力满足了全球卫生治理的初衷，使其成为全球卫生的有效治理手段。中国也应当运用法治话语权，将中国对国际公共卫生的关切明确表达出来，促进全球卫生法律制度的完善。

积极倡导全球卫生立法。中国有必要利用国际法律体制，将“一带一路”的思想、合作原则和治理模式法治化，制定公共卫生合作的国家战略和法律框架。通过积极参与或主导国际立法，把我国的立场和价值观注入国际法律体系之中，推进全球卫生治理的良法善治。[注]参见张文显：《推进全球治理变革，构建世界新秩序——习近平治国理政的全球思维》，载《环球法律评论》2017年第4期。在制定全球公共卫生治理的规则时，应当坚持规范价值与实践价值的统一。规范价值强调应然性，从规范和伦理的角度出发，引导人们追求世界范围内的全民健康。实践价值坚持实然性，强调立足现实的公共卫生境况与问题的客观分析，提出可操作性的对策，作出理性和合理的制度性安排。在全球公共卫生治理中，如何处理国际组织与国家的关系，如何协调公平与效率的关系，如何解决当地的真实诉求，如何界定各国的权限，如何破除现有全球卫生治理体系中的不公正、不合理，建立更多渠道让低收入国家获取医疗设备和公共卫生资源，都需要制定法律规则来及时回应与妥善解决。我国医疗卫生领域的立法多散见于一些法律法规，唯一一部基础性法律《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》已提请全国人大常委会审议，其出炉也指日可待。但该法是否会对跨国卫生援助行为加以规制则不得而知。因此现阶段，可以尝试探索区域卫生合作的新模式和新制度，与“一带一路”沿线国家共同签订公共卫生治理方面的区域性多边条约，一方面督促各国积极提升其公共卫生能力，加强公共卫生建设，另一方面可以通过文字规范承诺提供国际公共卫生支持和援助，彰显我国的国际情怀。

积极参与全球卫生执法。法律的生命在于实施。国际法能否被有效施行，主要取决于各国是否依法行使权利和履行义务。一国政府既要有政治意愿去实施条约，也要拥有充分实施的能力。许多国际卫生规则要求国家发展其公共卫生服务履行能力，同时也鼓励国际社会提供技术和资金援助。《国际卫生条例(2005)》就明确要求缔约国在规定年限内加强和完成突发公共卫生事件准备和应对的核心能力建设。公共卫生合作的具体执行过程与法律有着密切的关联，例如规范中国与当地国的权利义务分配的合同、中国派出人员的自身利益、公共卫生机构设立和监督的管辖权法院及适用法律等诸如此类的问题都离不开法律的规范和调节。我国一方面应当积极遵守已有全球卫生法律制度，加强《国际卫生条例(2005)》下的公共卫生核心能力建设，建立公共卫生紧急事件预警制度，积极履行《烟草控制框架公约》下的义务；另一方面对于将要创设的区域性公共卫生合作条约或法律文件，也应当积极行使权利和履行义务，做国际秩序的维护者。

(四)合理分配区域公共卫生资源

“一带一路”倡议贯穿亚欧非大陆，包含中蒙俄经济带、新亚欧陆桥经济带、中国-南亚-西亚经济带、海上战略堡垒等四条主要路线。从沿线各国各地区的公共卫生状况来看，可以将沿线国家划为几个区域：一头是发达的欧洲经济圈，人口健康水平较高，医疗卫生技术先进，要发挥欧洲国家的影响和示范作用；一头是活跃的东亚经济圈，人口密度大，一旦爆发传染性疾病，容易诱发公共卫生危机；中间是经济发展稍落后但潜力巨大的腹地，涉及众多西亚北非国家，医疗卫生水平较低，人口健康状况脆弱，因此要重点加大对这些国家的卫生援助。在制定“一带一路”卫生合作政策时，要把握好三个区域的卫生状况和卫生体系特点，因地制宜，实现国家权力、利益和责任的合理再分配。

资金投入的合理化。全球卫生资金的分配倾向于特定传染性疾病的治疗，而大众健康所必需的清洁用水和公共卫生设备的投资往往被忽略。中国在与“一带一路”沿线国家共同治理公共卫生时，可以致力于公共卫生设备、供水系统等基础领域的投资，支持需求国可持续性医疗卫生系统的构建。欧盟的成功经验表明国家间可以通过区域及区域间合作的途径，共同生产、提供和维护本区域和区域间和平与繁荣所需的各种公共产品。[注]参见黄河：《公共产品视角下的“一带一路”》，载《世界经济与政治》2015年第6期。除了艾滋病、结核和疟疾等常规的流行病外，中国可以加大对一些发病率高、死亡率高但国际投入相对不够的疾病的投资，保证公共卫生资源得到公正合理的分配。

保障治理的可持续性。“一带一路”沿线国家贫富差距较大，卫生资源分布不均匀，对公共卫生能力建设的需求也存在较大差异，因此中国在进行对哪些国家和地区提供卫生援助、如何进行援助等决策时，应当把减少当地医疗卫生资源分布的不平等、保证全民健康作为首要目标。在为沿线国家提供卫生援助的同时，中国也应当尊重沿线国家卫生事业发展的自主性，并帮助其提升卫生事业发展能力，从而提高卫生援助的有效性和可持续性。“授人以鱼不如授人以渔。”中国应注重公共卫生基础设施建设(硬投入)和公共卫生人才培养(软投入)二者的统筹，[注]参见谈谭、王蔚：《中国提供全球卫生公共产品的路径分析——以中国援助西非国家抗击埃博拉疫情为例》，载《国际观察》2017年第5期。保证沿线各国在将来有独立面对公共卫生危机的能力，为沿线国家留下一支带不走的卫生防疫队伍。[注]参见国家卫生计生委应急办公室：《防控为主 科学应对 统筹做好埃博拉出血热疫情国内防范和援非抗疫工作》，载《中国应急管理》2015年第11期。注重各国公共卫生体系的自主发展以及公共卫生服务能力的提高，在援建成套项目和设备物资的同时，也要致力于培养当地的医疗卫生人力，以实现受援国公共卫生体系的后续发展。如若能支持当地的医学教育，援助医学院，提供对医生、护士等工作人员的培训，也不失为支持受援国医疗卫生体系可持续发展的好方式。

输出中医药资源，维护国家利益。传统中医药作为我国独特的卫生资源，是古丝绸之路商贸往来的重要组成部分，具有一定的群众基础。因此，在“一带一路”沿线推广中医药文化，开展中医药医疗、教育、科研及产业等领域合作，一方面可以积极扶植和鼓励中医药产业走出去，拓展海外市场，另一方面也可以提升中国在区域和全球卫生治理领域的软实力。

解决问题的前瞻性。“一带一路”横跨亚欧非大陆，沿线地区生态环境复杂多样，水资源危机、沙漠化、自然灾害等可持续发展问题不容忽视。“一带一路”的国外重点项目包括在越南、印度的燃煤电站项目、在巴基斯坦的水泥厂余热发电项目、在印尼的垃圾焚烧发电项目等，存在明显的环境污染问题，可能加剧生态环境恶化、水资源污染等问题，危及沿线区域的公共卫生环境以及人类的健康。这也是国外学者诟病“一带一路”的一个关键点。[注]参见Lawrence O Gostin, “China’s ‘new’ silk road, promise or peril for health, development, and human rights?”, the British Medical Journal(Feb., 2018).因此，必须以保护生态空间为基本前提发展“一带一路”经济带，重点支持绿色能源、环境治理、生态修复等领域的新技术开发，减少人类活动对生态环境的影响，也是对全球公共卫生的有效治理。

结语

全球公共卫生安全既是一种集体的愿望，也是各国共同的责任。全球卫生治理以人类命运共同体理论为价值导向，是国际公共卫生资源的再分配机制，目标是减少各国在公共卫生能力上的不平等，确保发展中国家具备必要的公共卫生能力。当前全球公共卫生治理机制很大程度上是发达国家安排的产物，并未反映出发展中国家在公共卫生安全领域的利益诉求。全球经济发展的不平衡使发达国家占有越来越多的公共卫生资源，而低收入国家承受更多的公共卫生危机。中国如能通过“一带一路”倡议与各国开展深入长期的公共卫生合作，不但会在全球公共卫生领域创设新的统一规则和制度安排，惠及全球近70个参与国，也有利于早日实现世界范围内的全民健康。