农村贫困老年人精准脱贫的现状、问题与对策——以安徽省六安市为例

许正松，江 浩，刘 峥

（亳州学院 经济与管理系， 安徽 亳州236800）

一、农村贫困老年人脱贫是六安市脱贫攻坚的关键

（一）农村贫困老年人是六安市贫困人口的主体

截至2018年6月底，安徽省六安市贫困人口为35.8万人，其中60岁及以上的老年人占据了37.45%的相对多数［1］（见图1）。贫困老年人主要居住和生活在偏僻农村或偏远山区，因此，农村贫困老年人是六安市贫困人口的构成主体。随着人口老龄化程度的日益加重，农村贫困老年人在贫困人口中的比重有进一步加大的趋势，这种不利于社会发展和脱贫事业的倾向应该引起政府和社会的更多关注。

图1 截至2018年6月底六安市贫困人口按年龄分组饼状图

（二）农村贫困老年人脱贫难度大，易返贫

根据六安市扶贫办对贫困户致贫原因的统计，截至2018年6月底，全市159 590户贫困户中，因病致贫的比例为49.21%，因残致贫的占比为20.87%，因缺劳动力致贫的占比为15.66%，因病、因残、因劳动力缺乏导致贫困的比例之和高达85%（见图2）。相对于中青年贫困人群，生病、残疾和劳动力缺乏是导致老年人贫困的主要原因，毕竟高龄本身就伴随着劳动能力的丧失，且人一生中的绝大多数医药费用支出发生在老年时期。因病、因残、因劳动力缺乏导致的贫困相对于因缺乏生产技术等导致的贫困则更难以脱贫，且脱贫后也更易返贫。随着年龄的增加，老年人的病情会加重，自身发展能力将更进一步丧失。如果按照普遍认同的多维贫困观念，将老年人能力、养老服务、精神、知识及权利等方面的贫困也考虑在内，老年贫困规模就更大、程度更深，脱贫难度也更大，可谓是扶贫开发的难中之难［2］。作为贫困人群主体的农村贫困老年人如果不能快速、有效脱贫，则很难说我们的扶贫措施是有效的、精准的。因此，针对农村贫困老年人的精准扶贫和深度扶贫就变得异常重要，农村贫困老年人的快速和真实脱贫对于按期打赢脱贫攻坚战意义重大。

二、针对农村贫困老年人的主要扶贫措施及成效

六安市各级政府和扶贫机构高度重视扶贫工作，实施了一系列脱贫攻坚措施。其中，与农村贫困老年人密切相关的主要扶贫措施如下。

（一）实施健康扶贫工程

因病致贫是六安市老年人致贫的主因。自2016年起，六安市将农村贫困老年人全部纳入医疗救助范围，扩大医疗报销范围，降低医保补偿门槛，提高医保补偿比例。全市执行健康兜底“351”保障政策，贫困老年人在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元。贫困人口中的慢性病患者可享受自2017年7月1日起执行的“180”补充医保政策，即在“三保障一兜底”综合医保补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%。同时，畅通“一站式”结算通道，实现贫困人口就医即时结算。截至2018年6月底，全市累计支付“351”保障5 939人次643.26万元，支付“180”补充医保17 522人次201.87万元。六安市金安区在全省创新实施“158”工程（一个目标、五个一活动、八项计划），采取1+1+1模式（1名村医+1名乡镇医生+1名区级医生），实现贫困人口家庭医生签约履约服务全覆盖。六安市金寨县全面开展贫困人口免费签约服务，推行全民免费健康体检。截至2018年6月底，六安市贫困人口家庭医生累计签约42.88万人［3］。通过建立和完善针对贫困人口的医疗保险和救助制度，有效防止了因病致贫和因病返贫现象的发生。

图2 截至2018年6月底六安市贫困户致贫原因条形图

（二）实施社保兜底扶贫工程

无劳动能力和无后续发展能力是贫困老年人与中青年贫困人群的主要区别之一。这一区别也凸显了社保兜底政策对农村贫困老年人提高生活质量的重大意义［4］。为有效实施和快速推进社保兜底扶贫工程，六安市于2016年先后下发了《六安市农村居民最低生活保障实施办法》（民社救字 〔2016〕2号）、《六安市人民政府办公室关于社保兜底脱贫工程的实施意见》（六政办〔2016〕29号）和《六安市临时救助实施办法》（六政办〔2016〕40号）等一系列社会救助制度性文件，将通过产业扶持和就业帮助无法实现脱贫的家庭全部纳入农村低保范围，并从2016年起，逐年提高五保户、低保户的保障和补助标准。农村低保标准从2016年之前的1 944元/人·年，提高到2016年的3 000元/人·年，2017年这一标准进一步提高到3 800元/人·年，并计划在2018年底实现农村低保线和扶贫标准线“两线合一”。除此之外，六安市还将低收入家庭的老年人纳入医疗救助对象范围；同时，完善临时性救助政策措施，防止因突发性困难致贫返贫。社保兜底扶贫工程取得了良好效果，2017年，六安市霍邱县通过实施脱贫攻坚兜底行动，成功实现了4.7万人脱贫。

（三）实施易地扶贫搬迁和贫困户危房改造工程

农村贫困老年人多分散于偏远山区或交通不便利的偏僻农村，所居住的房屋通常年久失修，不少至今依然是土坯茅房结构，糟糕的居住环境严重降低了老年人的生活质量。这些地方通常生态环境脆弱、自然灾害频发、基础设施与公共服务设施薄弱且配套难度大，但由于缺乏劳动力和资金支持，老年人很难对房屋进行重建、修缮或主动搬迁到适宜生活的其他地区［5］。课题组通过广泛调研发现，绝大多数农村贫困老年人都希望房屋得到重建、修缮或搬迁到其他地方生活。2016年，《六安市人民政府办公室关于印发六安市加快贫困户农村危房改造进程实施方案的通知》（六政办〔2016〕28号）和《六安市人民政府办公室关于印发六安市易地扶贫搬迁工程实施方案的通知》（六政办〔2016〕43号）相继下发，规定农村危房改造重点向居住在危房中的农村分散供养的五保户、低保户、贫困残疾人家庭等贫困户倾斜，重建房屋户均最高给予2万元补助，修缮加固户均最高给予0.6万元补助，在自愿基础上对居住在“一方水土养不起一方人”的地方的贫困人口实施易地搬迁。2017年，六安市超额完成农村危房改造任务，建成易地扶贫搬迁住房1 086套，对于五保户采取集中供养和建设公共周转房的方式，保障其住房安全（数据来源：六安市扶贫办）。

（四）探索试点“家风+扶贫”工作

有一部分农村贫困老年人有儿女但已经与子女分户，虽子女有着不错的收入和经济实力，但子女认为应由政府兜底负责供养。我国法律规定子女有赡养老人的义务，这种情况则不能按一般贫困户那样对待，有必要解决“儿女住楼房，老人蜗居危房”的尴尬局面［6］。目前，六安市部分乡镇已经在探索试点“家风+扶贫”工作，通过家风教育和司法介入，让当事人认识到有能力但不赡养父母则是违法行为，倡导贫困家庭子女履行赡养义务。以六安市金安区孙岗镇为例，截至2018年5月底，该镇261户贫困“老人户”中已有216户与其子女在镇司法工作人员的见证下签订了《赡养协议书》，子女负担父母每人每月至少300元赡养费，并不定期开展评比“好儿女”活动以扩大影响，发挥了赡养在扶贫中的作用（数据来源：六安市扶贫办）。

三、农村贫困老年人扶贫工作存在的主要问题和不足

六安市扶贫开发及社会救助等反贫困政策已经取得了一定效果。全市农村贫困老年人基本上都解决了温饱问题，基本医疗和住房安全有保障，贫困村道路、水利、饮水、电力、教育、卫生、科技、文化、通信等基本公共服务也基本完善，主要领域指标接近或达到全省平均水平，但与扶贫目标和经济发达地区相比，还存在很多问题和不足。

（一）贫困情况严重，脱贫任务艰巨

六安市是安徽省贫困人口最多、贫困人口分布面积最大、扶贫任务最重的地区之一，也历来是国家扶贫开发重点区域。其中，金寨县、霍邱县被列入大别山集中连片特困地区，同时也是国家级贫困县。目前这两个县的贫困人口数占到了全市贫困人口总数的46%。截至2017年底，全市共有建档立卡贫困村417个，贫困人口36.12万人，占全省贫困人口总数的1/7，贫困发生率6.91%。按照全省统一部署，六安市脱贫攻坚总体安排是：2017年12.755万人脱贫，228个贫困村出列；2018年12.9万人脱贫，189个贫困村出列，舒城县、金安区、裕安区、叶集区四个县（区）摘帽；2019年7万人脱贫，金寨县、霍邱县两个县摘帽；2020年剩余的3.5万人全部脱贫，基本解决区域性整体贫困问题。近年来，无论是人均国民收入、人均财政收入，还是经济增速等方面，六安市在全省16个地市中的排名均靠后，财力紧张，财政兜底的压力较大。在此背景下按计划完成脱贫攻坚任务的难度很大。同时，2017年六安市计划出列的228个贫困村，多位于区位较差、交通不便、生态脆弱地区，不少贫困人口居住在深山区、库区和沿淮洼地，基础设施建设薄弱，防灾抗灾能力弱，脱贫任务十分艰巨（数据来源：六安市扶贫办）。

（二）精准扶贫理念和措施还有较大的提升空间

目前我们针对农村贫困老年人的帮助主要是提供基本生存保障，给予经济支持和疾病治疗服务［7］。但农村老人贫困具有综合性和多维性特点，既包括收入贫困、健康贫困，也包括能力贫困、知识贫困和权利贫困，且相互交织和影响。整体来看，目前的扶贫方式、主体性取向及政策设计与老年精准扶贫的特殊需求存在一定程度的脱节，至少还存在以下的不足。

一是很少注重贫困老年人自身能力的提高。长期以来，我们对贫困内涵的理解局限于收入方面而缺乏对其他维度贫困的认知，所以扶贫也主要集中于资金帮助上，扶贫政策上的体现则是以兜为主，较少注重老人自身的参与作用［8］。我们对贫困老年人的发展性资金投入十分有限，对有针对性的以激发老年人内在潜能和促进老年人发展的服务更是重视不足。这种输血式而非造血式的扶贫很难从根本上解决贫困难题。由于老年人自我发展能力的丧失，一旦出现天灾人祸或重大疾病等突发性事件，已经脱贫的老年人将会毫无疑问地再次陷入贫困。笔者在金寨县梅山镇南水村调研发现，自开展扶贫以来，该村已经累计获得扶贫款两千多万元，但贫困老年人的生活质量并没有得到实质性的提高和改善。

二是健康扶贫的对症下药和“靶向治疗”存在偏差。虽然执行健康兜底“351”保障政策和“180”补充医保政策对于贫困老年人就医和报销意义重大，但位于偏远农村的贫困老年人由于当地医疗资源匮乏，就医的便利性较差，不能充分享受利好政策。若到医疗条件相对好的城市就医，则来回的交通费、就医期间的护理费和饮食开支费等则无法报销，这些费用对于农村贫困老年人来说无疑是一笔巨大的开支。笔者在金寨县山区调研发现，老年人平时都在一两个村共有的唯一的村卫生室就医，由于医疗条件简陋，村卫生室只能做简单治疗和处理。近年来，由于待遇低，不少村医外出自谋职业，愿意从事村医工作的医学毕业生少之又少。多数贫困老年人除非到了难以忍受的程度，否则不会选择外出到县城或市区就医，而这个时候通常已经错过了最佳治疗时机，很多病情已经发展到了不能治愈或难以控制的地步。如何让健康扶贫政策实现对农村贫困老年人的精准扶贫，是摆在政策制定者面前一道亟待解决的难题。

三是扶贫措施注重物质帮助，忽视老年人心理健康问题。慢性疾病是老年人的主要病症，慢性疾病不仅包括糖尿病、高血压、恶性肿瘤、肺气肿等生理疾病，还包括心理疾病［9］。虽然老年人的心理和精神疾病如抑郁、恐惧、焦虑、自卑等也较为常见，但以健康兜底“351”保障政策和“180”补充医保政策为代表的健康扶贫政策并没有将贫困老年人的心理疾病考虑在内。六安市是劳务输出大市，越是贫困的村落，外出务工人员越多。随着越来越多的中青年人流向城市和东部沿海地区，相对应地就有越来越多的老人留在农村。缺少陪伴，信息闭塞，文化、教育和娱乐的缺乏不可避免地带来农村贫困老年人的精神孤独，进而导致心理和精神疾病。一项对农村老人心理状况的调查发现，抑郁人数达到了被调查人数的50.5%。有学者调查显示，中国老年人自杀比例远高于其他群体，其中尤以农村老年人为甚，而农村老人自杀率持续升高多是因为情感缺失而形成心理疾病［10］。扶贫并非只是给钱给物的经济帮助，心理贫困的扶贫通常需要依赖社会组织的有效参与，但这种参与从目前来看程度还十分有限。心理贫困作为健康贫困的重要内容被忽视，说明目前的精准扶贫还有很大的提升空间。

四、对策与建议

（一）增强健康扶贫“靶向治疗”的精准性

在农村贫困老年人的所有支出中，医疗费用支出一直以来都占据着绝对多数的份额［11］。因此，从增强对农村贫困老人扶贫精准性的角度出发，首当其冲的就是重新审视健康扶贫的效果，并给出改进的措施。从实地调研的情况看，农村贫困老年人对健康扶贫政策的可操作性略有微词。在扩大医疗报销范围的同时，有必要将健康兜底“351”保障政策和“180”补充医保政策中的报销范围和报销权利向村、镇一级医疗机构下沉，即增加农村贫困老年人在村一级和乡镇一级医疗机构治病支出的报销比例；同时，针对偏僻农村和偏远山区的贫困老年人外出治疗过程中所花费的交通费、护理费等给予一定比例的补助或补贴，增加健康扶贫的精准度。针对农村医疗资源贫乏和看病难的问题，在继续推行签约服务和巡诊的同时，不妨考虑将城区医务人员的职称晋升和职务提拔与在农村医疗机构的坐诊挂钩，规定不低于一定期限的服务期，通过制度化规范和常态化运作来解决城乡医疗资源配备和诊疗水平的失衡问题。

（二）加强对老年人的教育服务，注重贫困老年人的自身参与

能力贫困是老年人健康和收入贫困的直接原因，加强对农村贫困老年人能力扶贫与脱贫具有更加直接的意义。对贫困老年人精准扶贫的关键是最大限度地促进老年人的主体参与。而目前针对农村老年人贫困的应对措施主要是疾病治疗和经济帮助，较少注重贫困老年人的参与作用。因此，首先需要通过教育服务、老年人参与保障及老年人服务法制化，实现对老年人知识贫困及权利贫困的精准扶贫，以解决老年人贫困的深层次问题。其次，精细区分农村贫困老年人的不同情况，提供精准化教育服务，促进贫困老年人自身素质的提升。例如，对低龄健康老年人主要提供专门技能知识，提升其劳动就业参与能力；而对患有疾病、高龄老年人主要提供健康生活方式、身体恢复与自我健康管理、日常保健等知识，帮助贫困老年人养成良好的生活习惯和行为方式，以增强健康扶贫的有效性。

（三）通过有针对性的产业扶贫来化解农村贫困老年人的心理贫困

农村贫困老年人之所以发生心理贫困，主要原因之一是本地无足够的就业和致富机会，贫困老年人的子女被迫外出谋生，老年人长期孤独留守，导致各种心理疾病应运而生。目前实施的产业扶贫措施较少涉及农村贫困老年人较为集中的区域，如果能充分利用本地资源有针对性地发展一两项产业，同时，对外出务工的贫困老年人子女回乡工作给予一定支持，则有望吸引贫困老年人子女回乡。这样的产业扶贫措施不仅能发展当地经济，整体上解决物质层面的贫困，还因与子女团聚共同生活而解决老年人的心理贫困，一举多得。考虑到老年人的物质需求较弱而精神需求较强的特点，在继续推行“送戏下乡”和完善农村文化娱乐设施的同时，不妨出台鼓励中小学生定期走访、看望、陪伴农村贫困老年人的措施和规定。少年儿童的欢声笑语和绕膝而行不仅能给老年人带来精神愉悦，而且这种制度化、常态化的做法也有利于青少年的健康成长。

（四）推广和普及“家风+扶贫”

作为文明古国，我国一直以来都强调“百善孝为先”的观念，有着不同于西方国家的养老观念。如果有赡养能力的子女不能很好地履行赡养义务，父母的贫困问题全由政府兜底解决，则一定不利于形成尊老爱幼的社会风气。因此，有必要在前期部分村镇探索试点“家风+扶贫”工作的基础上，找出不足之处，总结成功经验，在全市范围内大力推广和普及“家风+扶贫”的脱贫模式。一是进行深度普法教育，通过各种途径和方式，宣传《老年人权益保障法》和《婚姻法》中关于赡养老人法律法规，要求每个有能力履行赡养义务的公民，要确保父母老有所养、病有所医和住有所安。二是加强农村“孝德”文化建设，大力开展弘扬孝亲敬老传统美德教育，营造尊老养老爱老社会风气，引导和约束公民履行赡养责任和义务，打造具有中国特色的温馨的养老体系。

（五）发展针对农村贫困老年人的电商扶贫项目

现在的电商扶贫措施基本上将贫困老年人排除在外，认为老年人缺乏劳动力和难以理解电商营销模式，而这种一刀切的观点和做法与精准扶贫的精神并不吻合。事实上，不同的贫困老年人在劳动参与能力和自我管理能力上存在较大差异。不仅健康低龄贫困老年人可从事特色种养业，而且部分贫困老年人掌握着绝大多数中青年人不会的传统手工艺品的制作技艺。这些手工艺制品在其他地区或国家很受欢迎，但由于信息不对称导致销售困难。这种情况下，非常有必要引进和扶持专门深耕农村市场的电商企业，开辟专门针对农村贫困老人的脱贫项目，精准识别，一户一品，一户一策，探索一对一的订单模式，利用电商渠道架起连接供需两方的桥梁，让贫困老年人足不出户就可完成生产与销售，通过提升贫困老年人的自身发展和致富能力实现居家脱贫。